中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)

1、中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版) 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時(shí)也真誠(chéng)的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改，如果覺得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績(jī)進(jìn)步，以下為中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)的全部?jī)?nèi)容。診療方

2、案中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療 指南（2016年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)本指南的適用范圍: 年齡18周歲及以上非免疫 缺陷的社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， cap)患者。以下臨床情況，本指南僅作參考,包括人免疫缺 陷病毒（hiv)感染、粒細(xì)胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí) 體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞因 子桔抗劑治療者罹患的肺炎。本指南的修訂方法: 本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸 病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組牽頭修訂。經(jīng)過3次現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì) 議和2次網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議,確定了指南的整體框架和 主要更新內(nèi)容， 并由方法學(xué)專家對(duì)所有參加指南編 寫的專家進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)

3、等級(jí)評(píng)價(jià)的規(guī)范化培 訓(xùn)。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美 國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年cap指南1。證據(jù)等級(jí)是對(duì)研 究證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)， 推薦等級(jí)是對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施利 大于弊的確定程度的評(píng)價(jià).一般來講， 證據(jù)等級(jí)越 高，推薦等級(jí)也越高，但證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)并不完 全對(duì)應(yīng)還需要權(quán)衡患者意愿、價(jià)值觀和資源消耗作 出判斷(表)。指南內(nèi)容分為8個(gè)部分，由核心成員帶領(lǐng)8個(gè)小 組，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)査閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)并完 成初稿.推薦等級(jí)由指南全體編寫成員投票決定。初稿完成后，總執(zhí)筆人負(fù)責(zé)匯總并修改，先后召 開6次現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議討論修訂稿,并先后3次征求 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)其他學(xué)組以及感染病學(xué)、 臨床微生

4、物學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等相 關(guān)學(xué)科專家和美國(guó)、歐洲專家意見,根據(jù)討論及反饋 意見6次修改指南修訂稿。最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的 同意。第一部分cap的定義和診斷一、定義cap是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺 泡壁, 即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥,包括具有明確潛伏 期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.二、成人cap的發(fā)病率及病死率歐洲及北美國(guó)家成人cap的發(fā)病率為5 11 1 ooo人1. 年-im， 隨著年齡增加而逐漸升高.美 國(guó)成人住院cap的發(fā)病率平均為2. 5 1 000人1。 -, 65 79 歲為 6. 3。 1 000 人m。 年1, 年齡 80歲發(fā)

5、病率最高,達(dá)16。 4. 1 000人1. 年13。 日本的研究結(jié)果顯示：1564、65 74及為75歲 cap的發(fā)病率分別為3. 4 1 000人1 年-10. 7 1 000 人1。 年1 和 42. 9 1 000 人年14。 我國(guó)目前僅有cap年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人 cap的發(fā)病率數(shù)據(jù)， 2013年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯 示, 16 585例住院的cap患者中名5歲（37。 3% ) 及65歲（28. 7%)人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26 45歲表1證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)說明證據(jù)等級(jí)與推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí) 等級(jí)i (高等級(jí)） 等級(jí)(中等級(jí)） 等級(jí)（低等級(jí)） 推薦等級(jí) a（強(qiáng)推薦) b（中度推薦） c(

6、弱推薦）高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究(rct）、權(quán)威指南以及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和薈萃分析有一定研究局限性的rct研究(如無隱蔽分組、未設(shè)盲、未報(bào)告失訪）、隊(duì)列研究、病例系列研究及病例對(duì)照研究 病例報(bào)道、專家意見及無臨床資料的抗菌藥物體外藥敏研究該方案絕大多數(shù)患者、醫(yī)生和政策制定者都會(huì)采納該方案多數(shù)人會(huì)采納， 但仍有部分人不采納, 要結(jié)合患者具體情況作出體現(xiàn)其價(jià)值觀和意愿的決定 證據(jù)不足，需要患者、醫(yī)生和政策制定者共同討論決室青壯年（9_2）51。cap的病死率隨患者年齡增加而升高。日本 報(bào)道15 44， 45 -64， 65 -74歲和75歲住院cap 患者的病死率分別為1. 4、3。 3、6。 9和

7、9。 3%6. cap的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。德國(guó) cap監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人cap患者的30 d病死 率為8. 6，門診及住院患者的病死率分別為0. 8 和12. 2%7。而多項(xiàng)研究結(jié)果表明,icu中重癥 cap患者的30 d病死率達(dá)23 47 。目前,我國(guó)缺少cap年發(fā)病率和病死率的數(shù) 據(jù)。據(jù)2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載: 2008年我 國(guó)肺炎2周的患病率為1。 1c，較2003年（0。 9c） 有所上升。2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為 17。 46/10萬，1歲以下人群的死亡率為32。 07/10 萬，25 -39歲人群的死亡率65（c:意識(shí)障礙，u：尿素 氮，r:呼吸頻率

8、，b：血壓,65 :年齡）和肺炎嚴(yán)重指數(shù) （pneumonia severity index, psi）評(píng)分低估流感病毒表2不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體臨床特征細(xì)菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰,胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高,c反應(yīng)蛋白(crp）升高,肺部實(shí)變體征或濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布支原體、衣原體 年齡60歲，基礎(chǔ)病少,持續(xù)咳嗽,無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞 丨0 x109/l，影像學(xué) 可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變 l 15,46,30-52病毒多數(shù)具有

9、季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病,急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素原（pct) 65評(píng)分共5項(xiàng)指標(biāo)，滿足1項(xiàng)得1分：（1)意識(shí)障礙；(2)尿素氮 7 mmol/l；（3）呼吸頻率多30 次/min;（4）收縮壓 90 mmhg 或舒張壓矣60 irnnhg；（5）年齡65歲評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn) 01分:低危； 2分:豐癌； 35分：高危簡(jiǎn)潔，敏感度高,易 于臨床操作crb65評(píng)分 共4項(xiàng)指標(biāo),滿足1項(xiàng)得1分：（1）意識(shí)障礙；（2)呼吸頻率5： 30次/min； 3）收翁生90 mmrig或舒張運(yùn)矣60 mmhg; （4） 年齡65歲評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)，0分:低危，門診治療；i 分

10、:中危，建議住院或 嚴(yán)格隨訪下院外治療；為3分：高危，應(yīng)住院治療適用于不方便進(jìn)行 生化檢測(cè)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)psi評(píng)分年齡(女性10分）加所有危險(xiǎn)因素得分總和：（u居住在養(yǎng)老 院（ + 10分）;（2)基礎(chǔ)疾?。耗[瘤（ + 30分）；肝病（ + 20分)； 充血性心力衰竭（ + 10分）；腦血管疾病( + 10分)；腎病 (+】0分）；（3)體征：意識(shí)狀態(tài)改變(+ 20分）;呼吸頻率安30 次/min（ + 20 分）；收縮壓 90 mmhg( + 20 分）；體溫 35 t 或多40尤（ + 15分）；脈搏多125次/min（ + 10分）；(4)實(shí)驗(yàn) 室檢查:動(dòng)脈血ph值? 35（ + 30分）

11、;血尿素氮丨mmol/l (+ 20 分）;血鈉 130 mmol/l( + 20 分）；血糖為 14 mmol/l ( + 10 分）；紅細(xì)胞壓積（hct） 30%( + 10*);pa02 60 mmhg(或指氧飽和度130分;iv和v級(jí)需要住院治療判斷患者是否需要 住院的敏感指標(biāo)， 且特異性高，評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜curxo評(píng)分58j 主要指標(biāo)：（1）動(dòng)脈血ph值7。30 ;(2)收縮壓30 m&/l；(4）pa02 54 mmhg 或氧合指數(shù) 250 mmhg;(5)年齡80歲；(6) x線胸片示多葉或雙側(cè)肺受累符合1項(xiàng)主要指標(biāo)或2項(xiàng)以 上次要指標(biāo)為重癥capsmart-cop 評(píng)分下列所有危

12、險(xiǎn)因素得分總和：收縮壓90 mmhg（ + 2分）；x線 胸片多肺葉受累(+】分h血清白蛋白35 g/l（ + l分）；呼 吸頻率彡30次/min( 50歲)或25次/min(在50歲）(+ 1分)； 心率備125次/min( + l分）。新發(fā)的意識(shí)障礙分)；低氧 血癥(+ 2分)：pa02 70 mmhg或指氧飽和度名93%或氧合 指數(shù)333 mmhg （矣50歲)；pa02 60 mmhg或指氧飽和 度矣90%或氧合指數(shù) 50歲）;動(dòng)脈血ph值25/低倍鏡視野，或者二者比例1：25可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果:(1） 血或其他無菌標(biāo)本（如胸腔積液、肺活檢標(biāo)本 等）培養(yǎng)到病原菌81 ；

13、(2)合格下呼吸道標(biāo)本 分離到土拉熱弗朗西斯菌、鼠疫耶爾森菌、炭 疽芽胞桿菌;（3)肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（ict 法）陽性(兒童患者除外）_對(duì)病原學(xué)診斷有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果： (1）合格下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌重度生長(zhǎng) (&+ + +)(正常定植菌群除外);（2）合格下 呼吸道標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng),但與涂片鏡檢結(jié)果 一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉 菌）；（3)合格下呼吸道標(biāo)本涂片鏡檢時(shí)可見 明顯的中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象血、胸腔積液直接涂片鏡 檢（革蘭 染色）厭氧培養(yǎng)1、熒光涂片鏡檢敏感度髙于萋尼染 色85，862、分枝桿菌培養(yǎng)的敏感性優(yōu)于涂片鏡 檢，可進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，但耗時(shí)較 長(zhǎng)、操

14、作較復(fù)雜，對(duì)實(shí)驗(yàn)室有較高生 物安全要求85.863、xpert mtb/rif是who推薦的分枝 桿菌核酸檢測(cè)方法，可同時(shí)提供利福 平的耐藥信息8587。目前商用試 劑盒已獲中國(guó)食品藥品監(jiān)管總局 （cfda)批準(zhǔn)上市4、igras陽性提示宿主已被結(jié)核分枝 桿菌抗原致敏，tst陽性提示曾感染 mtb。wh0均不建議用于活動(dòng)性結(jié) 核的診斷痰、eta、balf、 psb標(biāo)本、胸腔 積液、支氣管黏 膜活檢標(biāo)本、肺 活檢標(biāo)本片鏡檢 (萋-尼染 色鏡檢、 熒光染色 鏡檢）分枝桿菌培養(yǎng)核酸檢測(cè)（建 議同時(shí)送 檢分支桿 菌培養(yǎng)）7-干擾素釋 放試驗(yàn) (igras）結(jié)核菌素皮 膚試驗(yàn) （tst)1、 可作為病原

15、學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果:（1）涂片鏡檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但不能鑒別結(jié)核分支桿菌（mtb）與非結(jié)核分支桿菌；(2）分枝桿菌鑒別陽性，可鑒別結(jié)核分支桿菌與非結(jié)核分支桿菌。2、對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果:分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性，可鑒別結(jié)核分支桿菌與非結(jié)核分支桿菌軍團(tuán)菌屬2、嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原檢測(cè)可用于 早期快速診斷，結(jié)果不受先期抗感染 治療影響90%i3、合格下呼吸道標(biāo)本軍團(tuán)菌抗原檢測(cè) 雖然具有快速、簡(jiǎn)便、可進(jìn)行屬種鑒 定、可區(qū)分亞型等優(yōu)點(diǎn)，但敏感度、特 異度較差處叫4、軍團(tuán)菌屬核酸檢測(cè)可用于軍團(tuán)菌肺 炎的早期診斷,敏感度較高,可檢測(cè) 嗜肺軍團(tuán)菌各亞型90，但目前尚未 被美國(guó)、歐洲認(rèn)可

16、為確診標(biāo)準(zhǔn)m.94肺炎衣原體血清特異性 抗體檢測(cè) (mif)核酸檢測(cè)分離培養(yǎng)（細(xì) 胞培養(yǎng))急性期及恢復(fù)期 雙份血清口咽拭子、鼻咽拭 子、痰、eta、 balf、psb 標(biāo) 本、胸腔積液、 支氣管黏膜活 檢標(biāo)本、肺活檢 標(biāo)本1. 可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果：(1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積 液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)到 肺炎衣原體t8u-00; （2）急性期和恢復(fù)期雙 份血清肺炎衣原體特異性igg抗體（mif法） 滴度呈4倍或4倍以上變化; （3)血清 肺炎衣原體特異性igm（ mif法)身1:161002. 對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果：(1) 口

17、咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸 腔積液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本肺炎衣 原體核酸檢測(cè)陽性8195 ;（2)單份血清肺炎 衣原體特異性igg抗體滴度（mif法)為1：51299,1001. 肺炎衣原體為專性細(xì)胞內(nèi)致病原，必 須采用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)才能進(jìn)行體外 分離,技術(shù)復(fù)雜,一般不建議用于臨 床診斷t-1002. 血清特異性抗體檢測(cè)對(duì)早期診斷意 義有限，特異性igm升高或雙份血清 特異性igg抗體呈4倍或4倍以上 變化有回顧性診斷意義”1003. 肺炎衣原體的核酸檢測(cè)技術(shù)已批準(zhǔn) 用于臨床,陽性結(jié)果對(duì)早期快速診斷 有重要參考價(jià)值81，95病理組織學(xué)肺活檢標(biāo)本 檢查伯氏考克斯體核酸檢測(cè)血清特異性

18、抗體檢測(cè) （cf、mat、 ifa、eusa)咽拭子、鼻拭子、 痰、eta、balf、 psb標(biāo)本急性期及恢復(fù)期 雙份血清1. 可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果：（1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本分離培養(yǎng) 到伯氏考克斯體:94i ; (2)合格下呼吸道標(biāo)本 或肺活檢標(biāo)本中伯氏考克斯體核酸檢測(cè)陽 性591，94;.）肺活檢標(biāo)本免疫組化染色發(fā)現(xiàn) 伯氏考克斯體且伴有相應(yīng)炎癥反應(yīng)，941 ; （4）急性期和恢復(fù)期雙份血清伯氏考克斯體ii 相抗原特異性ig抗體（ifa法)滴度呈4 倍或4倍以上變化t919412. 對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果： 單份血清伯氏考克斯體ii相抗原特異性ig

19、g3= 1:128(ifa 法），或 elisa、doteusamat 和 cf法檢測(cè)結(jié)果顯示單份血清伯氏考克斯體n 相抗原特異性抗體（igg、igm或補(bǔ)體結(jié)合抗 體)滴度升高91/合格下呼吸道標(biāo)本中分離到伯氏考 克斯體或肺組織活檢標(biāo)本經(jīng)免疫組 織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)伯氏考克斯體均可 確診q熱肺炎91，94，但敏感度偏低 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本 中伯氏考克斯體核酸檢測(cè)陽性已被 美國(guó)和歐洲列為q熱肺炎的確診依 據(jù)是早期快速診斷的重要手91,94血清伯氏考克斯體n相抗原特異性 igm抗體檢測(cè)對(duì)早期診斷有一定幫助91.94病毒核酸檢測(cè)病毒抗原檢 測(cè)（dfa、 k體s法）血清特異性抗 體檢測(cè) (if

20、a、eusa、 cf、血凝抑制試驗(yàn))病毒分離培養(yǎng)真菌涂片鏡檢(革 蘭染色、 k0h浮載 劑鏡檢、 giemsa 染 色、gms染 色、黏蛋白 卡紅染色）真菌培養(yǎng)l-3p-d 葡聚 糖抗原半乳甘露聚 糖抗原隱球菌莢膜 多糖抗原 (乳膠凝集 法，eia）口咽拭子、鼻咽拭 奪、鼻卩自吸引 物、氣管吸引 物、痰等呼吸道急性期及恢復(fù)期 雙份血清口咽拭子、鼻咽拭 子、鼻咽吸引 物、氣管吸引 物、痰液等新鮮 呼吸道標(biāo)本痰液、eta、balf、 psb標(biāo)本、支氣 管f膜或肺活 檢標(biāo)本痰、eta、balf、 psb標(biāo)本、胸腔 積液、支氣管黏 膜活_標(biāo)本、肺 活檯標(biāo)未、血液血清血清、balf血清、腦脊液 可作為病

21、原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果：（1） 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本或肺組織 標(biāo)本中流感病毒、副流感病毒1 4型、呼吸道 合胞病毒、腺病毒、冠狀病毒、人偏肺病毒等核 酸檢測(cè)陽性;(2)急性期和恢復(fù)期 雙份血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道 病毒特異性igg抗體滴度呈4倍或4倍以上 變化uah_；（3） 口咽或鼻咽拭子或合格下呼 吸道標(biāo)本中流感病毒快速抗原檢測(cè)陽性（dfa 法或膠體金法），并有相關(guān)流行病學(xué)史支 持lm_ira ；（4) 口咽或鼻咽或合格下呼吸道標(biāo) 本中副流感病毒1 4型、呼吸道合胞病毒、腺 病毒、人偏肺病毒的快速抗原檢測(cè)陽性(dfa 法)81;(5)合格下呼吸道標(biāo)本中分離到流感

22、 病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒 對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果： 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒 特異性igm陽性i0m031. 可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果：（1） 血或其他無菌標(biāo)本(如胸腔積液、肺活檢組織 標(biāo)本等）培養(yǎng)到真菌（血培養(yǎng)曲霉陽性應(yīng)注意 除外污染）81 1041 ; (2)肺組織標(biāo)本免疫組化 染色發(fā)現(xiàn)隱球菌、絲狀真菌、人肺孢子菌，且伴 有相應(yīng)的炎癥反應(yīng)km；(3)合格下呼吸道標(biāo) 本涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌或人肺孢子菌811（5； （4）合格下呼吸道標(biāo)本分離培養(yǎng)到新型隱球 菌105_106 ;（5)血清隱球菌莢膜多糖抗原陽 性丨072. 對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參

23、考意義的檢測(cè)結(jié)果：(1) 血清或balf半乳甘露聚糖抗原陽性；(2) 血清l3_p-d葡聚糖抗原陽性，并能排除 導(dǎo)致假陽性各種因素1. 病毒分離培養(yǎng)是確診呼吸道病毒感 染的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新發(fā)或突發(fā)呼吸道傳 染病病原的發(fā)現(xiàn)和確診具有重要意 義，但需時(shí)較長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)條件要求較高， 不是臨床檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目t81，101，1叫2. 逆轉(zhuǎn)錄pcr/時(shí)實(shí)定量pcr的敏感 度和特異度較高,是流感病毒、禽流 感病毒等呼吸道病毒感染快速診斷 的首選方法81951gm叫3. 合格下呼吸道標(biāo)本的病毒抗原檢測(cè) 可作為早期快速診斷的初篩方法,敏 感度低于核酸檢測(cè)方法，對(duì)其結(jié)果的 解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床 癥狀綜合考慮，必

24、要時(shí)使用核酸檢測(cè) 或病毒分離培養(yǎng)進(jìn)一步確認(rèn)1（14024. 血清特異性病毒抗體檢測(cè)是回顧性 診斷的主要手段1-10211. 除常規(guī)革蘭染色鏡檢外,黏蛋白卡紅 染色可用于發(fā)現(xiàn)隱球菌,gms染色 可用于發(fā)現(xiàn)人肺孢子菌，k0h浮載 劑鏡檢可以發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和孢子，但 無法區(qū)別菌種2. 采用無菌技術(shù)從通常無菌部位采集 的標(biāo)本培養(yǎng)陽性是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，非 無菌標(biāo)本應(yīng)注意除外定植或污染3. 血清l-3-p-d葡聚糖抗原檢測(cè)對(duì)除 隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌 感染的診斷有一定參考價(jià) 值105,1008;血清或balf半乳甘 露聚糖抗原檢測(cè)對(duì)侵襲性曲霉感染 的診斷有重要參考價(jià)值105，10?，1094. 血清隱

25、球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)在非 播散性隱球菌感染者中可能存在假 陰性，現(xiàn)有研究不支持其用于療效和 預(yù)后評(píng)估10？5. 腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原陽性雖 然并非診斷肺隱球菌病的直接依據(jù)， 但對(duì)于腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原 陽性患者,應(yīng)警惕同時(shí)合并肺隱球菌 病的可能涂片或組織 印片鏡檢病理組織學(xué) 檢查核酸檢測(cè)血清特異性 抗體檢測(cè) （dteiisa、 ifa、ha、 ihajsaga、 western 印 跡試驗(yàn)）抗原檢測(cè) （elisa、 ict）病理組織學(xué)肺組織活檢標(biāo)本 檢查寄生蟲痰或其他下呼吸 道標(biāo)本、胸腔積 液、肺組織活檢 標(biāo)本肺組織活檢標(biāo)本血液、腦脊液、 balf、支氣管 黏膜或肺組織 活檢標(biāo)本血清血

26、液、腦脊液、胸 腔積液等可作為確診依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果:(1)合格下呼吸 道標(biāo)本涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲體、蟲卵、滋養(yǎng) 體、包囊或卵囊8ln；(2）肺組織活檢標(biāo)本 經(jīng)免疫組化染色發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲卵、蟲體、滋養(yǎng) 體、包囊或卵囊81i1d；(3）血液、腦脊液、合 格下呼吸道標(biāo)本或肺組織標(biāo)本中剛地弓形蟲 核酸檢測(cè)陽性sklnl ；合格下呼吸道標(biāo)本或肺 組織標(biāo)本中比氏微抱子蟲、隱孢子蟲等核酸檢 測(cè)陽性81 ；(4)血液或其他體液中寄生蟲循 環(huán)抗原陽性對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果：（1）寄生蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽性(2）特定 寄生蟲相應(yīng)的血清特異性抗體（igg、igm或 iga)陽性夂1#1 直接涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)并

27、殖吸蟲蟲卵、 阿朵e慮蟲滋養(yǎng)體；giemsa染色可 發(fā)現(xiàn)剛地弓形蟲滋養(yǎng)體或包囊；改良 抗酸染色可發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲卵囊;改良 三色染色法可發(fā)現(xiàn)比氏微孢子 fi 81 免疫缺陷患者如懷疑罹患弓形蟲病 等機(jī)會(huì)性寄生蟲感染，可優(yōu)先選擇核 酸檢測(cè)方法以利于早期快速診斷:_4對(duì)免疫功能正常者，血清特異性抗體 檢測(cè)是最常用的寄生蟲感染初篩試 驗(yàn)。但是，由于寄生蟲感染后血清特 異性抗體持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，寄生蟲抗原 皮內(nèi)試驗(yàn)陽性或血清特異性抗體 (iggjgm或iga）陽性并不能確定 是急性感染1umn 注:balf:支氣管肺泡灌洗液;bcye營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基：活性炭酵母浸出物（buffered charcoalyeast

28、extract）營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基;cf：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；dfa: 直接免疫熒光試驗(yàn)；dt:sabinfeldman染色試驗(yàn);elisa:酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；eia:酶免疫測(cè)定試驗(yàn)；eta：氣管內(nèi)吸出物;giemsa染色:吉姆薩 染色;gms染色:gomori大亞甲基四胺銀（gms）染色;ha：血液凝集試驗(yàn)；gvpc軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬古霉素多黏菌素放線菌酮軍團(tuán) 菌篩選培養(yǎng)基;丨ct：免疫層析法；ifa ：間接免疫熒光試驗(yàn);igras:y干擾素釋放試驗(yàn);iha：間接血凝試驗(yàn);isaga :免疫吸附凝集試驗(yàn)；mag:微 粒凝集試驗(yàn)；mat:微量凝集試驗(yàn);mif：微量免疫熒光分析；mwy軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)

29、基:甘氨酸萬古霉素-多黏菌素b軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基；pa:顆 粒凝集試驗(yàn);psb：防污染毛刷；tst:結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)第四部分cap抗感染治療一、cap經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療在確立cap臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查 及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床 特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功 能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病 原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥 方案（表6），及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。值得 注意的是：我國(guó)不同地區(qū)病原流行病學(xué)分布和抗菌藥 物耐藥率可能不一致，表6中所列的序號(hào)為可供選擇 的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇方案，治療建議僅是原 則性的，需結(jié)

30、合患者所在地區(qū)具體情況進(jìn)行選擇。另外,選擇抗菌藥物要參考其藥代/藥效學(xué)特 點(diǎn)，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物(如青霉素類、頭孢菌 素類、單環(huán)p內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類），其殺菌能力 在45倍最小抑菌濃度（mic)時(shí)基本達(dá)到飽 和115，血清藥物濃度超過mic時(shí)間（t mic）是決 定療效的重要因素，根據(jù)半衰期1天多次給藥 可獲得更好臨床療效。而濃度依賴性抗菌藥物(如 氨基糖苷類、喹諾酮類）的殺菌效果隨藥物濃度升 高而增加,藥物峰濃度越高效果越好因此通常 每天1次用藥，可增加藥物活性,減少耐藥的發(fā)生并 能降低氨基糖苷類藥物腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。本指南對(duì)cap經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見 如下。1. 首劑抗感染藥物爭(zhēng)取

31、在診斷cap后盡早使 用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。但需 要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早” 而忽略必要的鑒別診斷117”2 (n b）。2. 對(duì)于門診輕癥cap患者，盡量使用生物利用 度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或 阿莫西林/克拉維酸治療i b）；青年無基礎(chǔ) 疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多 西環(huán)素或米諾環(huán)素1123 (ib）;我國(guó)肺炎鏈球菌及 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高2836，在耐 藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（ n b)； 呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥 物過敏或不耐受患者的替代治療（n b)。3. 對(duì)于需要

32、住院的cap患者，推薦單用(j內(nèi) 酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單 用呼吸喹諾酮類212w27( iib）。但與聯(lián)合用藥相 比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少128,且不需備注抗感染藥物選擇常見病原體不同人群門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支 原體或衣原體肺炎和病毒性肺炎； （2)門診輕癥支原體、衣原體和病 毒性肺炎多有自限性（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑 復(fù)合物；（2）代、二代頭孢菌 素；(3）多西環(huán)素或米諾環(huán)素； (4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi) 酯類（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；(2) 二代、三代頭孢菌素（口服）；（3） 呼

33、吸喹諾酮類；(4）青霉素類/酶 抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三 代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾 環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感 嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感 病毒、腺病毒、卡他莫拉菌年齡65歲、存在基礎(chǔ)疾?。孕?臟、肺、肝、腎疾病及糖尿病、免疫抑 制）、酗酒、3個(gè)月內(nèi)接受p-內(nèi)酰胺類 藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的 危險(xiǎn)因素，不宜單用多西環(huán)素、米 諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物有基礎(chǔ)疾病或老年人 （年齡多65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺 炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺 炎衣原體、流感病毒、rsv病 毒、卡他莫拉菌需人院治療、但不必收住icu （可選擇靜脈或口服給藥）（1）我國(guó)成人cap致

34、病菌中肺炎鏈球 菌對(duì)靜脈青霉素耐藥率僅1.9%， 中介率僅9%左右。青霉素中介肺 炎鏈球菌感染的住院cap患者仍 可以通過提高靜脈青霉素劑量達(dá)到 療效23,129 ;（2)疑似非典型病原體 感染首選多西環(huán)素、米諾環(huán)素或呼 吸喹諾詷,在支原體耐藥率較低地 區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類（1）青霉素g、氨基青霉素、青霉素 類/酶抑制劑復(fù)合物；(2) 二代、 三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭 孢烯類;（3)上述藥物聯(lián)合多西 環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡 他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、 肺炎支原體、肺炎衣原體、流 感病毒、腺病毒、其他呼吸道 病毒無基礎(chǔ)疾病青壯年、不佑外系馭入目失;呼吸喹諾酮類；

35、（5）大環(huán)內(nèi)n酯類（1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物;（2) 三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合 物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他 培南等碳青霉烯類；(3）上述藥 物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(4） 呼吸喹諾酮類（1）有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿 菌科菌感染的可能,并需要進(jìn)一步 評(píng)估產(chǎn)esbl腸桿菌科菌感染的風(fēng) 險(xiǎn);（2）老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn) 因素有基礎(chǔ)疾病或老年人 （衾65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺 炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流 感病毒、rsv病毒、卡他莫拉 菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌需人住icu (推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代 流感病毒、腺病

36、毒、軍團(tuán)菌頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; （2)呼吸喹諾酮類(1)肺炎鏈球菌感染最常見，其他要考 慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、 軍團(tuán)菌屬、流感病毒等12，13(m34; (2)流感流行季節(jié)注意流感病毒感 染,考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并 注意流感繼發(fā)金黃色葡萄球菌感 染135,必要時(shí)聯(lián)合治療mrsa肺 炎的藥物（1）評(píng)估產(chǎn)esbl腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng) 險(xiǎn)；（2）關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān) 病原菌的藥物覆蓋(1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代 頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合 物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類；(2）青霉素類/酶抑 制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其 酶抑制劑復(fù)

37、合物、厄他培南等碳 青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人 （年齡多65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷 伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡 萄球菌、厭氧菌、流感病毒、 rsv病毒(1）具有抗假單胞菌活性的p-內(nèi)酰 胺類;（2）有抗假單胞菌活性的 喹諾詷類;（3）具有抗假單胞菌 活性的內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假 單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖 苷類；（4）具有抗假單胞菌活性 的內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹 諾i類三藥聯(lián)合危險(xiǎn)因素包括：（1）氣道銅綠假單胞菌 定植;（2)因慢性氣道疾病反復(fù)使用 抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素。重癥患者 或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥有銅綠假單胞菌感染危 險(xiǎn)因素的cap,需住 院或入住icu(推

38、薦 靜脈給藥）銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍 團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌 科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧 菌、流感病毒、rsv病毒注：一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢硫脒等；二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯等;三 代頭孢菌素：（1)靜脈：頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟等；(2 口服:頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢托侖匹酯等；呼吸喹諾詷類：左氧氟 沙星、莫西沙星、吉米沙星；氨基青霉素：阿莫西林、氨芐西林；青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物（不包括有抗假單胞菌活性的青霉素類如哌拉西林、 替卡西林）:阿莫西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦等;大環(huán)內(nèi)酯類:阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素;有抗假單胞菌活性的喹諾 酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；有抗假單胞菌活性的p-內(nèi)酰胺類：頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡 西林/克拉維酸、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南;頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、 頭孢替坦、頭孢米諾；氧頭孢烯類:拉氧頭孢、氟氧頭孢；氨基糖苷類:阿米卡星、慶大霉素、依替米星、奈替米星、妥布霉素等；神經(jīng)氨酸酶抑制 劑：奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋;治療mrsa肺炎的藥物:萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、去甲萬古霉素、頭孢洛林；mrsa：甲氧西林耐藥金 黃