治療水腫的藥物

1、 水腫（edema）是指人體組織 間隙有過多的液體積聚使組織腫 脹，可分為全身性與局部性。 v當(dāng)體液在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時，為全 身性水腫（常為凹陷性）。 v當(dāng)體液積聚在局部組織間隙時，為局部水腫。 v發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液。如：胸腔積液、腹腔積 液、心包積液。 v發(fā)生于內(nèi)臟器官局部為器官水腫。如：腦水腫、 肺水腫等。 一、水腫的臨床基礎(chǔ)一、水腫的臨床基礎(chǔ) 水腫不是獨立存在的疾病，而是多種水腫不是獨立存在的疾病，而是多種 疾病的疾病的 臨床體征。臨床體征。 v根據(jù)波及的范圍水腫可分為：全身性水腫和局部 性水腫。 根據(jù)發(fā)生部位水腫可分為：腦水腫、肺水腫、視 神經(jīng)乳頭水腫、聲門水腫、皮下水腫等

2、根據(jù)發(fā)病原因水腫可分為：腎性水腫、肝性水腫、 心性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性 水腫。 從治療的角度，臨床上較常用的是病因分從治療的角度，臨床上較常用的是病因分 類和發(fā)生部位分類。類和發(fā)生部位分類。 1.體內(nèi)外液體交換失衡（鈉水潴留） 生理狀況下腎小球濾過功能與腎小管重吸收 功能可保持平衡的（球-管平衡）。若球-管失 平衡，則導(dǎo)致鈉水滯留和細(xì)胞外液量增多。 包括：腎小球濾過率下降；腎血流重分 布；近端小管重吸收鈉水增多；遠(yuǎn)端小 管和集合管重吸收鈉水增加。 v常見于急慢性腎小球腎炎、充血性心力常見于急慢性腎小球腎炎、充血性心力 衰竭和腎病綜合征。衰竭和腎病綜合征。 2.毛細(xì)血管內(nèi)外液體

3、交換失衡 （體內(nèi)液體分布異常） 機(jī)體組織液在有效濾過壓作用下雖生成略大 于回流，但可通過淋巴回流而維持血管內(nèi)外 液體的動態(tài)平衡。若平衡被破壞則可產(chǎn)生水 腫。 血漿膠體滲透壓降低：常見于肝硬化、營 養(yǎng)不良、腎病綜合征、燒傷、慢性感染、惡 性腫瘤等。 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高：常見于充血 性心力衰竭、血栓栓塞、腫瘤壓迫和炎性水 腫。 毛細(xì)血管壁通透性增高：常見于急性腎炎 等。 淋巴液回流受阻：常見于惡性腫瘤和絲蟲 病。 水腫是多種因素參與的復(fù)雜的水腫是多種因素參與的復(fù)雜的 病理過程，臨床常見的水腫，是多病理過程，臨床常見的水腫，是多 種因素先后同時發(fā)揮作用的。同一種因素先后同時發(fā)揮作用的。同一 因

4、素在不同類型水腫發(fā)病機(jī)制中所因素在不同類型水腫發(fā)病機(jī)制中所 處的地位也不同。處的地位也不同。 1.輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨 前、踝部皮下組織，指壓后出現(xiàn)組織輕度凹陷， 平復(fù)較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加 而無水腫征象出現(xiàn)。 2.中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后 可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。 3.重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚發(fā) 亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹 腔、鞘膜腔積液。 1.全身性水腫 心源性水腫：多為右心衰竭的表現(xiàn)。 水腫特點是先出現(xiàn)于身體下垂部位，顏面部一 般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外暢游頸 靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高

5、，嚴(yán)重時還出現(xiàn) 胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。 腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。 水腫特點是早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后 發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓、 腎功能損害的表現(xiàn)。 肝源性水腫：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹 水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延， 而頭、面部及上肢常無水腫。 營養(yǎng)不良型水腫：特點是水腫前常有消瘦、 體重減輕等，水腫常從足部開始逐漸蔓延至全 身。 其他：黏液性水腫、經(jīng)期前緊張綜合征、藥 物性水腫、特發(fā)性水腫等。 2.局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血 管通透性增加所致，如肢體血栓形成的致 血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎 癥、創(chuàng)傷等。 1

6、.對因治療：因水腫只是臨床體征，故應(yīng)先去除 原發(fā)病變。如心力衰竭、腎臟病變、肝硬化、腫 瘤及絲蟲病等。 2.對癥治療：可針對水腫的發(fā)病機(jī)制、從不同角 度選擇不同類型的藥物促進(jìn)水的排泄，以緩解水 腫癥狀。 3.限制水、鈉的攝入，嚴(yán)密監(jiān)控液體出入量。 二、治療水腫的藥物二、治療水腫的藥物 1.利尿藥 高效能利尿藥：呋塞米、布美他尼和依他尼酸等。 中效能利尿藥：氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪 和氯噻酮等。 低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。 2.脫水藥：甘露醇、山梨醇和葡萄糖等。 3.血漿制品和白蛋白：人血白蛋白等。 三三.常用的治療藥物常用的治療藥物 （一）（一）.利尿藥利尿藥 w利尿藥（

7、利尿藥（diuretics）是一類直接作用于腎臟，）是一類直接作用于腎臟， 影響尿液生成過程，增加影響尿液生成過程，增加Na+、Cl- 等電解質(zhì)等電解質(zhì) 和水的排出。臨床上主要用于緩解各種原因和水的排出。臨床上主要用于緩解各種原因 引起的水腫及高血壓、腎結(jié)石和高血鈣等其引起的水腫及高血壓、腎結(jié)石和高血鈣等其 他非水腫性疾病的藥物。他非水腫性疾病的藥物。 w常用利尿藥可根據(jù)其利尿效能分為三類：高常用利尿藥可根據(jù)其利尿效能分為三類：高 效能利尿藥、中效能利尿藥和低效能利尿藥。效能利尿藥、中效能利尿藥和低效能利尿藥。 高效能利尿藥高效能利尿藥 由于本類藥物對Nacl的重吸收具有強(qiáng)大的抑制能力，而 且

8、不易導(dǎo)致酸中毒，因此是目前最有效的利尿藥。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 本類藥物給藥后起效迅速，大部分以原形經(jīng)近曲小管有 機(jī)酸分泌系統(tǒng)隨尿排出，反復(fù)給藥不易蓄積。 藥理作用藥理作用 1.利尿 作用強(qiáng)大、迅速而短暫，能使腎小管對 Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70%80%。 2.擴(kuò)張血管 能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加 腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布；還能擴(kuò)張全身小靜 脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.嚴(yán)重水腫 對各類水腫均有效， 主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重 水腫。 2.急性肺水腫和腦水腫 靜注治療急性肺水 腫的機(jī)理是 擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減 輕心臟后負(fù)

9、荷；強(qiáng)大的利尿作用使血容量減 少，回心血量相應(yīng)減少，心臟前負(fù)荷因而降低。 治療腦水腫則是由于利尿后血液濃縮，血漿滲 透壓增高，有利于腦水腫的消除。 3.急慢性腎功能衰竭 可增加尿量和K+的排 出，改善急性腎衰竭早期的少尿；通過強(qiáng)大的利 尿作用可沖洗腎小管，防止其萎縮和壞死，故可 用于急性腎衰竭早期的防治。大劑量可治療慢性 腎衰竭，使尿量增加，但禁用于無尿病人。 4.加速毒物排出 配合輸液使尿量在一天 內(nèi)達(dá)到5L以上，可加速毒物排泄，主要用于經(jīng)腎 排泄的藥物中毒搶救，如苯巴比妥、水楊酸類和 溴化物等急性中毒。 5.高血鉀癥和高血鈣癥 可增加K+排泄，抑制 Ca+重吸收，降低血鉀和血鈣。 不良反應(yīng)

10、不良反應(yīng) 1.水和電解質(zhì)紊亂 長期用藥，利尿過度可引起低血容 量、低血鈉、低血鉀、低血鎂及低氯性堿中毒。以低血 鉀最為常見，應(yīng)注意及時補鉀。加服保鉀利尿藥有一定 預(yù)防作用。當(dāng)?shù)脱V同時存在時，如不糾正低血鎂，即 使補充K+，也不易糾正低血鉀。 2.耳毒性 表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時 性耳聾。腎功能減退或大劑量靜注時易發(fā)生，應(yīng)避免與 有耳毒性的氨基苷類抗生素合用。其發(fā)生機(jī)制可能系內(nèi) 耳淋巴液電解質(zhì)成分改變。毒性大小依次為依他尼酸 呋塞米布美他尼。 3.其他 胃腸道反應(yīng)、高尿血酸癥、過敏等。 嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、通風(fēng)及小兒慎用。 特殊人群用藥特殊人群用藥 1.兒童 在新生兒體內(nèi)半衰期明

11、顯延長， 故新生兒用藥間隔應(yīng)延長。 2.老年人 用藥發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂、 血栓形成和腎功能損害較多。 3.妊娠哺乳期婦女 不能預(yù)防妊高癥，且 可通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁分泌，妊娠、哺乳 期婦女應(yīng)慎用。美國FDA妊娠分級C級。 4.肝、腎功能不全者 用藥量適當(dāng)減少。 中效能利尿藥中效能利尿藥 v中效能利尿藥主要指噻嗪類（thiazides）, 是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓 藥。臨床常用的是氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、 環(huán)戊噻嗪和美托拉宗等。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 本類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完 全，一般口服后12h起效，46h血藥濃 度達(dá)高峰。所有噻嗪類均以有機(jī)酸的形式 從腎小管分泌，自尿排出

12、。因而與尿酸的 分泌產(chǎn)生競爭，使尿酸的分泌速率降低。 可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。 藥理作用藥理作用 1.利尿 作用溫和而持久。其機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近段 的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響 腎臟的利尿功能產(chǎn)生利尿作用。因?qū)δ蛞旱臐饪s過程無影 響，故利尿效能中等。由于轉(zhuǎn)運至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加， 促進(jìn)了Na+-K+交換，長期服用可引起低血鉀。 噻嗪類長期或大量用藥還可引起低血鎂癥。此外，能增強(qiáng) 遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收，使Ca+從腎排出減少。 2.抗利尿 噻嗪類使尿崩患者尿量明顯減少，口渴癥狀 減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，減輕病人 渴感。 3.降壓 用藥初

13、期通過利尿作用減少血容壓而降壓，后 期因排鈉較多，降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的 敏感性而降壓。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.輕、中度水腫 各類輕、中度水腫首選藥，對腎 性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差。 對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過 低誘發(fā)肝昏迷。但本藥由于可抑制碳酸酐酶，有加 重肝昏迷的危險，應(yīng)慎用。 2.高血壓 本類藥物是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物之 一，多與其他降壓藥合用，可減少后者的劑量，減 少副作用。 3.尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體 性尿崩癥。也可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者，以抑制 高尿鈣引起的腎結(jié)石的形成。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) v1.電解質(zhì)紊亂 長期

14、用藥可引起低血鉀、低血鎂、低 氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲 倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用保鉀利尿藥可 防治。 v2.代謝異常 抑制胰島素的分泌，使血糖升高，糖 尿病患者應(yīng)慎重。高血脂癥，出現(xiàn)三酰甘油增加， 高密度脂蛋白減少，高血脂癥者不宜使用。高尿酸 血癥，因競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小 管對尿酸的重吸收，痛風(fēng)者慎用。 v3.過敏 偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、 溶血性貧血等過敏反應(yīng)。 特殊人群用藥特殊人群用藥 v1.兒童 無特殊注意事項，但慎用于黃疸 患兒，因本藥可升高血膽紅素。 v2.老年人 用本藥較易發(fā)生低血壓、電解質(zhì) 紊亂和腎功能損害。 v3.妊娠

15、哺乳期婦女 可通過胎盤屏障，故 妊娠婦女應(yīng)慎用。哺乳期婦女禁用。美國 FDA妊娠分級B級或D級。 v4.肝、腎功能不全者 慎用。 低效能利尿藥低效能利尿藥 v常用的低效能利尿藥有螺內(nèi)酯（spironolactone） 氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride） 等。因可抑制K+的排泄升高血鉀，故臨床稱其為保 鉀利尿藥或留鉀利尿藥。 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 v螺內(nèi)酯是人工合成的抗醛固酮藥。螺內(nèi)酯及其代謝 產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲 小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，拮抗醛 固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出。作用特 點為作用弱、慢、持久。 v其作用的發(fā)揮

16、依賴于體內(nèi)醛固酮的存在，尤其適用 于伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水， 常與噻嗪類利尿藥合用，但對切除腎上腺者無效。 也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。 v不良反應(yīng)少，久用可致高血鉀。極少出現(xiàn)消化道反 應(yīng)及頭痛、困倦、精神錯亂和性激素樣作用，停藥 后可消失。腎功能不全及血鉀過高者禁用。 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 v氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，通 過阻滯管腔膜上的Na+通道，減少Na+的重 吸收，同時抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排鈉留 鉀利尿作用。臨床治療各類水腫，單用療效 較差，常與噻嗪類合用。 v不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀。偶見嗜睡 及惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重肝、 腎功能不全及高血鉀

17、傾向者禁用。 （二）（二）.脫水藥脫水藥 w脫水藥（dehydrant agents）又稱滲透性利 尿藥（osmotic diuretics），為低分子化合物， 靜注后不易透過血管壁，能迅速提高血漿滲 透壓，從而促使組織脫水。較理想的脫水藥 應(yīng)具備以下特點： 靜注后不易透過毛細(xì)血 管進(jìn)入組織，迅速提高血漿滲透壓；易經(jīng) 腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在 在體內(nèi)不易被代謝。本類藥物包括甘露醇、 甘油果糖、山梨醇、高滲葡萄糖等。 甘露醇甘露醇 v甘露醇是一種已六醇結(jié)構(gòu)，可溶于水，在體內(nèi)不易被 代謝，臨床上用其20%的高滲葡萄糖。 v藥理作用藥理作用 v1.脫水 口服甘露醇不吸收，只發(fā)揮瀉下作用

18、（作用 同口服硫酸鎂）。靜注不易從毛細(xì)血管滲入組織，能 迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移， 產(chǎn)生組織脫水作用。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為 5.5mOsm/L，注射甘露醇100g可使2000mL細(xì)胞內(nèi)水 分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。靜注后20min，顱 內(nèi)壓和眼內(nèi)壓顯著下降，23h作用達(dá)高峰，持續(xù) 68h。 v2.利尿 靜注后產(chǎn)生的脫水作用，可使循環(huán)血 容量增加，并提高腎小球濾過率。甘露醇在腎 小管內(nèi)幾乎不被吸收，使原尿滲透壓升高，腎 小管對水的重吸收減少。該藥還可間接抑制 Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運載體，使Na+、CL-的重 吸收減少而增加尿量。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 v1.腦

19、水腫及青光眼 用于治療各種原因（如腦瘤、 腦外傷、腦缺血、腦缺氧）引起的腦水腫，可降 低顱內(nèi)壓，防止腦疝。安全有效，為首選藥。也 用于青光眼急性發(fā)作和病人術(shù)前應(yīng)用，降低眼內(nèi) 壓。 v2.預(yù)防急性腎功能衰竭 少尿時通過脫水作用可 減輕腎間質(zhì)水腫，維持足夠尿量，使腎小管內(nèi)有 害物質(zhì)稀釋，防止腎小管萎縮壞死。還可以改善 腎血流，而達(dá)到預(yù)防急性腎功能衰竭的目的。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) v少見。靜注太快可引起過性頭痛、眩暈、視力 模糊及注射部位疼痛。 v禁用于慢性心功能不全、嚴(yán)重脫水、急性肺水 腫、嚴(yán)重肺淤血、活動性顱內(nèi)出血及已確診為 急性腎小管壞死的無尿患者。 v慎用于心肺功能明顯損害、高血鉀癥、低血鈉

20、癥、低血容量、嚴(yán)重腎功能不全及孕婦。 甘油果糖甘油果糖 v甘油果糖（glycerol and fructose）是一種甘油、 果糖和氯化鈉復(fù)方制劑，為高滲性脫水藥 。 v作用比甘露醇慢，但更持久，且無反跳現(xiàn)象。無明 顯利尿作用，對腎臟影響較小，對電解質(zhì)影響亦不 大。主要用于各種原因所致的顱內(nèi)壓增高，尤其適 用于需較長時期降低顱內(nèi)壓而不能使用甘露醇者。 亦可用于腦外傷手術(shù)及術(shù)后、青光眼及眼外科手術(shù) 時減小眼容積。 v不良反應(yīng)少而輕微，且耐受性良好，偶見瘙癢、皮 疹、頭痛、惡心等。 （三）（三）.血漿制品和白蛋白血漿制品和白蛋白 人血白蛋白人血白蛋白 v人體內(nèi)白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組 織與血管之間水分的動態(tài)平衡。與鹽類及水分相比， 白蛋白分子量較高，透過血管內(nèi)膜的速度較慢。因此 使白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)血管的靜水壓相抗衡以 此來維持正常與恒定的血漿容量。當(dāng)