子宮內(nèi)膜異位癥治療進(jìn)展

1、子宮內(nèi)膜異位癥治療進(jìn)展摘要：關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；治療子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的一種常見(jiàn)病，發(fā)病率可高達(dá)10%15%，主要引發(fā)疼痛、不孕及盆腔包塊三大臨床問(wèn)題，腹腔鏡是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)和首選的治療手段。文章就近年來(lái)內(nèi)異癥的藥物治療做一綜述。 1 手術(shù)治療1.1手術(shù)目的：切除病灶；恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。1.2手術(shù)方式有：腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡既是內(nèi)異癥確認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，其也是有效的治療方法，已成為內(nèi)異癥合并不孕患者的首選方法；開(kāi)腹手術(shù)：手術(shù)包括分解粘連、剝除卵巢內(nèi)膜樣囊腫，盡量保留正常卵巢組織，輸卵管整形術(shù)，重建盆腔腹膜，術(shù)畢放粘連預(yù)防劑。1.3手術(shù)種類及選擇原則：保守性手術(shù)：保留患者的生育功能，手

2、術(shù)盡量切凈病灶及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕或需要保留生育功能者。腹腔鏡為首選，手術(shù)復(fù)發(fā)率，F(xiàn)edele等報(bào)道為約20%【5】；根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效者，手術(shù)復(fù)發(fā)率1%4%；半保守手術(shù)：切除子宮，保留卵巢。適合無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。1.4輔助性手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（LUNA）以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN），適合中線部位疼痛的患者。手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn)：分離盆腔粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；PEM盡量切除或破壞。對(duì)較小以及較表淺的病灶可進(jìn)行燒灼，深部浸潤(rùn)的病灶應(yīng)

3、進(jìn)行切除；OEM首選囊腫剔除術(shù)，分離粘連、恢復(fù)解剖、剝除囊壁、創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵巢組織；中線部位痛經(jīng)可同時(shí)行LUNA或PSN；合并不育者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)；RVEM一般不主張切除腸段，以病灶切除為宜；瘢痕內(nèi)異癥者其他深部?jī)?nèi)異癥以手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約肌，手術(shù)難以切除干凈或有損傷重要組織可能時(shí)術(shù)前可用藥物治療個(gè)月；術(shù)中注意輸尿管解剖。2 藥物治療藥物治療可抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長(zhǎng)，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇藥物要考慮藥物的不良反應(yīng)；患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。可供選擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素

4、衍生物以及GnRH-a四大類。2.1口服避孕藥（OCS）：通過(guò)阻斷卵泡的發(fā)育，減少雌激素的產(chǎn)生，使子宮內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)血倒流，緩解內(nèi)異癥癥狀。目前多主張采用連續(xù)性低劑量OCS與NSAIDS聯(lián)合用藥作為一線藥物以治療內(nèi)異癥不伴包塊的疼痛患者，特別適用于內(nèi)異癥術(shù)后疼痛患者的長(zhǎng)期治療【6】。常用復(fù)方地索高諾酮（Marvelon，媽富?。?。張慶霞等認(rèn)為16歲的患者首選持續(xù)聯(lián)合口服避孕按藥（達(dá)英-35或媽富隆或），常與非甾體類消炎藥聯(lián)合使用，更好控制內(nèi)異癥疼痛【7】。新型口服避孕藥在低劑量雌激素的基礎(chǔ)上，孕激素更為高效，而雄激素作用輕微。自月經(jīng)期第15天開(kāi)始服用，12片/次，連服半年。有些患者出現(xiàn)惡心、

5、嘔吐、頭痛、頭暈、體重增加和情緒波動(dòng)等，通常在幾個(gè)月后消失。對(duì)血脂代謝可能有不良影響。另外，避孕藥中的雌、孕激素會(huì)刺激子宮肌瘤長(zhǎng)大，固有肌瘤者慎用。2.2孕激素：可反饋性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，通過(guò)抑制排卵降低體內(nèi)雌激素水平。此外，還可以直接作用于異位的子宮內(nèi)膜，使之過(guò)度蛻膜變，進(jìn)而萎縮壞死。常用藥物有炔諾酮（婦康片），甲地孕酮（婦寧片）和安宮黃體酮等。一般自月經(jīng)期第15天開(kāi)始服用，每次劑量在510 mg之間，一次頓服，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，療程一般均為半年。炔諾酮副反應(yīng)類似達(dá)那唑，有時(shí)還有惡心、嘔吐等消化道癥狀。甲地孕酮和安宮黃體酮的雄激素不良反應(yīng)較輕。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。因?yàn)?/p>

6、孕激素會(huì)刺激子宮肌瘤長(zhǎng)大，故有肌瘤者慎用。已作為二線治療內(nèi)異癥疼痛患者的選擇藥物。2.3達(dá)那唑：直接與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，因其不良反應(yīng)重，臨床應(yīng)用逐漸減少。自月經(jīng)期第13天內(nèi)開(kāi)始服用，23次/d，200 mg/次，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程，可以服用2個(gè)療程，總量每天不超過(guò)800 mg。2.4孕三烯酮：是合成的19去甲睪酮衍生物三烯炔諾酮，國(guó)產(chǎn)者藥物名為孕三烯酮，具有抗雌激素、抗孕激素和抗促性腺激素的作用，能使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，其作用減少下腦及垂體軸的促性腺激素的分泌，控制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)，直接作用于異位病灶，使其萎縮退化。自月經(jīng)期第14天內(nèi)開(kāi)始服

7、用，2.5 mg/次，2次/周，連服半年，最大用量為10 mg/周。其不良反應(yīng)發(fā)生率和達(dá)那唑相似，唯程度較輕。2.5CnRH-a：是三線治療內(nèi)異癥疼痛患者后選擇藥物。雖然CnRH-a可顯著緩解內(nèi)異癥患者癥狀，但由于其嚴(yán)重的低雌激素副反應(yīng)而限制其長(zhǎng)期連續(xù)治療。2.6CnRH-a+反向添加療法：應(yīng)用CnRH-a與另一種或幾種藥物合用，如甾體激素、降鈣互、雙磷酸鹽等以防治其不良反應(yīng)，即為反向添加療法。對(duì)于不能耐受的患者，如未行子宮切除，則可放置曼月樂(lè)作長(zhǎng)期治療。2.7米非司酮：是孕激素拮抗劑，連續(xù)服用可降低FSH和LH，進(jìn)而抑制排卵，還能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)子宮內(nèi)膜孕酮受體而產(chǎn)生較強(qiáng)孕激素拮抗作用，使子宮

8、內(nèi)膜腺體分泌活性減少，進(jìn)而萎縮。長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致不排卵，故青春期婦女均不適選用?？诜?2.525 mg/d，連服36個(gè)月。部分患者有輕度潮熱、出汗、小關(guān)節(jié)痛和下腹痛等。2.8芳香化酶抑制劑：異癥是雌激素依賴性疾病，芳香酶是雌激素合成的關(guān)健，故芳香化酶的研究成為內(nèi)異癥的一個(gè)新領(lǐng)域，芳香化酶抑制劑對(duì)常規(guī)治療失敗的內(nèi)異癥患者可以獲得良好的療效，是有前景的治療藥物。目前常用的代表藥有阿那曲唑和來(lái)曲唑。3 免疫治療內(nèi)異癥患者腹腔免疫系統(tǒng)，尤其是自然殺傷細(xì)胞活性受到損害，從而使內(nèi)異灶細(xì)胞凋亡過(guò)程減弱，導(dǎo)致隨經(jīng)血逆的內(nèi)膜細(xì)胞存活。研究已顯示一些免疫調(diào)節(jié)劑及抗炎藥物可能成為未來(lái)有希望的治療藥物。4 助孕治療人

9、類輔助生殖技術(shù)是近年來(lái)治療內(nèi)異癥不孕的重要方法，主要包括：宮腔內(nèi)人工授精（IUI）；體外受精胚胎移植入（IVF-ET），對(duì)內(nèi)異癥患者應(yīng)綜合患者年齡.癥狀和體征等具體制定治療方案。5 討論子宮內(nèi)膜異位癥是良性疾病，生育年齡有10%發(fā)病率，50%合并有不孕，它表現(xiàn)的細(xì)胞增生，浸潤(rùn)和復(fù)發(fā)性，與惡性腫瘤的生物行為類似，使之成為難治之癥，對(duì)于許多接受藥物或手術(shù)治療后仍未妊娠的EN患者，借助輔助生殖技術(shù)（ARI）是目前解決其生育的最好辦法。目前在內(nèi)異癥的治療方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療規(guī)范，每種方法治療都存在一定程度的缺陷，如何通過(guò)綜合治療改善患者的預(yù)后和治療耐受力，有待更多、更深入的研究。6 參考文獻(xiàn)【1】 樂(lè)

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