抗菌藥物合理使用培訓(xùn)

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容 在高稀釋度下對在高稀釋度下對 一些特異微生物一些特異微生物 有殺滅或抑制作有殺滅或抑制作 用的微生物產(chǎn)物用的微生物產(chǎn)物 抗生素抗生素合成類合成類 Antiinfective drugs 指具有殺菌或抑菌活性、用于指具有殺菌或抑菌活性、用于 治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物 病原體病原體微生物包括微生物包括細(xì)菌細(xì)菌、衣原體衣原體、支支 原體原體、立克次體立克次體、螺旋體螺旋體、真菌真菌、病毒病毒等等 需要明確的概念需要明確的概念 多重耐藥菌（多重耐藥菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organ

2、ism，MDROMDRO），）， 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn) 耐藥的細(xì)菌耐藥的細(xì)菌。 常見多重耐藥菌包括常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSAMRSA） 、耐萬古霉素腸球菌（、耐萬古霉素腸球菌（VREVRE）、產(chǎn)超廣譜）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ ESBLsESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRECRE ）（如產(chǎn)）（如產(chǎn)型新德里金屬型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶NDM-1NDM-1或產(chǎn)碳青霉或產(chǎn)碳青霉 烯酶烯酶KPCK

3、PC的腸桿菌科細(xì)菌）、的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼 不動桿菌（不動桿菌（CR-ABCR-AB）、多重耐藥）、多重耐藥/ /泛耐藥銅綠假單胞菌泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南( (試行試行) ) 需要明確的概念需要明確的概念 常用抗菌藥物分類常用抗菌藥物分類 抗生素類： 1、-內(nèi)酰胺類： n 青霉素類 n 頭孢菌素類 n 其他-內(nèi)酰胺類 頭霉素類 氧頭孢烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 -內(nèi)酰胺酶抑制

4、劑及復(fù)方制劑 常用抗菌藥物分類常用抗菌藥物分類 抗生素類： 2、氨基糖苷類 3、大環(huán)內(nèi)酯類 4、林可霉素類 5、四環(huán)素類 6、多肽類 7、其他抗菌藥物 常用抗菌藥物分類常用抗菌藥物分類 合成抗菌藥物： 喹諾酮類 硝咪唑類 磺胺類 呋喃類 作用機(jī)制 常用抗菌藥物作用機(jī)制常用抗菌藥物作用機(jī)制 常用抗菌藥物特點(diǎn)常用抗菌藥物特點(diǎn)- 繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒低 對敏感菌感染療效肯定 價廉 誘導(dǎo)耐藥低 青霉素類臨床常用藥物 天然青霉素：高效，主要針對球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林， 膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達(dá)治療 濃度 對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、

5、哌 拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高， 腦脊液濃度對銅綠無效 頭孢菌素特點(diǎn) 具有青霉素類優(yōu)良屬性 廣譜，覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸 過敏少、輕 缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差 頭孢菌素類頭孢菌素類 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -桿菌桿菌 酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素（第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（頭孢唑啉（） 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（頭孢呋辛（西力欣西力欣） 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（頭孢噻肟（凱福隆凱福隆） 頭孢哌酮（頭孢哌酮（先鋒必先鋒必） 頭孢曲松（頭孢曲松（羅氏芬羅氏芬） 頭孢他啶（頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣復(fù)達(dá)欣） 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 頭孢吡

6、肟（頭孢吡肟（馬斯平馬斯平） 頭孢菌素類臨床常用藥物特點(diǎn)頭孢菌素類臨床常用藥物特點(diǎn) 一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入腦。 二代：頭孢呋辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著， 頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。 三代：誘導(dǎo)酶產(chǎn)生 頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，腎功不全 可用，抗綠膿，凝血功能障礙。 頭孢他啶 ：抗綠膿最強(qiáng)，耐酶，入腦。 頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦（居首位） 頭孢噻肟：腸桿菌科最強(qiáng)，入腦。 四代：對陽性菌作用加強(qiáng)，對廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn) 定。 其他其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 藥效學(xué)特點(diǎn)藥效學(xué)特點(diǎn) 頭霉素類頭霉素類（對厭氧菌有抗菌活性，對產(chǎn)對厭氧菌有抗菌活性，對產(chǎn)ESBLsESBLs酶

7、菌有效）酶菌有效） 頭孢西丁 對各種厭氧菌良好抗菌活性，可入腦 頭孢美唑 對需氧G+、G-、其他厭氧菌優(yōu)于西丁，脆弱稍次 氧頭孢烯類氧頭孢烯類（兼具抗厭氧菌雙重廣譜作用）（兼具抗厭氧菌雙重廣譜作用） 拉氧頭孢 可入腦，對脆弱擬桿菌強(qiáng)，影響凝血功能 單環(huán)類單環(huán)類 氨曲南 抗銅綠等G-桿菌，窄譜，膽汁排泄率高，耐酶 碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體、 （泰能） 腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌無效） 碳青霉烯類常用品種比較 亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南帕尼培南帕尼培南 抗革蘭陽性菌抗革蘭陽性菌+ + + + + 抗腸桿菌科細(xì)菌抗腸桿菌科細(xì)菌+ +

8、+ 抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌+ 抗厭氧菌抗厭氧菌+ 對去氫肽酶的穩(wěn)定情況對去氫肽酶的穩(wěn)定情況不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定 中樞毒性發(fā)生率（中樞毒性發(fā)生率（% %）0.3 0.3 1.01.00.10.10.1二代三代 G- 三代二代一代 一代：不耐酶。頭孢唑林，金葡菌，外科手術(shù)預(yù)防用藥， 頭孢唑林+甲硝唑?qū)Λ@得性腹腔內(nèi)感染和盆腔感染；頭孢 氨芐，上呼吸道感染 二代：耐酶，抗菌譜廣。頭孢呋辛，流感嗜血桿菌，肺炎 球菌，呼吸道感染 三代：抗菌譜廣，耐酶。頭孢他啶，綠膿桿菌，加氨基糖 苷類有協(xié)同作用；頭孢噻肟，廣譜；頭孢曲松，淋球菌， 傷寒沙門氏菌，唯一長效。 抗菌藥物組織穿透性抗菌藥物組織穿透性 骨組

9、織分布： 氟喹諾酮類、磷霉素、林可霉素/克林霉素 前列腺分布： 氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類 血腦屏障： 凡脂溶性大、離子化小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小 的藥物較易透過。 抗生素對腦脊液的穿透性： a即使存在腦膜炎，腦脊液通透性好 b存在腦膜炎時，可充分穿透腦脊液 c存在腦膜炎時，穿透性欠佳 抗生素對腦脊液的穿透性抗生素對腦脊液的穿透性 很好a 氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑 好b 青霉素類：青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林 頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢 吡肟、頭孢匹胺 喹諾酮類：氟喹諾酮

10、類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫 西沙星 其他：氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平 差c 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素 其他：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素 安全性安全性-藥物存在的毒副作用，在藥物存在的毒副作用，在 一些情況下存在禁忌或特別謹(jǐn)慎使用一些情況下存在禁忌或特別謹(jǐn)慎使用 喹諾酮類-軟骨發(fā)育（孕婦及18歲以下避免使用）；抽搐、 誘發(fā)癲癇，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇;注意光敏反應(yīng)。 四環(huán)素類-可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8歲以下小兒。 頭孢類-雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)， 應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。 碳

11、青霉烯類-頭昏、抽搐、精神癥狀，避免用于神經(jīng)系統(tǒng) 疾患、癲癇。 萬古霉素、多粘菌素-腎毒性 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗 菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生 理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌 治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù) 、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。 （一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針 對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?進(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬?藥狀況選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 治療重癥感染（

12、如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥 物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌 藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）； 而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于 血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療 僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）； 患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán) 重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等） 所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型； 需在感染組織或體液中速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者 （如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等

13、）； 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血 流感染、重癥肺炎患者等）； 患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較 大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能 口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 （四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原 菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克 林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給 藥一次。 （五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常 、癥

14、狀消退后 7296 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控 制或完全消散。 血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布 魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌 病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復(fù) 發(fā)。 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征 聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些 侵襲性真菌病

15、；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制 的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證 明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的 劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、 頭孢菌素類或其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病 的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。 一、一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）

16、預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 （二）預(yù)防用藥基本原則 1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或 多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。 5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用 藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定 是否預(yù)防用藥。 6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、

17、麻疹、水痘等病毒性疾?。换?迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、 留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 二、二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的： 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能 發(fā)生的全身性感染。 （二）預(yù)防用藥原則 1.清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無 污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手

18、術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心 臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān) 節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移 植者）、營養(yǎng)不良等患者。 2.清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可 能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)（類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù) 防用抗菌藥物。 4.污穢-感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù) 中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 1.根

19、據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否 在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 2.選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、 使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。 3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉 素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān) 節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可 能或者該機(jī)構(gòu) MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染， 但

20、應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。 6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌 對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期 預(yù)防用藥。 （三）抗菌藥物品種選擇 手術(shù)預(yù)防用藥選擇手術(shù)預(yù)防用藥選擇 選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無 易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、 能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗感染藥物，且為安全、使用方便及價格 相對較低的品種。 盡可能避免多藥聯(lián)合使用（預(yù)防厭氧菌除外）。 首選頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松 等第三代頭孢。 一般不主張把氨基糖苷作為預(yù)防用藥。

21、一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。 大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用。 實(shí)行分級管理制度：三級管理 分級原則： 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影 響小，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對 細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以 免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物， 其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物； 價格昂貴的抗菌藥物 特殊使用類別管理的藥物： 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等 碳青霉

22、烯類抗菌藥物：碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁、美羅培南、西司他丁、美羅培南、 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等； 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、 替考拉寧、利奈唑胺等替考拉寧、利奈唑胺等 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服 液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性 霉素霉素B B含脂制劑等含脂制劑等 l 臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方 l 患者需要應(yīng)用

23、限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名 l 患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確 鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量， 并做好相關(guān)病歷記錄。 在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素， 氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等 可使用但劑量需減少，經(jīng)腎臟排泄，但毒 性反應(yīng)低的，如青霉素，頭孢菌素，SMZ等 避免使用，尤其是經(jīng)腎代謝的如氨

24、基糖苷 類，萬古霉素 不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，對氨基水 楊酸，長效磺胺類。 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 主要由肝臟清除但毒性低，仍可應(yīng)用，必 要時減量，如林可霉素，紅霉素等 主要經(jīng)肝臟代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的，應(yīng) 避免使用，如利福平，四環(huán)素，磺胺類等 由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭 孢哌酮，哌拉西林等 主要經(jīng)腎排泄的，不需調(diào)整，如頭孢他啶， 萬古霉素等 抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用 FDA分為5類 A：在妊娠婦女中進(jìn)行過研究，無危險 B：實(shí)驗動物無危險或有毒性，人類研 究無危險性如青霉素頭孢菌素類 C：動物研究有毒性，利大于弊，如喹 諾酮，

25、克拉霉素，抗真菌藥物等 D：已證實(shí)有危險，但可能獲益，如氨 基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素 X：致畸，危險大于收益，如奎寧，利 巴韋林 抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用 乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的， 如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四 環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮 全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治 活動活動 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項 整治活動的通知（附2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整 治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床 應(yīng)用專項整治活動的通知（附2012年全國抗菌藥物臨床 應(yīng)用專項

26、整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號） 關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活 動的通知（附2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方 案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號） 一、一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一 責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。 衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主 要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理 應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照 國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制 指標(biāo)。 二、嚴(yán)落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

27、二、嚴(yán)落實(shí)抗菌藥物分級管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本省（區(qū)、市）抗菌藥物分級管理 目錄，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同 管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各 級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施， 保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方 的現(xiàn)象。 制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 三、三、建立抗菌藥物遴選和定期評估建立抗菌藥物遴選和定期評估 制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理 l三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī) 院抗菌藥物品種原則上不超過35種。 精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種。

28、 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含 復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不 超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)； 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)； 深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。 因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄 以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。 四、四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指 標(biāo)控制力度標(biāo)控制力度 l綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門 診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗 菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力 爭控制在每

29、百人天40 DDDs以下。 精神病醫(yī)院（精神科）住院患者抗菌藥物使用率不 超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急 診抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng) 度力爭控制在每百人天5DDDs以下。 五、五、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指 標(biāo)控制力度標(biāo)控制力度 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分至1小時 （剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上 不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ) 片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查 手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨

30、腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途 徑介入診斷手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患 者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。 六、六、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì) 菌耐藥監(jiān)測菌耐藥監(jiān)測 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接 受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物 檢驗樣本送檢率不低于30%； 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物 使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%； 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥 物使用前微生物送檢率不低于80%。 七、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥七、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥 師抗菌藥物調(diào)劑資格管理師抗菌藥物

31、調(diào)劑資格管理 二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床 應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并 考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng) 培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。 八、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度八、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開 具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處 方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥 醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病 例。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點(diǎn)評結(jié)果作

32、為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對 點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn) 持續(xù)改進(jìn)。 八、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度八、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的 醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗 菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且 無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造 成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等 情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取 消其藥物調(diào)劑資格。 醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月 內(nèi)不得恢復(fù) 謝謝大家 常用抗菌藥物分類常用抗菌藥物分類 合成抗菌藥物： 喹諾酮類 硝咪唑類 磺胺類 呋喃類 氨基糖苷類常用抗菌藥物氨基糖苷類常用抗菌藥物 阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠作用 強(qiáng) 異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外的陰 性菌作用更強(qiáng)。 妥布霉素對銅綠的作用較強(qiáng)，但對鈍