神經(jīng)外科搶救流程

1、 神 經(jīng) 外 科 危重病人搶救管理制度及診治流程目 錄 一. 危重病人搶救制度 二. 危重病人管理制度 三. 心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程 四. 急性左心衰搶救流程 五. 急性過敏性休克搶救流程 六. 嚴(yán)重感染即感染性休克治療流程 七. 低血容量性休克搶救流程 八. 急性肺栓塞的診治流程 九. 嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷急診病人診治流程 十 腦疝的搶救流程十一 . 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血急癥手術(shù)流程十二 . 癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治流程一 危重病人搶救制度 （一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或

2、正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。(二)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑

3、執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時(shí)，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（七）特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)處到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。 （八）重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院

4、治療，搶救時(shí)使用。（九）嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（十）搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。 （十一）危重病人搶救的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。二 危重病人管理制度（一）各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)急危重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為急危重癥病人服務(wù)的緊

5、迫性和自覺性，對(duì)需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。（二）認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對(duì)危重病人積極搶治的同時(shí)，隨時(shí)向患者家屬交代病情，根據(jù)病情需要，及時(shí)下達(dá)重病通知，認(rèn)真填寫重病通知書，同時(shí)向患者家屬重點(diǎn)交代目前病情、診斷、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫(yī)師必須

6、向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對(duì)治療有困難者，應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科主任外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，下班后或節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班。（八）醫(yī)務(wù)處定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。重點(diǎn)患者視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。 三 心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程無呼吸是有呼吸患者無反應(yīng)或無活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)CPR啟動(dòng)EMS：撥打急救電話嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，

7、先行CPR再呼救多人在場(chǎng)，同時(shí)行EMS和CPR無法確定救治程序，優(yōu)先CPR判定為呼吸心跳驟?；颊唧w位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側(cè)無反應(yīng)但有呼吸和有效循環(huán)，可取側(cè)臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復(fù)2分鐘換人行CPR，5秒內(nèi)完成除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案雙向波除顫（120200J），單向波除顫360J除顫電擊后5秒內(nèi)VF終止即為除顫成功開放氣道：仰頭-抬頜法AED起搏檢查呼吸效果判斷及并發(fā)癥：效果：瞳孔縮小，有對(duì)光反射，神志好轉(zhuǎn)，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并

8、發(fā)癥：胃擴(kuò)張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞檢查脈搏人工呼吸：10秒內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，否則先進(jìn)行2次人工呼吸，不愿意或不會(huì)人工呼吸時(shí)即可開始胸外按壓復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)運(yùn)高級(jí)生命支持（ACLS）有脈搏無脈搏四 急性左心功能衰竭救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強(qiáng)迫體位 l 紫紺、蒼白 l 大汗煩躁 l 少尿 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 脈搏細(xì)速 l 血壓變化 l 意識(shí)障礙緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚氣

9、道阻塞l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后l 取坐位，雙腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 l 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜 l 嗎啡35mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利尿劑 l 呋塞米，液體潴留量少者2040mg靜脈推注，重度液體潴留者40100mg靜脈推注或540mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效 可用雙氫克尿塞（2550mg Bid）或螺內(nèi)脂（2550 mgQd）；也可

10、加用擴(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴(kuò)血管藥物（平均血壓70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min開始，可逐漸加量至200g/min l 硝普鈉，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，35g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l米力農(nóng)，2575g/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.3750.75g/（kgmin）

11、靜脈滴注l去甲腎上腺素，0.21.0g/（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復(fù)一次，0.050.5g/（kgmin）靜脈滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)后可重復(fù)一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）l氨茶堿；2-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg靜脈滴注） 尋找病因并進(jìn)行病因治療 侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時(shí)

12、應(yīng)用 有條件時(shí)，對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 可能會(huì)使用除顫或透析繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等五 過敏性休克搶救流程惡化具有上列征象之一者無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后緊急評(píng)估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼之無反應(yīng)，無脈搏呼吸異常l 清除氣道異物，保持

13、氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管心肺復(fù)蘇二次評(píng)估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)l 去除可疑過敏原l 建立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l應(yīng)用抗過敏治療H1受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等l藥物治療腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持抗組胺H1受體藥物：苯海

14、拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評(píng)估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常評(píng)估通氣是否充足l進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道 六 嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程患者出現(xiàn)感染、合

15、并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時(shí)內(nèi)、ICU1小時(shí)內(nèi)應(yīng)應(yīng)用抗生素放置中心靜脈導(dǎo)管控制血糖6.38.1mmol/L保證氧供、必要時(shí)機(jī)械通通氣應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg/d，分34給藥EGDT方案輸注晶體液5001000ml，30分鐘有條件時(shí)可應(yīng)用重組活化蛋白C輸注膠體液300500ml，30分鐘CVPMAPScvO2達(dá)標(biāo)應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；血管加壓素0.010.01U/min，或去甲腎上腺素0.031.5g/（kg.min）；其他藥物無效時(shí)加用腎上腺素輸注紅細(xì)胞，使HCT30%，H

16、b7.0g/L應(yīng)用正性肌力藥物未達(dá)標(biāo)70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70%七 低血容量性休克診治流程是各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因治療建立靜脈通路糾酸酸：pH7.2時(shí)輸注碳酸氫鈉控制體溫：T35時(shí)需復(fù)溫腸粘膜屏障功能保護(hù)出血部位明 確外科手術(shù)或介入止血出血部位不明確CT/B超檢查等，明確出血部位晶體膠體輸血治療輸血紅細(xì)胞輸注血小板輸注病毒滅活血漿、冷沉淀達(dá)標(biāo)：血壓升高、血乳酸2.0mmol/L血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺（復(fù)蘇后低心排）、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素控制性液體復(fù)蘇，收縮壓

17、在80-90mmHgHB70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib1.0g/L否否八 急性肺栓塞的診治流程易發(fā)生PE臨床癥狀：呼吸困難胸痛暈厥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克低血壓等輔助檢查：胸部X線心電圖（S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯）D-二聚體升高CT靜脈造影肺通氣-灌注顯像肺血管造影術(shù)12mm增強(qiáng)CT超聲心動(dòng)圖是易患因素：1 高齡2 VTE史3 惡性腫瘤4 下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病5 長(zhǎng)期臥床6 激素替代治療服用避孕藥等預(yù)后評(píng)估1. 血流動(dòng)力學(xué) 低血壓、休克、暈厥及心臟停搏2. 右心室功能障礙標(biāo)志 超聲心動(dòng)圖、BNP等3. 心肌損傷標(biāo)志 肌鈣蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白4. 其他危險(xiǎn)因素 年齡、腫瘤、充血性心力衰竭

18、、COPD等治療：1 一般處理 監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床、大便通暢、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理2 支持治療 面罩、機(jī)械通氣；擴(kuò)容、血管活性藥物3 溶栓 癥狀發(fā)作的48小時(shí)內(nèi)獲益最大，614日仍有效4 肺動(dòng)脈取栓術(shù) 溶栓禁忌或溶栓失敗5 經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)6 初始抗凝治療 肝素、低分子肝素、維生素K1拮抗劑持續(xù)5天7 植入靜脈濾器PE合并特殊情況1. 妊娠 普通肝素或LMWH2. 惡性腫瘤 LMWH3. 右心室血栓 溶栓、手術(shù)取栓4. 肝素引起的血小板減少5. 慢性血栓癥的肺動(dòng)脈高壓 動(dòng)脈內(nèi)膜切術(shù)6. 非血栓所致的PE全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）1全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程

19、圖2l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時(shí)盡早進(jìn)行氣管插管或者氣管切開l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 l 建立靜脈通道l 采血查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）l 初步尋找誘因，盡量去除4控制發(fā)作l 首選地西泮10mg靜脈緩?fù)疲?/p>

20、速度不宜超過25mg/min），如無效10分鐘后再給藥一次10分鐘內(nèi)l 靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）l 口服糖皮質(zhì)激素l 入院治療5是發(fā)作是否被控制6否l 苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對(duì)低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應(yīng)該減慢給藥速度）20分鐘內(nèi)7入病房觀察發(fā)作是否被控制是否8l 在腦電圖監(jiān)護(hù)和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生l 可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉 丙戊酸鈉，首劑400800mg

21、，爾后1mg/（kgh）靜脈滴注，連用不超過3天 硫噴妥鈉，50100mg靜脈滴注9l 轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院，或神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診l 盡快入監(jiān)護(hù)病房l 用藥過程中密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸狀態(tài)l 出現(xiàn)心跳呼吸停止，按框2處理1抽搐抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖2緊急評(píng)估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物l 腦電圖、腦CT或腦MRIl 建立靜脈通道l 采血查血?dú)夥治?、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等3診斷65假性抽搐真性抽搐精神癥暈厥癔癥其他傳染性疾病繼發(fā)性抽搐原發(fā)性抽搐癇性發(fā)作：1. 保持氣道通暢2. 立即肌注抗癇藥l苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量15mg/kg，