炎性指標(biāo)和臨床意義

1、血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前的前 肽物質(zhì)肽物質(zhì) 分子量：分子量：14.5 kDa 由由116個(gè)氨基酸組成個(gè)氨基酸組成 的糖蛋白質(zhì)的糖蛋白質(zhì) 無(wú)激素活性無(wú)激素活性 11號(hào)染色體上號(hào)染色體上 的單拷貝基因的單拷貝基因 轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄 甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺濾泡細(xì)胞 降鈣素原前體降鈣素原前體 內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶 降鈣素原降鈣素原 PCT 分解分解 細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶 降鈣素降鈣素 PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測(cè)。體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測(cè)。 血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室 溫下大約下降12，在4大約下降6 不受以下因素不受以下因素影響影響 * 類(lèi)固醇藥物類(lèi)固醇

2、藥物 * 檢測(cè)不受采血后細(xì)菌污染的影響檢測(cè)不受采血后細(xì)菌污染的影響 * 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 * 年齡年齡、性、性別別 * 免疫免疫功能低下?tīng)顟B(tài)功能低下?tīng)顟B(tài):肝硬化、肝硬化、HIV感染感染 未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少經(jīng)腎臟排出很少， 嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液尿液PCT/血漿血漿 PCT1 4 因此，對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人 而言，仍可用PCT來(lái)診斷是否細(xì)菌感染 PCT清除清除 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特異性的增長(zhǎng)快速、高特異

3、性的增長(zhǎng) 在膿在膿毒癥情況下，毒癥情況下，3-6 小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的 增長(zhǎng)，增長(zhǎng)，12h34到達(dá)峰值；到達(dá)峰值； 快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時(shí)小時(shí) ，且，且 不受腎功能影響，不受腎功能影響，可以快速可以快速 反映治療效果反映治療效果 Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen. PCT IL-6 CRP Mller et al., CCM 200

4、0 lactates Muller et al.,Circulation 2004 膿毒癥中膿毒癥中PCT的使用的使用(ICU) PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克 PCT參考范圍參考范圍 （ng/mL） 全身性細(xì)菌感染全身性細(xì)菌感染 升級(jí)到重度膿毒癥升級(jí)到重度膿毒癥 和和/或敗血性休克或敗血性休克 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 不可能不可能 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 確定低確定低PCT值值 6-24小時(shí)后小時(shí)后 可能可能 較有可能較有可能 非常有可能非常有可能 中度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 非常高的風(fēng)險(xiǎn)非常高的風(fēng)險(xiǎn) 在在6-24小時(shí)后小時(shí)后 監(jiān)

5、測(cè)監(jiān)測(cè)PCT，然，然 后是每日監(jiān)測(cè)后是每日監(jiān)測(cè) 在在6-24小時(shí)后小時(shí)后 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PCT，然，然 后是每日監(jiān)測(cè)后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT 下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病 房中房中PCT的使用的使用 30PCT30或或4040，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性 選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 PCTPCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān) 對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷 (n=109) F. Stber, University

6、Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 隨著患者對(duì)抗生素治療隨著患者對(duì)抗生素治療 的響應(yīng)，引起了的響應(yīng)，引起了PCTPCT血血 中濃度水平的典型變化中濃度水平的典型變化 過(guò)程過(guò)程 for 細(xì)菌感染后細(xì)菌感染后 快速升高快速升高 細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏 度和特異性度和特異性 感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度 快速反映抗生快速反映抗生 素的治療效果素的治療效果 非特非特異性異性PCT誘因誘因-可能的可能的假陽(yáng)性結(jié)果假陽(yáng)性結(jié)果包括包括: 大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天 持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病持續(xù)性

7、或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病 人人 免疫免疫刺激藥物刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 血液透析血液透析 （長(zhǎng)期血液透析患者血漿長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)值可達(dá)1.5ng/ml） 中暑中暑 出生出生48小時(shí)小時(shí)以?xún)?nèi)的以?xún)?nèi)的新生兒新生兒 小細(xì)胞肺癌和甲狀腺小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C-細(xì)胞癌細(xì)胞癌 病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL) 評(píng)論評(píng)論參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性?xún)H為 53%, 高峰 期敏感性90%, 念珠菌 血癥較不顯著;曲霉菌的 峰值延后 Supp Care Can. 2005;13(5):343-6 軍

8、團(tuán)軍團(tuán)菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009 肺結(jié)核肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用 Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2- 0.96 ) 敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重 程度 韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒 科雜志 2007 重癥醫(yī)學(xué)雜志重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83 菌血癥菌血癥 念珠菌血癥念珠菌血癥 單單一次單單一次PCTPCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)PCTPCT濃度變化，

9、更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律 PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì) v WBCWBC、體溫、體溫、CRPCRP及細(xì)胞因子（如及細(xì)胞因子（如IL-6IL-6、TNF-)TNF-)等是等是 臨床上常規(guī)的感染檢測(cè)指標(biāo)。臨床上常規(guī)的感染檢測(cè)指標(biāo)。 vWBC WBC 用于診斷感染的準(zhǔn)確性很低，不同微生物感染時(shí)用于診斷感染的準(zhǔn)確性很低，不同微生物感染時(shí) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素 能夠影響能夠影響WBCWBC計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性缺乏敏感性和特異性。 vESR可作為

10、許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無(wú)無(wú) 特異性特異性，影響因素多。 PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì) vCRP CRP 由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性相蛋白質(zhì)，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要 刺激因子。多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)準(zhǔn) 確性較差確性較差。 在炎癥開(kāi)始8-12h后才能從血清中檢測(cè)出，明顯遲于PCT水平的升高。在全身嚴(yán) 重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT增加較CRP早和快，當(dāng)感染控制后回到正常范圍也較CRP 快；但在局部感染時(shí)PCT一般不升高，而CRP可升高。 所以在沒(méi)有全身感染時(shí)，CRP是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，而在全身

11、嚴(yán)重感染時(shí)， PCT為一個(gè)敏感性、特異性更高的指標(biāo)。 v 而細(xì)胞因子如而細(xì)胞因子如IL-6IL-6、IL-1IL-1、TNF-TNF-半衰期很短（數(shù)分鐘至幾小時(shí)）。半衰期很短（數(shù)分鐘至幾小時(shí)）。 IL6IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,其 他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高。 v 相比而言，相比而言，PCTPCT半衰期較長(zhǎng)（半衰期較長(zhǎng)（20-24h20-24h），是個(gè)理想的感染檢測(cè)指標(biāo)。），是個(gè)理想的感染檢測(cè)指標(biāo)。 IL-6分子結(jié)構(gòu) 184個(gè)氨基酸的個(gè)氨基酸的 小分子多肽小分子多肽 IL-6: 多來(lái)源 多作用 IL-6 PC12 細(xì)細(xì)胞胞 CRP F

12、ibrinogen SAA etc. 骨髓瘤骨髓瘤細(xì)細(xì)胞胞系膜系膜細(xì)細(xì)胞胞肝肝細(xì)細(xì)胞胞 神神經(jīng)細(xì)經(jīng)細(xì)胞分化胞分化 角化角化細(xì)細(xì)胞胞B 細(xì)細(xì)胞胞 Ig 產(chǎn)產(chǎn)生生 T 細(xì)細(xì)胞胞 分化分化 B 細(xì)細(xì)胞胞T細(xì)細(xì)胞胞 表皮角化表皮角化細(xì)細(xì)胞胞系膜系膜細(xì)細(xì)胞胞單單核核細(xì)細(xì)胞胞 內(nèi)皮內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞胞成成纖維纖維母母細(xì)細(xì)胞胞巨噬巨噬細(xì)細(xì)胞胞合胞體滋養(yǎng)合胞體滋養(yǎng)層細(xì)層細(xì)胞胞 巨核巨核細(xì)細(xì)胞胞 血小板血小板產(chǎn)產(chǎn)生生 破骨破骨細(xì)細(xì)胞胞 激活激活 造血肝造血肝細(xì)細(xì)胞胞 多向多向細(xì)細(xì)胞集落胞集落 形成形成細(xì)細(xì)胞胞 Naka T, et al. Arthritis Res 2002; 4(Suppl 3):S233S242.

13、 增殖增殖 急性炎癥的早期標(biāo)志物急性炎癥的早期標(biāo)志物 外傷、創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染、腦死亡和腫瘤等導(dǎo)致的急性炎 癥時(shí)，IL-6迅速升高 血液培養(yǎng)報(bào)告之前即可判斷發(fā)熱患者是否存在感染2 1. Song M, et al. 2005 2.Groeneveld AB, et al. 2001 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000 腹膜炎術(shù)后患者3 術(shù)后第七天再次發(fā)生膿毒 癥 IL-6迅速升高 術(shù)后第九天PCT升高 患者最終死亡 IL-6的臨床意義 慢性炎癥的量化標(biāo)志物慢性炎癥的量化標(biāo)志物 慢性炎癥 參與類(lèi)

14、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)發(fā)生發(fā)展的重要的炎 癥介質(zhì) 量化的反應(yīng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)程度和關(guān)節(jié)損 害 可與RA早期診斷的特異性指標(biāo)Anti-CCP聯(lián)合 使用 1.Park JY., et al. 2007 2.Gabay C., et al. 2006 IL-6的臨床意義 膿毒癥的早期膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)指標(biāo) IL-6在膿毒癥的早期階段快速升高 IL-6 水平的升高提示患者有發(fā)生膿毒癥的高危風(fēng)險(xiǎn) 膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化 BNP 分子量分子量3.5kd(32 個(gè)氨基酸殘基構(gòu) 成的多肽類(lèi)神經(jīng)激素)。 正常產(chǎn)生部位正常產(chǎn)生部位主要由心室分泌主要由心室分泌 清除清除 主要主要 血液透析血液透析 中性

15、內(nèi)肽酶中性?xún)?nèi)肽酶 不能不能 體內(nèi)半衰期體內(nèi)半衰期22min22min 與與GFRGFR相關(guān)性相關(guān)性輕微輕微 膿毒癥患者膿毒癥患者BNP升高的機(jī)制不完全清楚升高的機(jī)制不完全清楚,可能原因可能原因 是膿毒癥患者大量炎性因子是膿毒癥患者大量炎性因子(白介素白介素-6,腫瘤壞死因腫瘤壞死因 子等子等)和內(nèi)毒素促進(jìn)心臟合成釋放和內(nèi)毒素促進(jìn)心臟合成釋放BNP,另外另外,膿毒膿毒 癥存在高動(dòng)力循環(huán)癥存在高動(dòng)力循環(huán),心房及心室張力增加心房及心室張力增加,促進(jìn)促進(jìn) BNP合成及釋放。合成及釋放。 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特異性的

16、增長(zhǎng)快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿在膿毒癥情況下，毒癥情況下，3-6 小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的 增長(zhǎng)，增長(zhǎng)，12h34到達(dá)峰值；到達(dá)峰值； 快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時(shí)小時(shí) ，且，且 不受腎功能影響，不受腎功能影響，可以快速可以快速 反映治療效果反映治療效果 Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen. PCT 臨床意義 指導(dǎo)膿毒癥診斷的流程圖指導(dǎo)膿毒癥診

17、斷的流程圖 Jerome Pugin, et al. 2008 PCT 臨床意義 指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測(cè)流程圖指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測(cè)流程圖 Jerome Pugin, et al. 2008 病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL) 評(píng)論評(píng)論參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性?xún)H為 53%, 高峰 期敏感性90%, 念珠菌 血癥較不顯著;曲霉菌的 峰值延后 Supp Care Can. 2005;13(5):343-6 軍團(tuán)軍團(tuán)菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009 肺結(jié)核肺結(jié)核2 (平

18、均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用 Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2- 0.96 ) 敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重 程度 韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒 科雜志 2007 PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì) vCRP CRP 由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性相蛋白質(zhì)，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要 刺激因子。多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)準(zhǔn) 確性較差確性較差。 在炎癥開(kāi)始8-12h后才能從血清中檢測(cè)出，明顯遲于PCT水平的升高。在全身嚴(yán) 重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT增加較CRP早和快，當(dāng)感染控制后回到正常范圍也較CRP 快；但