云南省表格式護(hù)理文書書寫要求

1、附件云南省表格式護(hù)理文書書寫要求一、歸檔護(hù)理文書類別根據(jù)衛(wèi)生部三個(gè)通知要求，結(jié)合我省實(shí)際，我省護(hù)士需要填寫、書寫歸檔的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式，記錄完畢后隨病歷統(tǒng)一歸檔。二、護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。三、體溫單書寫要求（一）基本內(nèi)容：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸

2、、血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。（二）體溫單樣式（見(jiàn)附表1）（三）體溫單填寫說(shuō)明1.楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2.楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。3.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)

3、次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。體溫。a.4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述。b.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 c.每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 d.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35

4、線以下。e.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連脈搏。a.脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。b.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。呼吸。a.用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。b.如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。c.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。（5）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。血壓

5、。a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c.單位: 毫米汞柱（mmhg）。入量。a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。b.單位：毫升（ml）。出量。a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。b.單位：毫升（ml）。大便。a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。b.特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“e”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/e表示灌腸后大

6、便1次；0/e表示灌腸后無(wú)排便；1-2/e表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。c.單位：次/日。小便。a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。b.特殊情況：若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml/c）表示，尿失禁以“”表示。c.單位：次/日或ml/日。體重。a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。b.特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。c.單位：公斤（kg）。身高。a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。b.單位：厘米（cm）。4.空格欄?？勺鳛樾栌^察增加

7、內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。5.使用his系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。四、醫(yī)囑單書寫要求（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。1.基本內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單樣式（見(jiàn)附表2）（二）臨時(shí)醫(yī)囑單。1.基本內(nèi)容：臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士

8、簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。2.臨時(shí)醫(yī)囑單樣式（見(jiàn)附表3）。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求1.基本內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄樣式（見(jiàn)附表4）六、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求（一）基本內(nèi)容：病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單

9、的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。（二）護(hù)理記錄單樣式（見(jiàn)附表5）。（三）護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1.適用范圍（1）病重、病?；颊?。（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.眉欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。3.填寫內(nèi)容（1）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（2）體溫。單位為，直接在“

10、體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血壓。單位為毫米汞柱（mmhg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（6）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（7）吸氧。單位為升/分（l/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（8）吸痰。填寫為患者吸痰的次數(shù)。（9）霧化。填寫為患者霧化的次數(shù)。（10）出入量。入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥

11、物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（11）自定義項(xiàng)目。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際及?？铺攸c(diǎn)自行設(shè)定記錄項(xiàng)目，原則貼近臨床、避免重復(fù)、簡(jiǎn)易明了、方便記錄。（12）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。（13）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（14）護(hù)理記錄的內(nèi)容和頻次根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定，所有患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，避免記錄與醫(yī)療文書重復(fù)。（四）icu、ccu等專科危重患者護(hù)理記錄單由各醫(yī)

12、療機(jī)構(gòu)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際設(shè)計(jì)符合臨床工作、方便護(hù)士記錄、保障病人安全的?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單七、非歸檔類護(hù)理文書管理要求（一）除體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、icu、ccu等?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單外的護(hù)理文書均為非歸檔類護(hù)理文書。如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡、執(zhí)行卡等。（二）各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況設(shè)定少量確屬需要的非歸檔護(hù)理文書（每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)3種），如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡等經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。（三）所有非歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。八、護(hù)理文書備案要求（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書的管理，做好對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)護(hù)理文書備案的審核及歸檔管理工作。（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本要求，結(jié)合單位實(shí)際，確定本單位護(hù)理文書種類，設(shè)計(jì)符合臨床實(shí)際的各種護(hù)理文書樣式，并按照分級(jí)管理的原則，將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有執(zhí)行的護(hù)理文書（含歸檔與非歸檔）報(bào)衛(wèi)生行政部門審核備案。1.各州