流行病學(xué)：病因與因果推斷

1、 2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 病因概念和病因模型病因概念和病因模型 2 2 病因發(fā)生的條件病因發(fā)生的條件 3 3 病因的研究方法病因的研究方法 4 4 病因推導(dǎo)病因推導(dǎo) 3 病因病因? 1. 1. 是指外界客觀存在的、生物的、是指外界客觀存在的、生物的、 物理的、化學(xué)的、社會(huì)的等有害因物理的、化學(xué)的、社會(huì)的等有害因 素，或人體自身的心理和遺傳缺陷，素，或人體自身的心理和遺傳缺陷， 當(dāng)其作用于人體，在一定條件下，當(dāng)其作用于人體，在一定條件下， 可以產(chǎn)生致病效應(yīng)可以產(chǎn)生致病效應(yīng) 第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念和模型病因的概念和模型 4 流行病學(xué)一般將病因稱(chēng)為危險(xiǎn)因流行病學(xué)一般將病因稱(chēng)為危險(xiǎn)因 素或決定

2、因素素或決定因素 能使疾病發(fā)生概率升高的因素能使疾病發(fā)生概率升高的因素 倫敦寬街霍亂爆發(fā)死亡病例的地區(qū)分布（1854年） 6 一一 病病 因因 發(fā)發(fā) 展展 史史 7 鬼神、上帝、鬼神、上帝、 天意天意 人人 金金 木木 水水 火火 土土 人人 活的傳染物活的傳染物 人人 病原物病原物 環(huán)境環(huán)境宿主宿主 生生 物物 社社會(huì)會(huì) 物物質(zhì) LilienfeldLilienfeld的病因定義的病因定義 機(jī)體機(jī)體 迷信階段迷信階段 樸素唯物主義樸素唯物主義 生物學(xué)病因的萌芽生物學(xué)病因的萌芽 輪狀模式輪狀模式 三角模式三角模式 病因概念的發(fā)展病因概念的發(fā)展 網(wǎng)絡(luò)模型網(wǎng)絡(luò)模型 樸素唯物主義階段樸素唯物主義階段

3、 西方醫(yī)學(xué)之父西方醫(yī)學(xué)之父 主要的流行病學(xué)著作：主要的流行病學(xué)著作： Epidemic Epidemic Epidemic Epidemic On Airs, Waters and On Airs, Waters and PlacesPlaces Hippocrates (460-377 BC) 陽(yáng)光、空氣和運(yùn)動(dòng)是最好的醫(yī)生。陽(yáng)光、空氣和運(yùn)動(dòng)是最好的醫(yī)生。 公 元 前公 元 前 5 5 世 紀(jì) ， 現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 之 父世 紀(jì) ， 現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 之 父 HippocratesHippocrates在它所著在它所著“airsairs、 water and place ”water and pl

4、ace ”一書(shū)中認(rèn)為，人一書(shū)中認(rèn)為，人 所處的外部環(huán)境所處的外部環(huán)境（季節(jié)、地區(qū)、水等（季節(jié)、地區(qū)、水等 ）與疾病發(fā)生，有著密切的關(guān)系。與疾病發(fā)生，有著密切的關(guān)系。 Hippocrates Hippocrates在在流行病流行病中詳細(xì)地中詳細(xì)地 描述了描述了肺結(jié)核、斑疹傷寒、流行性腮肺結(jié)核、斑疹傷寒、流行性腮 腺炎、瘧疾腺炎、瘧疾等疾病。等疾病。 用用“EpidemicEpidemic”來(lái)表示疾病的流行。來(lái)表示疾病的流行。 這是關(guān)于流行病學(xué)的最初描述。這是關(guān)于流行病學(xué)的最初描述。 1919世紀(jì)半葉，顯微鏡的革命性的開(kāi)發(fā)世紀(jì)半葉，顯微鏡的革命性的開(kāi)發(fā) ，微生物學(xué)在歐洲開(kāi)創(chuàng)和發(fā)展。，微生物學(xué)在歐洲

5、開(kāi)創(chuàng)和發(fā)展。 路易斯路易斯. . 巴斯德巴斯德 （1822-18951822-1895 ） 羅伯特羅伯特. . 科赫科赫（1843-19101843-1910） 巴斯德和科赫開(kāi)創(chuàng)了微生物研巴斯德和科赫開(kāi)創(chuàng)了微生物研 究的新紀(jì)元。究的新紀(jì)元。 單一病因?qū)W說(shuō)單一病因?qū)W說(shuō) 法國(guó)化學(xué)家，微生物學(xué)法國(guó)化學(xué)家，微生物學(xué) 家家-微生物學(xué)的奠基人微生物學(xué)的奠基人。 美國(guó)學(xué)者麥克哈特 所著的影響人類(lèi)歷史 進(jìn)程的100名人排行榜 中，巴斯德名列第11位 巴斯德巴斯德路易斯路易斯 （1822182218951895） 13 巴斯德本人最為著名的成就是發(fā)展巴斯德本人最為著名的成就是發(fā)展 了一項(xiàng)對(duì)人進(jìn)行預(yù)防接種的技術(shù)。

6、這了一項(xiàng)對(duì)人進(jìn)行預(yù)防接種的技術(shù)。這 項(xiàng)技術(shù)可使人抵御可怕的項(xiàng)技術(shù)可使人抵御可怕的狂犬病狂犬病。 其其理論和免疫法引起了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重理論和免疫法引起了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重 大變革。大變革。 Robert KochRobert Koch 德國(guó)德國(guó)1919世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家 發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結(jié)核菌發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結(jié)核菌 19051905年獲得醫(yī)學(xué)年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)諾貝爾獎(jiǎng)。 Robert Koch (1843-1901） 15 世界上第一次發(fā)明了細(xì)菌照相法；世界上第一次發(fā)現(xiàn) 了炭疽熱的病原細(xì)菌 世界上世界上第一次第一次證明了一種特定的微生物引起一種特定證明了一種特定的微生物引起一種特定 疾病的原因疾病

7、的原因 世界上第一次分離出傷寒桿菌 世界上世界上第一次第一次發(fā)明了蒸汽殺菌法發(fā)明了蒸汽殺菌法 世界上第一次分離出結(jié)核病細(xì)菌 世界上世界上第一次第一次發(fā)明了預(yù)防炭疽病的接種方法發(fā)明了預(yù)防炭疽病的接種方法 世界上第一次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌 世界上世界上第一次第一次提出了霍亂預(yù)防法提出了霍亂預(yù)防法 世界上第一次發(fā)現(xiàn)了鼠蚤傳播鼠疫的秘密 世界上世界上第一次第一次發(fā)現(xiàn)了睡眠癥是由采采蠅傳播的發(fā)現(xiàn)了睡眠癥是由采采蠅傳播的 到了到了1919世紀(jì)末期世紀(jì)末期微生物學(xué)的出現(xiàn)及微生物學(xué)的出現(xiàn)及 發(fā)展，一些科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)展，一些科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)： 炭疽熱炭疽熱炭疽桿菌，炭疽桿菌， 肺結(jié)核病肺結(jié)核病結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌，

8、痢疾痢疾痢疾桿菌，痢疾桿菌， 霍亂霍亂霍亂弧菌霍亂弧菌。 于是人們形成了這樣的概念：每一于是人們形成了這樣的概念：每一 種疾病必由某一種特異的病原物所種疾病必由某一種特異的病原物所 引起的。這就是引起的。這就是“特異病因?qū)W說(shuō)特異病因?qū)W說(shuō)” ， 也稱(chēng)之為也稱(chēng)之為 。 17 該傳染因子在每個(gè)病例均存在該傳染因子在每個(gè)病例均存在 此微生物必須能夠分離并生長(zhǎng)出純培養(yǎng)此微生物必須能夠分離并生長(zhǎng)出純培養(yǎng) 將此微生物接種于易感動(dòng)物，應(yīng)當(dāng)引起將此微生物接種于易感動(dòng)物，應(yīng)當(dāng)引起 此種特異疾病此種特異疾病 由被接種的動(dòng)物能夠分離出此微生物并由被接種的動(dòng)物能夠分離出此微生物并 加以鑒定加以鑒定 18 第一個(gè)被證實(shí)符

9、合這些原則的疾病是炭疸 單一病因單一病因-引起多種疾病引起多種疾病 如乙型溶血性鏈球菌，即如乙型溶血性鏈球菌，即 可引起猩紅熱，也與急性風(fēng)濕可引起猩紅熱，也與急性風(fēng)濕 熱、球性腎炎發(fā)病有關(guān)熱、球性腎炎發(fā)病有關(guān) 19 單一病因?qū)W說(shuō)過(guò)于偏重病原體的致單一病因?qū)W說(shuō)過(guò)于偏重病原體的致 病作用，忽略了病作用，忽略了機(jī)體和環(huán)境機(jī)體和環(huán)境的作的作 用。用。 多病因?qū)W說(shuō)多病因?qū)W說(shuō) 肺結(jié)核肺結(jié)核病案例：病案例： 病原體：病原體：結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 宿主因素：宿主因素： 機(jī)體抵抗力：免疫因素機(jī)體抵抗力：免疫因素、 遺傳遺傳因素因素 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 經(jīng)濟(jì)水平經(jīng)濟(jì)水平、居住、居住條件條件、飲食營(yíng)養(yǎng)水平、飲食營(yíng)養(yǎng)水

10、平 多病因說(shuō)形成多病因說(shuō)形成: : 隨著對(duì)病因知識(shí)的積累，認(rèn)識(shí)到隨著對(duì)病因知識(shí)的積累，認(rèn)識(shí)到 多種慢性病或非傳染病，甚至于急多種慢性病或非傳染病，甚至于急 性疾病和傳染病的病因并不是單一性疾病和傳染病的病因并不是單一 的。的。 22 對(duì)非傳染病，對(duì)單一病因?qū)W說(shuō)更不能對(duì)非傳染病，對(duì)單一病因?qū)W說(shuō)更不能 解釋疾病發(fā)生的原因。解釋疾病發(fā)生的原因。 冠心病發(fā)生的原因：冠心病發(fā)生的原因： 吸煙吸煙 高血壓高血壓 高血脂高血脂 三大危險(xiǎn)因素三大危險(xiǎn)因素 從大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些冠心病從大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些冠心病 病人發(fā)病以前，沒(méi)有三大危險(xiǎn)因素病人發(fā)病以前，沒(méi)有三大危險(xiǎn)因素 （吸煙、高血壓、高血脂），而且（

11、吸煙、高血壓、高血脂），而且 無(wú)家族史。無(wú)家族史。 可能還存在可能還存在其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素。 24 25 二二 病病 因因 模模 型型 生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型(ecological model) 三角模型三角模型 (流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角, epidemiologic triangle ) 輪狀模型輪狀模型 (wheel model) 26 27 三角模型三角模型 病因病因環(huán)境環(huán)境 宿主宿主 28 圖圖2-2 2-2 輪狀模型輪狀模型輪狀模型輪狀模型 29 病因網(wǎng)絡(luò)病因網(wǎng)絡(luò)(web of causation)(web of causation)模型模型 l多病因論多病因論 某種疾病的發(fā)生

12、往往是某些某種疾病的發(fā)生往往是某些 特定原因綜合作用的結(jié)果特定原因綜合作用的結(jié)果 l病因網(wǎng)絡(luò)病因網(wǎng)絡(luò) 由多條病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接而成由多條病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接而成 l病因鏈病因鏈(chain of causation)：指一種疾病的發(fā)生常是指一種疾病的發(fā)生常是 多種致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果多種致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果 l病因網(wǎng)病因網(wǎng)(web of causation)：指一種疾病的發(fā)生和流行，指一種疾病的發(fā)生和流行， 可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯(cuò)，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯(cuò)， 交織如網(wǎng)交織如網(wǎng) 根據(jù)不同病因所在病因鏈上的位置分類(lèi) 近端病因 （proxima

13、l cause） 遠(yuǎn)端病因 （distal cause） 中間病因 （intermediate cause） 病 因 常見(jiàn)慢性病的病因鏈 肝癌肝癌發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖 34 病因網(wǎng)絡(luò)病因網(wǎng)絡(luò)(web of causation)(web of causation)模型模型 l多病因論多病因論 某種疾病的發(fā)生往往是某些某種疾病的發(fā)生往往是某些 特定原因綜合作用的結(jié)果特定原因綜合作用的結(jié)果 l病因網(wǎng)絡(luò)病因網(wǎng)絡(luò) 由多條病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接而成由多條病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接而成 l病因鏈病因鏈(chain of causation)：指一種疾病的發(fā)生常是指一種疾病的發(fā)生常是 多種

14、致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果多種致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果 l病因網(wǎng)病因網(wǎng)(web of causation)：指一種疾病的發(fā)生和流行，指一種疾病的發(fā)生和流行， 可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯(cuò)，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯(cuò)， 交織如網(wǎng)交織如網(wǎng) 根據(jù)不同病因所在病因鏈上的位置分類(lèi) 近端病因 （proximal cause） 遠(yuǎn)端病因 （distal cause） 中間病因 （intermediate cause） 病 因 常見(jiàn)慢性病的病因鏈 肝癌肝癌發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖 39 RPA? 促成病因和必需病因促成病因和必

15、需病因 1) 促成病因促成病因(contributory cause): 某因素存某因素存 在時(shí)可能導(dǎo)致某病發(fā)生的概率增加，但該在時(shí)可能導(dǎo)致某病發(fā)生的概率增加，但該 病發(fā)生時(shí)并非一定具有該因素，則該因素病發(fā)生時(shí)并非一定具有該因素，則該因素 稱(chēng)為促成病因稱(chēng)為促成病因 對(duì)絕大多數(shù)疾病而言，促成病因的組成因?qū)^大多數(shù)疾病而言，促成病因的組成因 素不是一個(gè)，而是素不是一個(gè)，而是一組一組 對(duì)于大多數(shù)疾病而言，其促成病因并對(duì)于大多數(shù)疾病而言，其促成病因并 不完全明了，一般只證實(shí)了其中不完全明了，一般只證實(shí)了其中一個(gè)一個(gè) 或幾個(gè)因素或幾個(gè)因素 目前認(rèn)為慢性非傳染性疾病的促成病目前認(rèn)為慢性非傳染性疾病的促成病

16、 因不止一個(gè)，有的可能有因不止一個(gè)，有的可能有多個(gè)促成病多個(gè)促成病 因因 41 2) 2) 必需病因必需病因: : 當(dāng)缺乏某因素即不當(dāng)缺乏某因素即不 會(huì)引起該病，這個(gè)因素被稱(chēng)為必需會(huì)引起該病，這個(gè)因素被稱(chēng)為必需 （必要）病因（必要）病因（necessary causenecessary cause） 每個(gè)促成病因的綜合中必然包含有必每個(gè)促成病因的綜合中必然包含有必 需病因需病因 42 如如, ,沒(méi)有結(jié)核桿菌就不會(huì)發(fā)生結(jié)核病沒(méi)有結(jié)核桿菌就不會(huì)發(fā)生結(jié)核病 ，沒(méi)有傷寒桿菌就不會(huì)引起傷寒，沒(méi)有傷寒桿菌就不會(huì)引起傷寒， 結(jié)核桿菌和傷寒桿菌就分別是結(jié)核結(jié)核桿菌和傷寒桿菌就分別是結(jié)核 病和傷寒的必需病因。病

17、和傷寒的必需病因。必需病因的必需病因的 作用在時(shí)間上必須在疾病發(fā)生之前作用在時(shí)間上必須在疾病發(fā)生之前 43 致病因子致病因子: :生物性、物理性和化學(xué)性致病生物性、物理性和化學(xué)性致病 因子因子 宿主宿主: :遺傳因素、免疫狀況、年齡與性別、遺傳因素、免疫狀況、年齡與性別、 種族、人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)種族、人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài) 及行為因素及行為因素 環(huán)境環(huán)境: :自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境 44 45 疾病發(fā)生的原因疾病發(fā)生的原因 生物性因素生物性因素 理化因素理化因素 營(yíng)養(yǎng)性因素營(yíng)養(yǎng)性因素 遺傳性因素遺傳性因素 先天性因素先天性因素 免疫性因素免疫性因素 社會(huì)、心理因

18、素和生活方式社會(huì)、心理因素和生活方式 46 鉻（鉻（chromium Cr) 中毒中毒: :腐蝕皮膚腐蝕皮膚 造血障礙造血障礙 致突變作用致突變作用 致病因子致病因子 砷中毒砷中毒 47 宿主宿主 小兒和老年人易患感染性疾小兒和老年人易患感染性疾 ??；女性易患乳腺癌、甲狀腺病；女性易患乳腺癌、甲狀腺 功能亢進(jìn)癥等，男性易患肺癌、功能亢進(jìn)癥等，男性易患肺癌、 動(dòng)脈粥樣硬化癥等動(dòng)脈粥樣硬化癥等 48 環(huán)境環(huán)境 鎘中毒鎘中毒甲基汞中毒甲基汞中毒 先天因素先天因素 congenital factors 后天因素后天因素 acquired factors 遺傳基因、染色體、遺傳基因、染色體、 性別差異等

19、性別差異等 免疫狀況、年齡、發(fā)免疫狀況、年齡、發(fā) 育、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理育、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理 行為特征等行為特征等 生物因素生物因素 biological factors 物理因素物理因素 physical factors 化學(xué)因素化學(xué)因素 chemical factors 社會(huì)因素社會(huì)因素 social factors 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)均均 應(yīng)用自己的方法對(duì)病因進(jìn)行探討。這應(yīng)用自己的方法對(duì)病因進(jìn)行探討。這 三大方法各有所長(zhǎng)、各有特點(diǎn)，緊密三大方法各有所長(zhǎng)、各有特點(diǎn)，緊密 協(xié)作，才易于探討病因協(xié)作，才易于探討病因 50 51 1. 1. 臨床研究臨床研究 2.

20、 2. 實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究 3. 3. 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究 52 1 1 基礎(chǔ)資料的收集基礎(chǔ)資料的收集 （1 1）體征和癥狀的頻率表：疾病的）體征和癥狀的頻率表：疾病的 癥狀和體征癥狀和體征 （2 2）疾病過(guò)程的描述：起病日期和）疾病過(guò)程的描述：起病日期和 病情發(fā)展病情發(fā)展 53 （1 1）綜合征的鑒別：）綜合征的鑒別：首先根據(jù)所收集病例首先根據(jù)所收集病例 的體征和癥狀，將病例歸類(lèi)于的體征和癥狀，將病例歸類(lèi)于1 12 2個(gè)可疑個(gè)可疑 的綜合征的綜合征 （2 2）列出可能的疾病：）列出可能的疾?。好恳痪C合征可由多每一綜合征可由多 種疾病引起，進(jìn)行鑒別診斷種疾病引起，進(jìn)行鑒別診斷 （3 3）病

21、因推斷：）病因推斷：從臨床角度，先找綜合征，從臨床角度，先找綜合征， 再對(duì)可能的疾病進(jìn)行逐個(gè)鑒別診斷再對(duì)可能的疾病進(jìn)行逐個(gè)鑒別診斷 54 1 1 生化實(shí)驗(yàn)：生化實(shí)驗(yàn)：對(duì)營(yíng)養(yǎng)素缺乏、藥物和對(duì)營(yíng)養(yǎng)素缺乏、藥物和 毒物中毒等進(jìn)行鑒定毒物中毒等進(jìn)行鑒定 2 2 微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)：微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)：疑為傳染性因子致疑為傳染性因子致 病時(shí)，作病原體的鏡檢、分離和鑒定病時(shí)，作病原體的鏡檢、分離和鑒定 3 3 分子生物學(xué)與遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)分子生物學(xué)與遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn) 4 4 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 55 病因研究 的方法 描述性研究 分析性研究 現(xiàn)況調(diào)查 病例報(bào)告 生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究 實(shí)驗(yàn)性研究 臨床實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 社

22、區(qū)試驗(yàn) 建立病 因假說(shuō) 驗(yàn)證病 因假說(shuō) 檢驗(yàn)病 因假說(shuō) 圖9-6 流行病學(xué)病因研究方法 三三 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究 1 1 描述性研究提出假設(shè)描述性研究提出假設(shè) 描述性流行病學(xué)利用已有的資料描述性流行病學(xué)利用已有的資料 或特殊調(diào)查資料，對(duì)特定時(shí)間、地區(qū)或特殊調(diào)查資料，對(duì)特定時(shí)間、地區(qū) 和人群中的疾病或健康狀況進(jìn)行描述，和人群中的疾病或健康狀況進(jìn)行描述， 分析其分布特征，從而獲得有關(guān)病因分析其分布特征，從而獲得有關(guān)病因 假設(shè)的啟示。假設(shè)的啟示。 57 l 求同法（method of agreement） 事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C,D - x,w,y,z A,E,F,G

23、- x,t,u,v 所以，x是A的原因 舉例：肝癌病例（舉例：肝癌病例（A）均有乙肝感染（）均有乙肝感染（x） MillMill準(zhǔn)則（準(zhǔn)則（Mills canonsMills canons） l求異法（求異法（method of difference） 事件（對(duì)照事件（對(duì)照,非非A） 有關(guān)（暴露）因有關(guān)（暴露）因 素素 B,C - (x不出現(xiàn)不出現(xiàn)), w,y D,E - (x不出現(xiàn)不出現(xiàn)), z,t F,G - (x不出現(xiàn)不出現(xiàn)), u,v 所以，所以，x是是A的原因的原因 舉例：非肝癌個(gè)體（非A）均無(wú)乙肝感染（無(wú)x） l同異并用法（同異并用法（joint method of agreeme

24、nt joint method of agreement and differenceand difference） (1)(1)求同部分求同部分 + + (2)(2)求異部分求異部分 所以，所以，x x是是A A的原因的原因 舉例：肝癌舉例：肝癌( (A A) )病例均有乙肝感染病例均有乙肝感染( (x x) )； 非肝癌個(gè)體均無(wú)乙肝感染非肝癌個(gè)體均無(wú)乙肝感染 l共變法（共變法（method concomitant variationmethod concomitant variation） 事件（效應(yīng)事件（效應(yīng), ,A A）有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素 A A1 1,B,C,B,C -

25、 x- x1 1,w,y,w,y A A2 2,D,E,D,E - x- x2 2,z,t,z,t A A3 3,F,G,F,G - x- x3 3,u,v,u,v 所以，所以，x x是是A A的原因的原因 舉例：隨著吸煙(x)量的增加，發(fā)生肺癌(A)的 危險(xiǎn)性也增加 l剩余法（剩余法（method of residuesmethod of residues） 事件事件 有關(guān)（暴露）因素有關(guān)（暴露）因素 A,B,CA,B,C - - x,w,yx,w,y B B - w - w C - yC - y 所以，剩余的所以，剩余的x x是是A A的的原因原因 舉例：肝癌（舉例：肝癌（A A）的發(fā)生除

26、了病毒感染）的發(fā)生除了病毒感染( (ww) )和黃曲霉毒素和黃曲霉毒素 ( (y y) )能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸 因于其他因于其他“剩余剩余”因素，如：飲水中的藻類(lèi)毒素因素，如：飲水中的藻類(lèi)毒素( (x x) ) 流行病學(xué)常用的分析性研究方法有流行病學(xué)常用的分析性研究方法有病例病例 對(duì)照研究和隊(duì)列研究對(duì)照研究和隊(duì)列研究 論證的步驟一般是先做病例對(duì)照研究，論證的步驟一般是先做病例對(duì)照研究， 然后做隊(duì)列研究然后做隊(duì)列研究 描述性研究提出的假設(shè)，需經(jīng)分析描述性研究提出的假設(shè)，需經(jīng)分析 性研究進(jìn)行論證。包括病例對(duì)照研性研究進(jìn)行論證。

27、包括病例對(duì)照研 究和隊(duì)列研究究和隊(duì)列研究 64 無(wú)論是通過(guò)流行病學(xué)，還是通過(guò)基礎(chǔ)無(wú)論是通過(guò)流行病學(xué)，還是通過(guò)基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究方法獲得的病因醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究方法獲得的病因 假說(shuō)，最終仍需回到人群中，用實(shí)驗(yàn)假說(shuō)，最終仍需回到人群中，用實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證流行病學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證 研究方法多數(shù)是干預(yù)實(shí)驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究方法多數(shù)是干預(yù)實(shí)驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn) 66 3 3 實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證假設(shè)實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證假設(shè) 將研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照兩將研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照兩 組，實(shí)驗(yàn)組給予實(shí)驗(yàn)措施，對(duì)照組組，實(shí)驗(yàn)組給予實(shí)驗(yàn)措施，對(duì)照組 給予安慰劑，然后隨訪(fǎng)觀察兩組的給予安慰劑，然后隨訪(fǎng)觀察兩組的 結(jié)果，從

28、兩組結(jié)果的差異來(lái)判斷實(shí)結(jié)果，從兩組結(jié)果的差異來(lái)判斷實(shí) 驗(yàn)措施的效果。驗(yàn)措施的效果。 67 68 分析性流行病學(xué)研究分析性流行病學(xué)研究 臨床研究臨床研究 描述性流行描述性流行 病學(xué)研究病學(xué)研究 提出假設(shè)提出假設(shè) 實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究 從疾病的人群現(xiàn)象初步驗(yàn)證假設(shè)從疾病的人群現(xiàn)象初步驗(yàn)證假設(shè) 從機(jī)制上初步驗(yàn)證假設(shè)從機(jī)制上初步驗(yàn)證假設(shè) 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究 驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè) 證明某因子是某病病因的必經(jīng)過(guò)程證明某因子是某病病因的必經(jīng)過(guò)程 描述性研究描述性研究 ( (三間分布，常規(guī)資料，臨床三間分布，常規(guī)資料，臨床) ) 形成假設(shè)形成假設(shè) 檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè) ( (分析性研究和實(shí)驗(yàn)性分析性研究和實(shí)

29、驗(yàn)性 研究研究) ) 病因推斷病因推斷 19421942年年TerryTerry首次描述了在美國(guó)波首次描述了在美國(guó)波 士頓患晶狀體后纖維增生癥（士頓患晶狀體后纖維增生癥（RLFRLF ）的）的6 6名病例，在美國(guó)其他地方和名病例，在美國(guó)其他地方和 一些西方國(guó)家相繼報(bào)道一些西方國(guó)家相繼報(bào)道早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 出生不久發(fā)生的疾病。出生不久發(fā)生的疾病。 原因？原因？ 70 發(fā)生發(fā)生美國(guó)波士頓、紐約、芝加美國(guó)波士頓、紐約、芝加 哥、加拿大、哥、加拿大、英國(guó)英國(guó)、法國(guó)、法國(guó)、瑞典瑞典、 荷蘭、西班牙、瑞士、意大利、荷蘭、西班牙、瑞士、意大利、澳澳 大利亞大利亞等均有報(bào)道。等均有報(bào)道。 71 案例案例 分布分布

30、設(shè)備較好的醫(yī)院設(shè)備較好的醫(yī)院 患兒患兒早產(chǎn)兒，出生體重越輕，早產(chǎn)兒，出生體重越輕， 胎齡越小發(fā)病率越高胎齡越小發(fā)病率越高 家庭狀況家庭狀況富裕家庭富裕家庭RLFRLF發(fā)病率高發(fā)病率高 72 相關(guān)因素相關(guān)因素患兒護(hù)理情況、患兒護(hù)理情況、 平均護(hù)理天數(shù)、在暖箱中護(hù)理平均護(hù)理天數(shù)、在暖箱中護(hù)理 的平均天數(shù)、平均輸氧天數(shù)的平均天數(shù)、平均輸氧天數(shù) 73 案例案例 無(wú)關(guān)因素?zé)o關(guān)因素早產(chǎn)兒母親的年齡早產(chǎn)兒母親的年齡 、RHRH血型、分娩情況、血型、分娩情況、X X線(xiàn)、鎮(zhèn)線(xiàn)、鎮(zhèn) 痛劑、麻醉劑、一胎或多胎、性痛劑、麻醉劑、一胎或多胎、性 別、先天畸形、白細(xì)胞計(jì)數(shù)別、先天畸形、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 74 組別組別觀察人數(shù)觀

31、察人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率發(fā)病率 （% %） 高輸氧組高輸氧組123123232318.6918.69 按需輸氧組按需輸氧組 58584 46.896.89 75 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度2.712.71，歸因危險(xiǎn)，歸因危險(xiǎn)度為度為11.811.8， 歸因危險(xiǎn)歸因危險(xiǎn)度百分比為度百分比為63.14%63.14% 吸氧與晶狀體后纖維增生癥的關(guān)系吸氧與晶狀體后纖維增生癥的關(guān)系 案例案例 組別組別嬰兒數(shù)嬰兒數(shù)發(fā)病數(shù)發(fā)病數(shù) 發(fā)病率發(fā)病率 （% %） 試驗(yàn)組試驗(yàn)組2828171760.7160.71 對(duì)照組對(duì)照組37376 616.2116.21 76 案例案例 不同濃度的氧氣治療與不同濃度的氧氣治療與R

32、LFRLF的關(guān)系的關(guān)系 試驗(yàn)組試驗(yàn)組用用65-70%65-70%的氧氣輸?shù)难鯕廨?-74-7周；周； 對(duì)照組對(duì)照組給低于給低于40%40%的氧氣的氧氣1-21-2周周 77 兩組病例的輕重程度比較兩組病例的輕重程度比較 組別組別病例病例 數(shù)數(shù) RLFRLF病的輕重程度病的輕重程度 輕輕中中重重失明失明 試驗(yàn)組試驗(yàn)組17173 37 72 25 5 對(duì)照組對(duì)照組6 64 42 20 00 0 一一 因素與疾病關(guān)聯(lián)性質(zhì)的判斷因素與疾病關(guān)聯(lián)性質(zhì)的判斷 統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系 虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系 間接聯(lián)系間接聯(lián)系 78 流行因素研究的重要意義流行因素研究的重要意義 尋找可能病因?qū)ふ铱赡懿∫?做好疾病防

33、治做好疾病防治 絕大多數(shù)的病因?qū)W研究均為抽樣研究，絕大多數(shù)的病因?qū)W研究均為抽樣研究， 抽樣研究則不可避免地存在抽樣研究則不可避免地存在抽樣誤差抽樣誤差。 因此，當(dāng)看到某因素與某疾病存在聯(lián)因此，當(dāng)看到某因素與某疾病存在聯(lián) 系時(shí)，首先要排除抽樣誤差的可能，系時(shí)，首先要排除抽樣誤差的可能， 同時(shí)，還要注意被比較兩組的均衡可同時(shí)，還要注意被比較兩組的均衡可 比性比性 80 有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，病不一定是因果聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，病不一定是因果聯(lián) 系。在研究過(guò)程中，由于系。在研究過(guò)程中，由于應(yīng)用方法應(yīng)用方法 錯(cuò)誤錯(cuò)誤或各種或各種偏倚偏倚都可使研究結(jié)果不都可使研究結(jié)果不 真實(shí)，導(dǎo)致聯(lián)系強(qiáng)度的變化，甚至真實(shí)，導(dǎo)致聯(lián)系強(qiáng)

34、度的變化，甚至 出現(xiàn)完全虛假的聯(lián)系出現(xiàn)完全虛假的聯(lián)系 81 排除了虛假聯(lián)系，并不一定就是因果排除了虛假聯(lián)系，并不一定就是因果 聯(lián)系。如果聯(lián)系。如果兩類(lèi)毫不相干的事件兩類(lèi)毫不相干的事件（如（如 疾?。┒寂c疾?。┒寂c某因素有聯(lián)系某因素有聯(lián)系時(shí)，則這兩時(shí)，則這兩 類(lèi)事件在排除了所有偏倚之后，可能類(lèi)事件在排除了所有偏倚之后，可能 仍將呈現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，這類(lèi)聯(lián)仍將呈現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，這類(lèi)聯(lián) 系稱(chēng)為間接聯(lián)系系稱(chēng)為間接聯(lián)系 82 如如 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有傷寒病傷寒病史者的史者的痢疾痢疾 發(fā)生率明顯比無(wú)傷寒病史者高，提發(fā)生率明顯比無(wú)傷寒病史者高，提 示傷寒病史可能與以后發(fā)生痢疾。示傷寒病史可能

35、與以后發(fā)生痢疾。 這種相關(guān)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性，這種相關(guān)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性， 可排除抽樣誤差的可能；可排除抽樣誤差的可能； 83 同時(shí)仔細(xì)分析研究設(shè)計(jì)和所獲資料，同時(shí)仔細(xì)分析研究設(shè)計(jì)和所獲資料， 認(rèn)為設(shè)計(jì)合理，偏倚小，可排除假關(guān)認(rèn)為設(shè)計(jì)合理，偏倚小，可排除假關(guān) 聯(lián)的可能。但深入考慮后認(rèn)為，從現(xiàn)聯(lián)的可能。但深入考慮后認(rèn)為，從現(xiàn) 有醫(yī)學(xué)理論上看，傷寒病史與隨后痢有醫(yī)學(xué)理論上看，傷寒病史與隨后痢 疾的發(fā)生毫無(wú)相關(guān)，但兩者均受到疾的發(fā)生毫無(wú)相關(guān)，但兩者均受到公公 共衛(wèi)生狀況及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣共衛(wèi)生狀況及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣的影響的影響 84 聯(lián)系的聯(lián)系的強(qiáng)度強(qiáng)度、聯(lián)系的、聯(lián)系的時(shí)間性時(shí)間性、聯(lián)系、聯(lián)系 的的特異

36、性特異性、聯(lián)系的、聯(lián)系的可重復(fù)性可重復(fù)性、劑量、劑量 反應(yīng)關(guān)系、聯(lián)系的反應(yīng)關(guān)系、聯(lián)系的一致性一致性、聯(lián)系的、聯(lián)系的 合理性合理性、實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)證據(jù)證據(jù)、相似性相似性 85 主要指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度主要指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度(RR),(RR),病例病例 對(duì)照研究中用比值比（對(duì)照研究中用比值比（OROR） 86 注意：注意： （1 1）并非弱的聯(lián)系就一定不是病因，）并非弱的聯(lián)系就一定不是病因， 只是這時(shí)更需要考慮偏倚或混雜作用只是這時(shí)更需要考慮偏倚或混雜作用 的可能性，作因果判斷時(shí)要更慎重的可能性，作因果判斷時(shí)要更慎重 （2 2）在作因果聯(lián)系判斷時(shí)，并沒(méi)有公）在作因果聯(lián)系判斷時(shí)，并沒(méi)有公 認(rèn)、明確的聯(lián)系強(qiáng)度的界值認(rèn)、明確的聯(lián)系強(qiáng)度的界值 87 有因才有果，有因才有果，“因因”一定要先于一定要先于 “果果”。前瞻性隊(duì)列研究最容易判前瞻性隊(duì)列研究最容易判 斷，但在病例對(duì)照研究或橫斷面研斷，但在病例對(duì)照研究或橫斷面研 究中則常常難以判斷究中則常常難以判斷 88 如：如： 在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā)在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā) 現(xiàn)肝癌病人的現(xiàn)肝癌病人的HBsAgHBsAg陽(yáng)性率明顯高陽(yáng)性率明顯高 于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示 先有乙肝