治療藥物監(jiān)測(cè)的種類、方法及學(xué)科發(fā)展(3)

1、治療藥物監(jiān)測(cè)的種類、方法及學(xué)科發(fā)展(3)在這樣的國(guó)際環(huán)境下，我國(guó)也開(kāi)始在此領(lǐng)域有所 發(fā) 展。 目 前，SFDA已 批 準(zhǔn) 包 括ALDH2（Glu504Lys）、CYP2C19、MTHFR（C677T）在內(nèi)的數(shù)十種基因診斷試劑盒，高血壓個(gè)體化用藥基因檢測(cè)芯片、惡性腫瘤個(gè)體化用藥相關(guān)基因突變檢測(cè)芯片等臨床新產(chǎn)品也已取得專利。例如，乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因突變體與治療心絞痛藥物硝酸甘油的體內(nèi) 轉(zhuǎn) 化 密 切 相 關(guān)，若 患 者 基 因 檢 測(cè) 結(jié) 果 為ALDH2*2型突變，則說(shuō)明其體內(nèi)硝酸甘油的代謝和起效速率會(huì)大大降低，應(yīng)考慮應(yīng)用其他藥物或增加硝酸甘油劑量。此外，ALDH2*2型突變與酒精

2、性肝病、消化道癌癥等疾病間關(guān)聯(lián)緊密，提示基因型為此突變體的患者飲酒危害性大。檢測(cè)原理為：從人外周血提取DNA中線粒體ALDH2基因，采用具有位點(diǎn)特異性的寡核苷酸探針，在精密溫控下與目標(biāo)序列芯片完成雜交反應(yīng)和顯色反應(yīng)。近五年來(lái)，國(guó)內(nèi)主要三甲醫(yī)院開(kāi)始逐漸開(kāi)展各項(xiàng)基因檢測(cè)項(xiàng)目，為患者的疾病診斷和用藥安全帶來(lái)了前瞻性的預(yù)測(cè)。除上述成熟的診斷項(xiàng)目之外，遺傳多態(tài)性位點(diǎn)的研究也正在積極的開(kāi)展中，主要包括藥物代謝酶中 細(xì) 胞 色 素P450酶 系、巰 嘌 呤 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶（TPMT）；藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白中P-糖蛋白（編碼基因?yàn)镸DR1/ABCB1）；藥 物 靶 點(diǎn) 中 血 管 緊 張 素 受 體（ACE）、腎

3、上腺素β1受體等。劉曉雪等35研究發(fā)現(xiàn)，MDR1 C3435T基因多態(tài)性與中國(guó)肝移植患者的FK506暴露存在顯著相關(guān)，攜帶MDR1 C3435T基因型肝移植患者的劑量和體 質(zhì) 量 校 正 后，其AUC0→t和ρmax明 顯 高 于3435CC型患者。因此在肝移植前可進(jìn)行MDR1C3435T基因型分析，以優(yōu)化初始給藥方案。孟現(xiàn)民等7總結(jié)出CYP2B6 516 GT對(duì)依非韋倫血藥濃度有顯著影響。Gatanaga等36報(bào)道了一項(xiàng)456例TDM結(jié)合基因型指導(dǎo)依非韋倫劑量調(diào)整的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CYP2B6*6/*6和*6/*26攜帶者按標(biāo)準(zhǔn)劑量服用依非韋倫導(dǎo)致高血藥濃度和中樞毒

4、性，減量后血藥濃度成一定比例下降并能控制在有效范圍內(nèi)，人類免疫缺陷病毒1型（HIV-1）得到持續(xù)抑制，大部分?jǐn)y帶者中樞毒性癥狀得到改善。因此在對(duì)依非韋倫進(jìn)行TDM時(shí)應(yīng)該結(jié)合基因型檢測(cè)調(diào)整用藥劑量，提高給藥針對(duì)性。藥物基因組學(xué)在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域中有著舉足輕重的地位，然而在許多情況下，單獨(dú)使用基因檢測(cè)方法不足以指導(dǎo)藥物和劑量的選擇。例如，當(dāng)基因型不同所致的酶功能差異范圍很大時(shí)，藥物基因組學(xué)難以確定患者酶活性所屬的具體類別；當(dāng)代謝酶參與的代謝通路很多時(shí)，難以將代謝酶基因型與血藥濃度直接關(guān)聯(lián)；聯(lián)合用藥或食物中的天然物質(zhì)也會(huì)對(duì)酶活性產(chǎn)生影響37.乳腺癌治療藥物他莫昔芬在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物4-羥-N-去甲

5、基他莫昔芬，CYP2D6基因型變異可以通過(guò)影響該代謝產(chǎn)物的形成進(jìn)而影響個(gè)體對(duì)他莫昔芬的應(yīng)答。Binkhorst等38總結(jié)了研究人員關(guān)于CYP2D6基因?qū)λ舴倚?yīng)影響的持續(xù)性研究，發(fā)現(xiàn)他莫昔芬的代謝過(guò)程復(fù)雜，可經(jīng)過(guò)多種通路代謝為4-羥-N-去甲基他莫昔芬，且可產(chǎn)生多種代謝物，涉及CYP3A4、CYP2C19等多種代謝酶；此外聯(lián)合用藥對(duì)這些酶活性的影響也會(huì)影響4-羥-N-去甲基他莫昔芬的濃度。因此，應(yīng)將藥物基因組學(xué)與TDM有機(jī)結(jié)合，避免多種影響因素導(dǎo)致結(jié)果的不確定性，使個(gè)體化用藥方案達(dá)到最優(yōu)化。3.3群體藥動(dòng)學(xué)群體藥動(dòng)學(xué)（population phar-macokinetics,PPK）將經(jīng)典

6、藥動(dòng)學(xué)原理和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理結(jié)合，研究臨床給定相應(yīng)劑量方案下，個(gè)體間血藥濃度的差異，考察群體藥物濃度差異的決定因素39,在TDM中有重要應(yīng)用。PPK采 用 非 線 性 混 合 效 應(yīng) 模 型 法 （NON-MEM），通過(guò)大樣本量血藥濃度數(shù)據(jù)建立群體藥動(dòng)學(xué)模型，估算其群體典型值及個(gè)體內(nèi)、個(gè)體間差異，結(jié)合待檢測(cè)患者零散的血藥濃度和貝葉斯（Bayes-ian）反饋法估算患者的個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，從而優(yōu)化給藥方案、實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥40.目前國(guó)內(nèi)PPK研究主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)藥物、免疫抑制劑、抗菌藥、心血管系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥等方面。與經(jīng)典方法相比，PPK應(yīng)用于TDM具有獨(dú)特的優(yōu)越性：所需取樣點(diǎn)由經(jīng)典藥動(dòng)學(xué)中的10個(gè)以

7、上簡(jiǎn)化到4個(gè)以下甚至12個(gè)，在特殊群體（老人、兒童）中可定量考察生理、病理等因素對(duì)PK參數(shù)的影響，同時(shí)可獲取群體中有顯著意義的個(gè)體間變異和殘差變異，考察藥物間相互作用等。PPK能更好地將血藥濃度控制在治療濃度范圍內(nèi)，明顯延長(zhǎng)給藥后藥效持續(xù)時(shí)間，使臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)變得更加簡(jiǎn)便、合理、有效，從而在提高療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生41.李新剛等42采用非線性混合效應(yīng)模型法建立了丙戊酸在中國(guó)癲癇患兒體內(nèi)的群體藥物動(dòng)力學(xué)模型，發(fā)現(xiàn)年齡、用藥劑型、合并用拉莫三嗪、合并用卡馬西平對(duì)藥物的清除率（CL）均有顯著影響，年齡和用藥劑型對(duì)表觀分布容積（V）有顯著性影響。應(yīng)用貝葉斯反饋法對(duì)10例新入院患兒進(jìn)行

8、個(gè)體化用藥方案的預(yù)測(cè)，證明模型有可靠的預(yù)測(cè)性能。徐俊芳43采用非線性混合效應(yīng)模型法建立左氧氟沙星在社區(qū)獲得性下呼吸道感染患者體內(nèi)的群體藥物動(dòng)力學(xué)模型，應(yīng)用于感染患者和健康受試者進(jìn)行臨床模擬，并通過(guò)對(duì)藥物暴露量和療效、不良事件進(jìn)行Logistic回歸分析，為優(yōu)化社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和慢性支氣管炎急性發(fā)作（AECB）感染人群的給藥方案提供依據(jù)。PPK模型能很好地反映左氧氟沙星在體內(nèi)代謝的生理特性，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)在眾多給藥方案中，只有500 mg、每日1次給藥有望獲得對(duì)CAP/AECB常見(jiàn)病原菌理想的藥效學(xué)達(dá)標(biāo)概率，因此中國(guó)人群中，左氧氟沙星對(duì)CAP/AECB的標(biāo)準(zhǔn)給藥方案應(yīng)為500 mg qd.

9、目前常用于PPK分析的多為商業(yè)化軟件，包括NONMEM、MM-USCPACK等；建立在PPK軟件基礎(chǔ)上的TDM網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將多地區(qū)聯(lián)網(wǎng)，并將數(shù)據(jù)收集和檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化，能更加方便地指導(dǎo)個(gè)體化給藥設(shè)計(jì)。鄧晨輝等44-45研制了中國(guó)腎移植患者服用他克莫司治療藥物監(jiān)測(cè)軟件（FK506-TDM）和中1件實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫(kù)基本管理功能和群體預(yù)測(cè)、亞群體預(yù)測(cè)及利用最優(yōu)化進(jìn)行的個(gè)體預(yù)測(cè)三個(gè)層次的預(yù)測(cè)功能，并給出患者的TDM報(bào)告單，為醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化給藥提供定量的分析報(bào)告；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠使醫(yī)生直接在網(wǎng)頁(yè)上進(jìn)行個(gè)體給藥方案的優(yōu)化和設(shè)計(jì)。隨機(jī)抽取腎移植患者術(shù)后服用他克莫司病例，該軟件平臺(tái)的預(yù)測(cè)和建議能給醫(yī)生提供更人性化的用藥方案

10、，達(dá)到更好的治療效果。目前TDM相關(guān)應(yīng)用軟件和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)大多數(shù)由國(guó)外開(kāi)發(fā)。由華法林劑量精細(xì)化協(xié)會(huì)和國(guó)際華法林遺傳藥理學(xué)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)的華法林劑量調(diào)整軟件（Wa-farin Dosing），能 根 據(jù) 臨 床 因 素 和CYP2C9及VKORC1這2種基因型，估算華法林治療用量。由Mediware公司開(kāi)發(fā)的MwPharm軟件，能通過(guò)曲線模擬和最優(yōu)化參數(shù)值得到優(yōu)化的劑量方案。由法國(guó)Limoges大學(xué)附屬醫(yī)院藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)支持的免疫抑制劑環(huán)孢素（CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）和他克莫司（FK506）的給藥方案調(diào)整服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，能根據(jù)給藥后3個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度，估算012 h的藥時(shí)曲線下面積，并提供給

11、藥劑量調(diào)整服務(wù)。此外還有由南加州大學(xué)藥學(xué)院應(yīng)用藥動(dòng)學(xué)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)的用于個(gè)人電腦的藥動(dòng)學(xué)程序USC*PACK等等46.這些軟件為臨床預(yù)測(cè)和調(diào)整給藥劑量、制定個(gè)體最優(yōu)化給藥方案提供了精準(zhǔn)快捷的服務(wù)。綜上所述，隨著臨床需求的日益迫切、各藥學(xué)基礎(chǔ)研究的蓬勃發(fā)展和測(cè)試手段的優(yōu)化更新，TDM學(xué)科已步入迅速發(fā)展的階段。再加上藥物基因組學(xué)、群體藥動(dòng)學(xué)等交叉學(xué)科新觀念的引入，TDM內(nèi)容有了極大豐富，同時(shí)也推動(dòng)了基礎(chǔ)研究的發(fā)展，形成一個(gè)良性循環(huán)。在未來(lái)TDM的研究方向中，藥物種類應(yīng)在豐富的基礎(chǔ)上滿足特異性，為臨床提供更加全面的檢測(cè)項(xiàng)目；分析方法應(yīng)在改進(jìn)速度、靈敏度和精確性的同時(shí)減少各種成本，不僅為臨床提供及時(shí)精準(zhǔn)的

12、數(shù)據(jù)反饋，也能為患者節(jié)約測(cè)試成本；交叉學(xué)科方面應(yīng)進(jìn)一步提高設(shè)計(jì)個(gè)性化的最佳給藥方案的能力，讓藥學(xué)人員在臨床診療中起到更大的作用，為患者提供更加精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻(xiàn)：1 印曉星。治療藥物監(jiān)測(cè)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:4-5.2 王錦秋。治療藥物監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展及未來(lái)發(fā)展方向J.西部醫(yī)學(xué)，2007,19（4）：673-676.3 黃正明。關(guān)于治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)若干問(wèn)題的探討J.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2005,2（1）39-42.4 劉曉琰。治療藥物監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀與進(jìn)展J.上海醫(yī)藥，2009,30（8）：343-346.5 劉敬弢，張艷華?？鼓[瘤治療藥物監(jiān)測(cè)與合理應(yīng)用研究進(jìn)展J.中國(guó)

13、新藥雜志，2015,24（16）：1916-1920.6 施安國(guó)。CYP2D6基因與藥物代謝J.中國(guó)新藥與臨床雜志，2003,22（8）：491-494.7 孟現(xiàn)民，尹康，董平，等。治療藥物監(jiān)測(cè)和基因型為指導(dǎo)的依非韋倫個(gè)體化用藥研究進(jìn)展J.1257-263.8Spina E,Pisani F,Leon JD.Clinically significant pharmacoki-netic drug interactions of antiepileptic drugs with new antide-pressants and new antipsychoticsJ.Pharmacol Res,

14、2016,106:72-86.9 李順煒，毛名揚(yáng)，李國(guó)忠，等。19902003年我院治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果回顧分析J.安徽醫(yī)藥，2005,9（1）：53-55.10Schieveen GV,Royer B.Level of evidence for therapeuticdrug monitoring of taxanesJ.Fundam Clin Pharmacol,2011,25（4）：414-24.11魏新。治療藥物監(jiān)測(cè)的方法學(xué)研究進(jìn)展J安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,9（1）：86-91.12薄娜娜，王倩，劉旭。血藥濃度監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)展的研究J.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015,27（22）：32

15、91-3294.13盛陽(yáng)昊，王萍，劉丹琦，等。體內(nèi)藥物分析的HPLC柱切換平臺(tái)搭建與研究進(jìn)展J.中國(guó)藥房，2015,26（10）：1410-1413.14謝燁，李威，周爭(zhēng)朝，等。新型在線柱萃取高效液相色譜法測(cè)定異煙肼的血藥濃度J.中南藥學(xué)，2013,11（8）：568-571.15朱樂(lè)亭，陳潤(rùn)昕，楊莉，等。HPLC-MS/MS法測(cè)定人血漿中的甲氨蝶呤濃度J.中南藥學(xué)，2015,13（10）:1025-1029.16姚芳，張曉東，高飛.液質(zhì)聯(lián)用法測(cè)定抗結(jié)核藥物血藥濃度J.臨床合理用藥雜志，2015,8（5）:12-13,23.17陳佳，王鋼力，姚令文，等.超高效液相色譜（UPLC）在藥物分析領(lǐng)域

16、中的應(yīng)用J.藥物分析雜志，2008,28（11）:1976-1981.18劉洋.超高效液相色譜及其于藥物分析領(lǐng)域的應(yīng)用J.輕工科技，2015,22（3）:108-109.19王宇凡，張磊，劉樹(shù)業(yè).UHPLC法檢測(cè)血清中萬(wàn)古霉素的濃度J.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,25（24）:166+176.20陳文倩，崔剛，劉曉，等.UPLC-MS/MS同時(shí)測(cè)定腎移植患者全血中環(huán)孢霉素A、他克莫司、西羅莫司、霉酚酸及潑尼松龍J.中國(guó)藥學(xué)雜志，2014,49（20）1845-1849.21Rani S,Malik AK.A novel microextraction by packed sor-bent-ga

17、schromatography procedure for the simultaneous analy-sis of antiepileptic drugs in human plasma and urineJ.J SepSci,2012,35（21）:2970-2977.22Saraji M,Mehrafza N,Bidgoli AAH,et al.Determination ofdesipramine in biological samples using liquid-liquid-liquid mi-croextraction combined with in-syringe der

18、ivatization,gaschro-matography,and nitrogen/phosphorus detectionJ.J SepSci,2012,35（19）:2637-2644.23陳建虎.固相萃取/離子阱氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用對(duì)血液中多種安眠藥物的同時(shí)測(cè)定J.分析測(cè)試學(xué)報(bào)，2010,29（1）:84-87.24謝吉科，姜德春.治療藥物監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展J.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011,8（6）:379-382.25劉旭華.化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法檢測(cè)兩種免疫抑制劑血藥濃度研究J.醫(yī)藥論壇雜志，2011,32（11）:30-32.26李優(yōu)鑫，毛靜遠(yuǎn)，李惠芬.地高辛血藥濃度檢測(cè)方法的分析J.中

19、國(guó)中藥雜志，2007,32（4）:285-288,326.27賈寧人，吳家明，芮志蓮，等.顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁測(cè)定血中Cyst C全自動(dòng)分析法的建立與評(píng)價(jià)J.放射免疫學(xué)雜志，2006,19（5）:423-426.28Carlier M,Stove V,Wallis S C,et al.Assays for therapeuticdrug monitoring ofβ-lactam antibiotics:A structured reviewJ.Int J Antimicrob Agents,2015,46（4）:367-375.29劉曉雪，黃菁菁，夏琴，等.液-質(zhì)聯(lián)用法同時(shí)測(cè)定人血

20、漿中霉酚酸及其代謝物濃度及其在肝移植患者藥動(dòng)學(xué)研究中的應(yīng)用J.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015,35（23）:2096-2101.30Chen B,Gu ZD,Chen H,et al.Establishment of HPLC andEMIT methods for determination of free mycophenolic acid andits application in chinese liver transplant recipientsJ.TherDrug Monit,2010,35（5）:653-660.31Johannessen SI,Battino D,Berry DJ

21、,et al.Therapeutic drugmonitoring of the newer antiepileptic drugsJ.Ther DrugMonit,2003,25（3）:347-363.32莫惠平.淺談藥物 基因組學(xué)的研究及應(yīng)用J.中國(guó)藥業(yè)，2002,11（1）:67-68.33鮑紅榮，趙志剛.治療藥物監(jiān)測(cè)與藥物基因組學(xué)J.中國(guó)藥業(yè)，2011,20（4）:17-19.34FDA Drug Safety Communication:reduced effectiveness of Plavix（clopidogrel）in patients who are poor metab

22、olizers of the drug.A-vailable at:/Drugs/DrugSafety/Postmarket-DrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm203888.html.Accessed April 28,2010.35劉曉雪，陳冰.CYP3A5和MDR1基因多態(tài)性對(duì)中國(guó)肝移植患者他克莫司藥動(dòng)學(xué)的影響J.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2014,19（5）：283-287.36Hiroyuki G,Tsunefusa H,Kiyoto T,et al.Successful efa-virenz dose reduction in HIV type 1-infected individuals withcytochrome P450 2B6*6 and*26J.Clin Infect Dis,2007,45（9）:230-1237.37Cl