咽旁間隙的解剖和腫瘤診斷

1、.專業(yè)整理 .、咽旁間隙正常解剖 咽旁間隙 （parapharyngeal space , PPS）是位于咽肌環(huán)與咀嚼肌群和腮腺之間由 深筋膜圍成的脂肪間隙，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈倒置的錐 形。嚴(yán)格而言， 咽旁間隙并非由深筋膜圍繞而成， 而是位于這些結(jié)構(gòu)之間的為脂 肪充填的一個間隙， 其構(gòu)成和周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 通過組織亦較繁雜， 以往文獻(xiàn)對此 的敘述很多，但常有所出入。咽旁間隙的側(cè)壁為頰咽筋膜，此筋膜上自顱底，包繞咽顱底筋膜和咽縮肌外側(cè)； 外側(cè)壁為翼外肌、 腮腺和二腹肌后腹的筋膜； 前界自上而下依次為蝶骨翼突側(cè)板 后緣及其頰咽筋膜、 翼肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜； 后壁為覆蓋頸錐和

2、錐前肌的錐 前筋膜；頂部為巖錐和蝶骨大翼部分； 底部為二腹肌后腹和舌骨大角連接處及頜 下腺的包膜。由此可見，咽旁間隙鄰鼻、口咽側(cè)壁，其側(cè)的主要結(jié)構(gòu)有咽肌環(huán)、 腭帆肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隱窩和扁桃體等；外鄰翼外肌、下頜骨、腮腺、 二腹肌后腹等；后鄰頸錐橫突、頭長肌和頭前直肌 （頭長肌位于頭前直肌之側(cè)） ； 前鄰翼肌和翼板；上起自顱底；下止于頜下腺和舌骨。由莖突及其附著肌肉（莖突舌骨肌、莖突咽肌和莖突舌肌）、韌帶（莖突舌骨和 莖突下頜韌帶）和莖突咽筋膜組成的隔膜將咽旁間隙分為莖突前、 后兩個間隙（或 稱莖突前、后區(qū)）。莖突前間隙主要為脂肪組織，外側(cè)有腮腺深葉伸入，側(cè)有腭 帆肌和腭帆提肌通過（腭帆

3、肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆肌后方，呈 橢圓形），間隙有許多神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)通過，包括下頜神經(jīng)（第顱神經(jīng)第三支 - 3神經(jīng)）及其分支舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、顳神經(jīng)，上頜動脈及其分支、咽升 動脈、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要通過頸動脈鞘（），其中包 括頸動靜脈、 - 顱神經(jīng)、頸交感干、球體組織和淋巴結(jié)等。有人認(rèn)為頸動脈 鞘并不屬于咽旁間隙， 它是由深筋膜包裹的一個獨(dú)立的間隙， 下達(dá)主動脈弓， 分 為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。 其貫穿全長的成份有頸靜脈、 迷走和交感神經(jīng)及頸深淋 巴鏈；舌骨上區(qū)還有第 - 對顱神經(jīng)和頸動脈，舌骨下區(qū)為頸總動脈。但因頸 動脈鞘為穿過咽旁間隙的結(jié)構(gòu)， 且包裹的同為頸

4、深筋膜， 故多數(shù)文獻(xiàn)都將舌骨上 頸動脈鞘歸于咽旁間隙的一部分。第- 顱神經(jīng)在頸動脈鞘的位置接近， - 顱神經(jīng)位于頸靜脈側(cè)， 顱神經(jīng)位 于頸靜脈前側(cè)， 其中迷走神經(jīng)于頸動脈和頸靜脈之間后方下行， 并發(fā)出咽支并入 舌咽神經(jīng)；舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后于頸動脈外側(cè)向前斜行止于咽側(cè)壁和莖突咽 ??；副神經(jīng)往前繞向頸靜脈外側(cè)向后止于胸鎖乳突肌和斜方肌； 舌下神經(jīng)與迷走 神經(jīng)分離后 , 在頸靜脈前方下行，達(dá)下頜角水平向前發(fā)出分支形成頸袢。頸交感 干走行于頸動脈側(cè)。以上結(jié)構(gòu)均位于莖突深面。雙側(cè)咽旁間隙的寬度和面積多數(shù)相等，國外統(tǒng)計 30%正常人群中存在側(cè)別差異， 國數(shù)據(jù)顯示僅個別人有差異，且無明顯統(tǒng)計意義 （ P

5、> 0. 05） 。咽旁間隙側(cè)毗鄰咽后間隙并與之相通， 前外與翼腭窩和顳下窩交通， 向下與頜下 間隙相通，故炎癥極易在這些間隙間互相擴(kuò)散。、咽旁間隙腫瘤的組織來源. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .原發(fā)咽旁間隙腫瘤僅占頭頸部腫瘤 0.5%，病理種類多樣化，主要來源于通過其 間的神經(jīng)、 血管、淋巴組織、結(jié)締組織和脂肪組織等， 偶爾也有來自異位的腺體、 上皮和腦膜等組織。部分來自其鄰近各壁如腮腺深葉（腮腺間隙）、咽側(cè)壁深層 （咽粘膜間隙）和肌肉（咀嚼肌間隙）的腫瘤可完全向咽旁間隙擴(kuò)展，與原發(fā)咽 旁間隙腫瘤難以區(qū)分， 故文獻(xiàn)上多歸于一起論述， 這部分腫瘤和來自頸動脈鞘腫 瘤的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原發(fā)咽旁間隙腫

6、瘤。咽旁間隙腫瘤以良性居多，約占 80%，其中以小唾腺來源的多形性腺瘤最常見， 約占 30-50%，多數(shù)源發(fā)于腮腺深葉，少數(shù)來自頜下腺或咽旁間隙異位的腺體組 織。其次常見的良性腫瘤為神經(jīng)鞘膜瘤，約占 20-30%（但亦有病例組報道神經(jīng) 鞘膜瘤的發(fā)病率高于多形性腺瘤） ，其中以來自頸動脈鞘的迷走神經(jīng)最多見， 其 次為來自交感神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于舌咽神經(jīng)、3 神經(jīng)分支、和神經(jīng)等（來自 運(yùn)動神經(jīng)如神經(jīng)者很罕見） 。第三位常見的咽旁間隙腫瘤為副神經(jīng)節(jié)瘤或化學(xué) 感受器瘤，來自頸動脈體、 迷走神經(jīng)上的球體組織或頸靜脈球瘤向下擴(kuò)展。 發(fā)病 率再其次的腫瘤為血管性腫瘤， 其中以靜脈性血管瘤多見。 其它較少見的良性

7、腫 瘤還有： 其它神經(jīng)源性腫瘤如神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、 其它良性腺瘤、 脂肪 瘤、鰓裂囊腫、纖維瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤和表皮囊腫等。發(fā)生于咽旁間隙的惡性腫瘤有惡性腺瘤 （惡性多形性腺瘤、 腺樣囊性癌、 粘液表 皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等）、多種神經(jīng)肉瘤、淋巴瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鱗癌、未分化 癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等。根據(jù)其來源可分三類：1涎腺源性：如良惡性多形性腺瘤、其它良惡性腺瘤等。2神經(jīng)源性：如神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腦膜 瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等。3其它組織來源：如鰓裂囊腫、血管瘤、淋巴管瘤、纖維瘤、血管纖維瘤、頸 動脈瘤、脂肪瘤、平滑

8、肌瘤、畸胎瘤、纖維脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮 囊腫、血管纖維脂肪瘤等。惡性腫瘤有未分癌、鱗癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、粘 液表皮樣癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。由于經(jīng)過莖突前后間隙的組織和周圍結(jié)構(gòu)不同， 它們各自有其好發(fā)的腫瘤。 莖突 前間隙多見腺瘤， 尤其是多形性腺瘤， 神經(jīng)源性腫瘤較少見。 血管瘤、鰓裂囊腫、 脂肪瘤等一般也發(fā)生在莖突前間隙。源于莖突后間隙的腫瘤主要來自頸動脈鞘， 可見各種神經(jīng)源性腫瘤、 血管異常、 累及淋巴結(jié)的原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤和各種感 染性反應(yīng)性淋巴腺病等，其中以神經(jīng)鞘膜瘤最常見，其次為副神經(jīng)節(jié)瘤。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .各種咽旁間隙腫瘤臨床表現(xiàn)相似。 良性腫瘤生

9、長緩慢， 因病變部位隱匿， 早期常 無癥狀，神經(jīng)源性腫瘤亦很少具有神經(jīng)癥狀， 因此臨床診斷困難， 不少病例是在 常規(guī)體檢時才偶然發(fā)現(xiàn)的。多數(shù)病人在腫瘤較大 （直徑達(dá) 30MM以上） 、出現(xiàn)鄰近 器官或神經(jīng)癥狀后才就診。 臨床常表現(xiàn)為咽部不適、 吞咽不適、 耳鳴耳悶或頸部 腫塊等，腫瘤大者可引起打鼾、呼吸困難、說話不清和口困難等表現(xiàn)，亦可壓迫 或侵犯后組顱神經(jīng)引起聲嘶、吞咽嗆咳、聲帶麻痹、伸舌偏移和HORNE綜R 合癥等癥狀 （以惡性腫瘤者較多見 ） ，原發(fā)于腮腺的惡性腫瘤易引起面癱。 體檢可見咽 側(cè)壁隆起，扁桃體移或軟腭下塌，但表面光滑無新生物，多數(shù)觸之質(zhì)中（血管瘤 較軟），部分病例下頜或上頸

10、部可捫及腫塊。四、影像學(xué)檢查因咽旁間隙部位深在， 重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)交錯復(fù)雜， 發(fā)生于該區(qū)的病變僅根據(jù) 臨床表現(xiàn)難以作出明確診斷， 活檢亦較困難和危險， 手術(shù)解剖難度高， 故影像學(xué) 檢查作出正確診斷和了解腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系就顯得尤為重要。在無 CT和 MRI的時代，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影來診斷咽旁間隙腫 瘤。在咽側(cè)位和顱底位平片上可見咽側(cè)壁隆起， 并大致推斷腫瘤的圍， 除了含有 靜脈石的血管瘤能明確診斷外， 對其它腫瘤均不能確診。 而腮腺和血管造影只能 根據(jù)腮腺導(dǎo)管或血管的移位來推斷腫瘤是否來自腮腺、 部位和大小等， 診斷的價 值均有很大限度。自 CT和 MRI 技術(shù)發(fā)展以來，咽旁

11、間隙腫瘤的診斷水平有了質(zhì)的飛速的提高。 CT 和 MRI圖像能直接顯示腫瘤的形態(tài)、 部結(jié)構(gòu)、 血供和與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等， 尤其 是螺旋掃描、 動態(tài)掃描、三維重建等技術(shù)的不斷發(fā)展， 對組織結(jié)構(gòu)的分辨率更加 提高，能更簡便和清楚地顯示腫瘤的血供和引流情況、 與周圍結(jié)構(gòu)和血管的關(guān)系， 因而大多數(shù)咽旁間隙腫瘤均能在術(shù)前作出明確診斷。CT、MRI平掃和增強(qiáng)等多種檢查方法結(jié)合有助于咽旁間隙腫瘤的診斷。 MRI對軟 組織的分辨率明顯高于 CT，且具有流空效應(yīng)和直接三維顯像功能，在咽旁軟組 織集中區(qū)域的疾病診斷中具有較大優(yōu)勢，對于腫瘤與血管的關(guān)系的顯示也優(yōu)于 CT，已成為咽旁間隙腫瘤的最佳檢查方法。 T1WI

12、圖像可顯示解剖細(xì)節(jié)， T2WI圖 像可提供更好的信號對比， 從而更好地區(qū)分正常組織與病變， 以及鑒別多種腫瘤。由于呼吸運(yùn)動的影響， T2WI可采用快速自旋回波序列（ FSE）以提高掃描速度， 減少偽影； 梯度回波序列可顯示血管和鈣化； 應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)可更清楚地顯示 顱底骨質(zhì)破壞和咽旁間隙較小的腫瘤， 以及診斷脂肪瘤。 幾種序列相互補(bǔ)充， 可 提供更多的診斷信息。CTA或 MRA可清楚地顯示腫瘤與頸外動脈的關(guān)系以及血管受壓和移位情況， 對于 部分副神經(jīng)節(jié)瘤或頸動脈有侵犯者， 或手術(shù)中可能危及頸動脈的病例 （通常為莖 突后間隙腫瘤） ，需行 DSA檢查，以更清楚地了解腫瘤與血管的情況或同時行血

13、管栓塞治療。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .咽旁間隙在鼻咽水平最大， 橫斷面上呈前窄后寬的三角形， 口咽部由上至下逐漸 變小，呈略不規(guī)則的四邊形。其脂肪組織在 CT圖像上呈低密度， MRI圖像上為 高信號， 有時其可見低信號的流空血管影。 咽基底筋膜顯示為菲薄的低信號， 但 深筋膜在 MRI上難以顯示， 顱神經(jīng)和頸交感干亦多不能顯示。 文獻(xiàn)報道咽后間隙 的顯示率僅為 1%，錐前間隙顯示率達(dá) 50%以上。從莖突、頸動脈鞘前緣至咽隱窩頂部作一連線， 連線前方即為莖突前間隙， 此連 線相當(dāng)于莖突隔， 其外側(cè)部分為莖突及附著肌肉， 側(cè)部分為莖突咽筋膜， 向附著 于咽隱窩的外側(cè)壁。 從頸動脈前緣到椎前肌后緣

14、的連線相當(dāng)于莖突后間隙與咽后 間隙的分界。如前所述，大多數(shù)人雙側(cè)咽旁間隙對稱，形態(tài)相仿，如影像上出現(xiàn)雙側(cè)不對稱、移位、變形、縮小、消失或鄰近結(jié)構(gòu)移位等均預(yù)示有占位性病變存在的可能。五、影像診斷和鑒別診斷 以下列舉數(shù)例常見和罕見咽旁間隙腫瘤或鄰近腫瘤侵犯此間隙的病例來探討其 影像學(xué)表現(xiàn)和鑒別診斷。（一）、莖突前間隙腫瘤例 1 混合瘤女性，41歲。5 年前偶然發(fā)現(xiàn)左咽部腫大， 外院曾診斷扁桃體腫和咽旁神經(jīng)源性 腫瘤。體檢左頸下頜緣后上方捫及腫塊，與咽側(cè)塊一體，有囊性感。影像表現(xiàn)：左咽旁間隙巨大橢圓形腫塊，幾乎占據(jù)整個咽旁間隙，邊界清楚，可 見包膜，外側(cè)與腮腺相連，下頜骨與莖突之間隙受壓擴(kuò)大，二腹肌

15、前方受壓，略 向后移， 莖突和頸動靜脈位于腫瘤后方， 受壓稍向后方移位， 說明腫瘤位于莖突 前間隙， CT平掃呈低密度，增強(qiáng)后不均勻小片強(qiáng)化，腫瘤中有低密度囊樣區(qū)， MRIT1WI呈高低混雜信號，其中大部分為低信號，不均勻強(qiáng)化，腫瘤周圍可見薄 層受壓的高信號脂肪組織， T2WI呈很高信號，其混雜低信號。診斷：咽旁間隙 混合瘤。頸側(cè)入路腫瘤切除術(shù)：在二腹肌后上緣見腫瘤， 上達(dá)鼻咽頂。 術(shù)后病理為多形性腺瘤。例 2 混合瘤男性，48 歲。打鼾、講話不清 10余年，加重一年，偶感呼吸不暢。體檢：右咽 側(cè)巨大腫塊，軟腭受壓下塌移位，懸雍垂移向健側(cè)，咽峽狹小。右頜下可捫及數(shù) 枚淋巴結(jié)，質(zhì)中。影像表現(xiàn)：右

16、側(cè)咽旁間隙巨大腫瘤，大部分邊界清楚，周圍可見低信號的包膜， 腫瘤信號不均勻， T1呈中低混雜信號，有散在低信號囊變區(qū)， T2 呈中高混雜信 號，囊變區(qū)呈高信號， T1 增強(qiáng)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無強(qiáng)化。腫瘤位于二. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .腹肌前方，外與腮腺相連，二者之間無脂肪間隙，下頜骨與莖突之間距擴(kuò)大，莖突、頸動脈鞘和頭長肌受壓后移。診斷：混合瘤可能大于神經(jīng)性腫瘤。頸側(cè)入路腫塊摘除術(shù)：腫瘤 406080MM大小，略呈啞鈴形，包膜完整，質(zhì)中 術(shù)后病理為多形性腺瘤，生長活躍。多形性腺瘤是發(fā)生于咽旁莖突前間隙的最常見的腫瘤， 多數(shù)源自腮腺深葉， 少數(shù) 來自咽旁間隙的異位小唾腺組織或鼻口咽部腺瘤

17、的侵犯。 CT多呈中等密度，輕 至中度強(qiáng)化， MRI多為 T1較低、 T2 較高信號，中度強(qiáng)化。由于多形性腺瘤病理 上由多種組織構(gòu)成， 且常含有粘液成份， 故影像表現(xiàn)多不均勻， 伴大小不等的囊 性灶。以上二例腫瘤中可見大圍的囊樣病灶， 腫瘤在某些層面上與腮腺相連， 下 頜骨與莖突之間距擴(kuò)大， 故為源自腮腺深葉的多形性腺瘤， 侵犯咽旁間隙。 區(qū)分 腫瘤是否來自腮腺深葉可依據(jù)腫瘤與腮腺之間有無脂肪間隙， 這對于較小的腫瘤 是一種有效的鑒別方法， 但咽旁間隙腫瘤就診時往往已比較大， 此時非腮腺來源 的腫瘤亦緊貼腮腺， 造成鑒別困難。 腫瘤在某些層面與腮腺相連則強(qiáng)烈提示該腫 瘤來自腮腺， 且腮腺腫瘤常

18、將咽旁間隙的脂肪推向側(cè)移位， 另外腫瘤與二腹肌后 腹的關(guān)系也有助于判斷， 腮腺深葉自二腹肌后腹前外側(cè)伸入咽旁間隙， 故發(fā)生腫 瘤時造成該肌肉向后方移位， 而咽旁間隙腫瘤向腮腺生長時往往將該肌壓向外側(cè) 移位。但當(dāng)腫瘤很大時依據(jù)以上征象判斷其來源有時仍有困難。 正確判斷腫瘤是 否來自腮腺有助于臨床制定正確的手術(shù)方法和途徑，如腮腺腫瘤是經(jīng)頸- 腮腺入路，而非腮腺來源的咽旁間隙腫瘤經(jīng)頸或口腔入路進(jìn)行手術(shù)。例 3 低分化粘液表皮樣癌男性， 30 歲。發(fā)現(xiàn)左耳后腫塊 4 月余，逐漸增大，伴口受限及咽異物感。體檢 見左咽側(cè)壁移。咽部穿刺活檢為腺癌。影像表現(xiàn)： 左鼻咽、口咽旁莖突前間隙巨大腫塊， 外達(dá)下頜骨和

19、腮腺， 前抵翼板， 莖突和頸動脈鞘受壓后移。 腫塊呈囊狀， 其底部和后壁有不規(guī)則實質(zhì)性腫塊， 囊 性區(qū)在 CT圖像上為低密度， 在 MRIT1和 T2 圖像上皆呈高信號， 腫瘤實質(zhì)區(qū)呈中 等密度， T1 和 T2 中等信號，有強(qiáng)化。診斷：鰓裂囊腫惡變可能。頸側(cè)入路手術(shù)： 術(shù)中見褐色液體， 腫瘤與血管粘連。 術(shù)后病理為小唾腺來源惡性 腫瘤，低分化粘液表皮樣癌。粘液表皮樣癌亦為小唾腺來源腫瘤， 與多形性腺瘤一樣， 來自腮腺深葉或咽旁間 隙異位唾腺細(xì)胞， 其發(fā)病率遠(yuǎn)低于多形性腺瘤。 因腫瘤富含粘液成份， 故呈囊狀， 但囊壁上的不規(guī)則結(jié)節(jié)提示其為惡性腫瘤。（二）、莖突前間隙腫瘤的鑒別診斷最需鑒別的腫瘤

20、為多形性腺瘤與神經(jīng)鞘膜瘤。 發(fā)生于莖突前間隙的神經(jīng)鞘膜瘤可 來自3神經(jīng)分支舌神經(jīng)、 下齒槽神經(jīng)或耳顳神經(jīng)， 其發(fā)病率遠(yuǎn)低于多形性腺瘤， 但二者僅通過形態(tài)、 CT密度和 MRI信號有時難以鑒別。該二種腫瘤均可表現(xiàn)為 圓形光滑腫塊、不均質(zhì)、增強(qiáng)不等、 T1信號較低、 T2 信號較高和有囊性改變， 動脈造影均為乏血供腫瘤。 因此， 對于莖突前具有類似表現(xiàn)的腫瘤， 二者均應(yīng)考 慮。其鑒別要點(diǎn)為腫瘤是否來自腮腺， 如來自腮腺則多考慮為多形性腺瘤， 如非 腮腺來源則神經(jīng)鞘膜瘤和源自咽旁間隙異位唾腺的多形性腺瘤均應(yīng)考慮， 此時應(yīng) 注意3神經(jīng)通路卵圓孔有無擴(kuò)大， 如該孔有擴(kuò)大和骨吸收則提示腫瘤來自該神. 學(xué)習(xí)

21、幫手 .專業(yè)整理 .經(jīng)分支。但應(yīng)注意發(fā)生于3 神經(jīng)根部的腫瘤位于咀嚼肌間隙， 可突向咽旁間隙， 因卵圓孔位于咽旁間隙外側(cè)，其下方屬咀嚼肌間隙，3 穿過卵圓孔后分成多個 分支，部分穿過咽旁間隙。多形性腺瘤與血管瘤、 脂肪瘤、 鰓裂囊腫等鑒別較容易。 血管畸形和血管瘤多發(fā) 生在莖突前間隙， 多數(shù)為靜脈性血管瘤或淋巴血管瘤， 其影像學(xué)表現(xiàn)類似發(fā)生于 其它部位的同類型腫瘤。靜脈性血管瘤強(qiáng)化不等，呈多個結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則， 有時可見畸形增粗的血管，部分病例可見靜脈石；淋巴血管瘤可分為數(shù)種類型， 呈部分或完全囊狀， 其可見間隔， 二者均有沿脂肪間隙蔓延生長的特點(diǎn)。 因脂肪 瘤在 CT和 MRI圖像上有特征

22、性的密度和信號表現(xiàn)，與其它腫瘤容易鑒別。有時 鰓裂囊腫可與完全囊變的神經(jīng)鞘膜瘤混淆。腫瘤邊緣模糊不清、 無包膜、明顯不規(guī)則、 侵犯周圍結(jié)構(gòu)或伴有淋巴結(jié)腫大等均 提示惡性可能。三）、莖突后間隙腫瘤 例4 神經(jīng)鞘膜瘤女性， 32 歲。無意中發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊 3 月，無疼痛、進(jìn)食和呼吸困難等不適。 體檢左上頸部捫及腫塊，約 5040MM大小，質(zhì)中偏硬，固定，無壓痛。影像表現(xiàn)：腫瘤位于左側(cè)莖突后間隙頸動脈鞘，呈橢圓形，邊緣有光滑包膜，頸 外動脈受壓向前移位并分離，腫瘤在 CT圖像上密度不均勻，呈囊性和實質(zhì)混雜 密度，實質(zhì)區(qū)輕度強(qiáng)化， MRI信號不均勻，為 T1低、 T2 高信號，有明顯強(qiáng)化， 但 DSA

23、顯示腫瘤乏血供。診斷：神經(jīng)鞘膜瘤，源自迷走神經(jīng)可能。頸側(cè)入路手術(shù)：腫瘤位于頸總、頸外動脈側(cè)、頸靜脈前方，約 504050MM大 小，下與一神經(jīng)相連，估計為頸從神經(jīng)。術(shù)后病理為神經(jīng)鞘膜瘤。神經(jīng)鞘膜瘤是咽旁莖突后間隙最常見的腫瘤，可來自 IX-XII 顱神經(jīng)和頸交感神 經(jīng)，以（迷走）神經(jīng)最多見，其次為交感神經(jīng)，（舌咽）和（副）神經(jīng)偶 爾也發(fā)生， XII 顱神經(jīng)為運(yùn)動神經(jīng)，發(fā)生神經(jīng)鞘膜瘤非常罕見，我們曾遇一例， 腫瘤上達(dá)顱底舌下神經(jīng)孔，伴骨質(zhì)破壞。由于 IX-XII 顱神經(jīng)在頸動脈鞘走行相近，而腫瘤發(fā)生可上近顱底、下達(dá)咽 旁間隙下區(qū)，頸外動脈的移位方向不定，多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤將頸動脈向前推移。 因迷走

24、神經(jīng)位于頸動靜脈之間后方， 故腫瘤將上述血管推向前方移位并分離； 交 感神經(jīng)位于頸動脈側(cè)， 故交感神經(jīng)腫瘤將頸動靜脈一起推向外側(cè)移位； 或顱 神經(jīng)腫瘤根據(jù)其走行可位于頸動靜脈之間、前方或外側(cè)（見前解剖），故有時判 斷腫瘤來自哪一神經(jīng)很困難。神經(jīng)鞘膜瘤組織學(xué)上由 Antoni A 和 Antoni B 區(qū)組成，前者為致密的長紡錘形. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .細(xì)胞組成，后者富含粘液成份，故腫瘤由大小不等的實質(zhì)區(qū)和囊性區(qū)相間組成， 在影像上即呈相應(yīng)的表現(xiàn)，少數(shù)神經(jīng)鞘膜瘤基本上由 Antoni B 區(qū)組成，其影像 學(xué)表現(xiàn)類似囊腫。例5 副神經(jīng)節(jié)瘤男性， 46歲。左耳反復(fù)流膿 3 年，伴聽力下降和搏動性

25、耳鳴，一年前出現(xiàn)面癱， 近三月流血，當(dāng)?shù)卦凶蠖律镌g(shù)， 術(shù)后仍流膿，聽力進(jìn)一步下降。 體檢： 左側(cè)完全性面癱，左聲帶呈中間位，收障礙，左外耳道見膿性分泌物，下壁和鼓 室見紅色新生物。影像表現(xiàn)： 鼻咽至口咽水平左頸動脈鞘區(qū)類橢圓形軟組織腫塊， 邊緣清楚， 可見 包膜，其外側(cè)邊緣稍不規(guī)則， T1 呈中等信號，其可見流空血管影， T2為中高信 號，有低信號流空血管，形成“鹽 - 椒征”，腫瘤增強(qiáng)顯著，位于頸外動脈外側(cè)， 將上述血管推向移，頸靜脈受壓閉塞。診斷：副神經(jīng)節(jié)瘤。側(cè)顱底入路手術(shù)： 上鼓室有動脈性出血性鮮紅腫物， 占滿外耳道和鼓室， 并向面 神經(jīng)管侵犯，上至頸靜脈孔區(qū)，并前行至頸靜脈后

26、、 頸動脈前，呈小雞蛋樣大小， 質(zhì)中，極易出血。術(shù)后病理為副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤亦是頸動脈鞘的常見腫瘤， 發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘膜瘤， 來源于頸動脈 體瘤、迷走體瘤或頸靜脈球瘤向咽旁間隙侵犯。 其影像表現(xiàn)富有特征， 腫瘤有流 空血管影， 增強(qiáng)檢查和血管造影顯示豐富的血供。 頸動脈體瘤發(fā)生于頸動脈分叉 處，造成頸外動脈分離； 迷走體瘤可發(fā)生在沿迷走神經(jīng)走行的頸部任何部位， 形 成頸動靜脈前移分離； 頸靜脈球瘤向咽旁間隙侵犯者頸靜脈常受累， 伴顱底骨質(zhì) 破壞。本例為迷走體瘤。例6 血管平滑肌脂肪瘤男性， 58歲。咽部不適二年余，偶有痰中帶血。 20 年前曾行咽旁間隙腫瘤切除 術(shù)。體檢見咽側(cè)壁移，表面光

27、滑。影像表現(xiàn)： CT平掃、增強(qiáng)和增強(qiáng)后延遲掃描見口咽旁間隙 255070MM大小橢 圓形軟組織腫塊， 密度不均勻， 其有較多蜂窩狀低密度病灶， 腫瘤呈不均勻逐漸 強(qiáng)化和持續(xù)強(qiáng)化，其似見小血管，部分低密度病灶未強(qiáng)化，腫瘤邊緣欠光滑，腫 瘤位二腹肌側(cè)， 致其受壓向外移位， 外與腮腺深葉有間隔， 頸外動脈和頸靜脈受 壓向外后移位并分離。 MRI顯示硬腭至頜下腺水平咽旁間隙大腫塊， T1中低信號，. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .混雜較多不規(guī)則高信號， T2 呈較高信號，其見網(wǎng)狀低信號，腫瘤略分葉，邊界 清楚，后期強(qiáng)化明顯， 其有蜂窩狀不強(qiáng)化的低信號病灶， 頸動脈鞘受壓向后外方 移位，頸外動脈受壓分離。 診

28、斷：咽旁唾腺來多形性腺瘤， 不除外神經(jīng)源性腫瘤。 咽側(cè)入路腫瘤切除術(shù)：腫瘤呈分葉狀。術(shù)后病理為血管平滑肌脂肪瘤。 血管平滑肌脂肪瘤多見于腎臟， 其它臟器如肝、 結(jié)腸和鼻腔等偶見報道， 發(fā)生于 咽旁間隙者非常罕見。 根據(jù)腫瘤中血管平滑肌和脂肪成份的比例不同在影像上有 不同的表現(xiàn)， 但腫瘤中可見多少不等的脂肪是其特征性表現(xiàn)。 本例腫瘤術(shù)前影像 診斷考慮莖突前間隙多形性腺瘤或神經(jīng)源性腫瘤， 但該腫瘤將二腹肌后腹推向外 側(cè)移位、大血管推向外移并分離， 故實際上為原發(fā)莖突后間隙的腫瘤， 非來源于 腮腺。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤中有許多脂肪密度病灶， 在術(shù)前的讀片中忽視了這一征 象，導(dǎo)致誤診。本例腫瘤增強(qiáng)顯著并持

29、續(xù)強(qiáng)化，符合血管性腫瘤的特點(diǎn)，故表現(xiàn) 還是非常典型的。例7 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌男性， 66 歲。無意中發(fā)現(xiàn)左上頸部腫塊 3 月，逐漸增大，無咽異物感、咽痛和 痰血等表現(xiàn)。 6 年前曾因 NPC作過放療。體檢左下頜角側(cè)觸及 3025MM大小腫 塊，質(zhì)硬，尚光滑，無壓痛。 影像表現(xiàn)：莖突后間隙頸動脈鞘區(qū)腫塊，位于頸動靜脈側(cè)，邊緣呈分葉狀，模糊 不清，大血管受壓向外側(cè)移位，咽旁間隙脂肪被推向前方，如“戴帽”狀，頸動 脈部分被包繞。腫塊密度和信號不均勻，強(qiáng)化較顯著，有無強(qiáng)化囊變壞死區(qū)， T1 呈中等偏低信號， T2 中等偏高信號。 CT診斷為神經(jīng)源性腫瘤可能大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移， MRI診斷唾腺來源腫瘤

30、可能，惡性腫瘤不除外。手術(shù)：腫塊 403030MM大小，硬如石，無明顯包膜，與頸動脈完全包繞，與 頸總、頸動脈粘連，打開頸動脈鞘尚能分離，迷走神經(jīng)與腫塊粘連。術(shù)后病理為 咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌。例8 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌男性， 39 歲。打鼾伴憋氣半年，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊一月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左咽 部隆起，二次活檢均陰性。體檢：左側(cè)鼻咽至?xí)捤窖逝阅[脹隆起，質(zhì)韌。 影像表現(xiàn)：左側(cè)頸動脈鞘側(cè)橢圓形腫塊， CT密度中等，輕度強(qiáng)化，中央有一低 密度囊性區(qū)。 MRI圖像上腫塊邊界清楚， T1 中低信號， T2中高信號，中央囊性. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .區(qū)呈 T1 低、T2高信號，頸外動脈、頸靜脈和莖

31、突受壓向外移位，無分離，咽旁 間隙脂肪被推向前方呈“戴帽”狀， 頭長肌與之分界不清。 雙側(cè)頸部均見數(shù)枚增 大的淋巴結(jié)。頜下頸側(cè)入路腫瘤切除術(shù)：腫瘤為光滑橢圓形， 404060MM大小。病理為淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌。咽旁間隙和咽后間隙均可有正常淋巴結(jié)存在， 頭部惡性腫瘤可先轉(zhuǎn)移至此， 再轉(zhuǎn) 移至頸淋巴結(jié)。 因咽旁間隙淋巴結(jié)可位于血管外側(cè)、 前方和側(cè)， 咽后間隙淋巴結(jié) 位于頸動脈鞘和咽粘膜之間 （動脈鞘側(cè)） ，有時區(qū)分咽旁間隙抑或咽后間隙淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移很困難， 如例 7為咽旁間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 例 8為咽后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 它 們的唯一區(qū)別是前者包繞大血管，而后者與頸外動脈的界線較清楚。 頭部以鱗癌較

32、多見，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為 T1和 T2中等信號，或 T2中等偏高 信號，邊緣模糊，中央可有壞死。例9 粘液軟骨肉瘤男性， 36 歲。三年來不明原因頭痛，左耳聽力下降伴間斷性低調(diào)耳鳴，在當(dāng)?shù)?醫(yī)院診斷為咽旁神經(jīng)源性腫瘤，行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左面癱、耳痛、流膿。體 檢：左周圍性面癱，左外耳道淡紅色新生物。影像表現(xiàn)：左乳突下方至莖突后咽旁間隙明顯分葉形腫塊，邊界不清楚，CT呈囊狀低密度， MRIT1低信號，強(qiáng)化不均勻， T2 信號很高（同腦脊液）。頸外動脈 受壓前移， 頸靜脈顯示不清， 腫瘤所在區(qū)乳突、 頸靜脈孔和莖突根部骨質(zhì)大片破 壞缺損。診斷：神經(jīng)源性腫瘤復(fù)發(fā)。顳窩進(jìn)路手術(shù)：腫瘤位于乳突尖部，向上破壞巖錐，下達(dá)腮腺側(cè)，大小約 203025MM，質(zhì)軟，部分呈膠凍樣。術(shù)后病理為粘液軟骨肉瘤。 本例為顳骨腫瘤侵犯咽旁間隙，因腫瘤中含有很多粘液成份，故影像上呈囊狀， 鈣化灶較少， 腫瘤明顯分葉提示為惡性， 而其