醫(yī)院護理文件書寫質(zhì)量評價標準

1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院年 月護理文書書寫質(zhì)量評價標準內(nèi)容項目檢 查 內(nèi) 容分值考 核 標 準體溫單（24）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確 一處不符扣2分2、入、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡、外出、請假、拒測填寫正確待添加的隱藏文字內(nèi)容1 一處不符扣2分3、新入院病人每日至少測4次體溫（2分），發(fā)熱、危重及手術(shù)后病人每日至少測4次（2分），連續(xù)測量3天（1分） 填寫錯誤、缺少一處扣2分4、一般病人每日測2次體溫（2分）；高熱病人每日至少測體溫6次（2分），體溫正常后連續(xù)測3天（1分） 5、各種特殊標記測繪正確 6、一般病人每周測一次血壓和體重 缺少一項扣1分7、呼吸線以下欄目填寫正確 填寫錯誤,缺少一處扣

2、2分8、點圓線直、無間斷、無漏項、無超格（每項1分） 一處不符合扣一分9、頁面整潔，無涂改及破損 涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑單（18）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確 一處不符扣2分2、長期醫(yī)囑處理及時、正確 不及時不正確不得分3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行及時、正確 4、藥敏試驗結(jié)果標記及時、正確 5、執(zhí)行醫(yī)囑簽字正規(guī)、清晰可辨，日期、時間準確 缺一處扣3分,字跡潦草一處扣2分,提前簽名扣5分 6、頁面整潔，無遺漏及破損 涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑執(zhí)行單（18）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確 涂改，破損一處扣2分2、醫(yī)囑分類執(zhí)行正確、及時 不及時不正確不得分3、醫(yī)囑執(zhí)行后簽名及時、字跡工整 缺一處扣2分,字跡潦草一

3、處扣1分,提前簽名扣3分4、頁面整潔，字跡清楚無涂改及破損，抄寫準確，書寫規(guī)范 一處不符合要求扣2分5、病人轉(zhuǎn)入、手術(shù)、出院、重整、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑用紅筆標記 一處無標識或標記不正確扣1分6、特殊用藥標記清楚，停藥有標 7、病人出院有標識識 護理記錄單（40）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確 涂改，破損一處扣2分2、入院評估全面，有護理計劃、實施措施及效果評價 一處不符合扣2分3、記錄反映病情動態(tài)變化和護理的連續(xù)，體現(xiàn)專科特點 4、有生理、心理方面的觀察記錄 5、有特殊檢查、治療、用藥、輸血、高熱病人等記錄及時，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑一致 一處不符合扣3分6、病人外出記錄清楚，與體溫單填寫時間相符 一處不符合扣2分7、記錄頻次符合要求 8、記錄內(nèi)容真實、客觀（2分），病情、治療、護理重點突出（4分）醫(yī)學術(shù)語應用確切（2分） 一處不符合扣相應分值9、出入量日間小結(jié)、24時小時總結(jié)準確，填寫符合要求 一處不符合扣2分10、書寫格式符合要求，簽名清晰 11、頁面整潔，字跡清楚，無錯別字及簡化字，無涂改、刮痕、破損 合計 注：每次現(xiàn)場至少查看5份病歷，每份病歷滿