舒張性心力衰竭

1、舒張性心力衰竭定義：定義：有心力衰竭癥狀和體征以及舒張功能減低而ef值正常的臨床綜合征。很少數(shù)情況下心排血量正常，但由于異常增高的左室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。見于肥厚性心肌病、高心病或高心病早期。病因：dhf常發(fā)生于年齡較大的患者，女性比男性發(fā)病率和患病率更高，最常發(fā)生于高血壓患者，特別是嚴(yán)重心室肥厚的患者，少數(shù)見于冠心病患者，特別是由于一過性缺血發(fā)作造成的可逆性損傷，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性急劇下降。舒張功能損害。dhf還可見于肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心肌淀粉樣變等。多數(shù)研究表明在糖尿病、心房顫動(dòng)、腎臟疾病患者中，dh林口 shf的發(fā)生率非常接近。dhf與shf常常合并存在，

2、最常見的就是冠心病心衰， 既可以由以往的心肌梗死造成的心肌喪失或急性缺血發(fā)作導(dǎo)致心肌收縮力急劇下降而致shf5也可以由非擴(kuò)張性的纖維瘢痕替代了正常的可舒張心肌組織， 心室的順應(yīng)性下降而引起dhf。病理生理特點(diǎn)：心臟的舒張功能取決于其被動(dòng)彈性和主動(dòng)松弛的特性。 被動(dòng)彈性特性異常通常是由心臟的質(zhì)量增加和心肌內(nèi)的膠原網(wǎng)絡(luò)變化共同導(dǎo)致的， 主動(dòng)心肌松弛的異常能夠進(jìn)一步增強(qiáng)心肌的僵硬度，其結(jié)果是心肌的順應(yīng)性下降，左心室充盈時(shí)間變化，舒張壓增加，表現(xiàn)為左心室舒張末壓與容量的關(guān)系曲線變的更加陡直。在這種情況下， 中心血容量、 靜脈張力或心房僵硬度的輕度增加，或它們共同增加即可導(dǎo)致左心房或肺靜脈壓力驟然增加輕

3、度增加， 或它們共同增加即可導(dǎo)致左心房或肺靜脈壓力驟然增加， 甚或引起急性肺水腫舒張功能不全的患者，不論有無嚴(yán)重的心力衰竭臨床表現(xiàn)，其勞動(dòng)耐力均是下降的， 主要有兩個(gè)原因， 一是左心室舒張壓和肺靜脈壓升高， 導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降， 這可以引起呼吸做功增加或呼吸困難的癥狀。 二是運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量不能充分代償， 結(jié)果導(dǎo)致下肢和輔助呼吸肌的顯著乏力， 這機(jī)制解釋了較低的運(yùn)動(dòng)耐力和肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp變化之間的關(guān)系。臨床表現(xiàn)：舒張性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與縮性心力衰竭近似，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和體循環(huán)淤血的癥狀，表現(xiàn)為：勞動(dòng)耐力下降，勞力呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈怒張，淤血性肝腫大和下肢水腫等。

4、也有x 胸片肺淤血，甚至肺水腫的改變。超聲心動(dòng)圖顯示lvef大于50%或有左心室舒張功能受限的證據(jù)。診斷：超聲心動(dòng)圖在心力衰竭的診斷中起著重要的作用，因?yàn)槲锢頇z查、心電圖、x-胸片都不能夠提供用于鑒別收縮或舒張功能不全證據(jù)?；颊呔邆鋸恼５浇跽５淖笮氖疑溲?jǐn)?shù)是 dhf 的診斷必須條件。心電圖舒張性心衰的心電圖可能顯示左室肥厚、 心肌缺血、心肌梗死或心房顫動(dòng)心律。血漿鈉尿肽（bnb和n末端鈉尿肽前體（nt-probn?血漿bn所口 nt-probnp 的正常值為 100 pg/ml 和 400 pg/ml。舒張性 心衰時(shí)，bn所口 nt- probnp水平均增高。胸片舒張性心衰患者胸片可見

5、肺淤血、 肺水腫。 心臟大小正常或略擴(kuò)大在正常竇性心律條件下，穿過二尖瓣從左心房到左心室有兩個(gè)波形， e 波反映早舒張期充盈， a1 波舒張晚期，反映心房的收縮。因?yàn)榭缍獍甑难魉俣扔匈囉诙獍昕绨陦毫π甭剩?e波的速率受到早期舒張和左心房壓力的影響。 同時(shí)， 研究證明僅在輕度舒張功能不全時(shí)可以看出 e/a1 ，一旦患者的舒張功能達(dá)到中度或嚴(yán)重?fù)p害， 則由于左心房壓顯著的升高， 其超聲的表現(xiàn)仍為 e/a1 近似于正常的圖象，由此也可以看出，二尖瓣標(biāo)準(zhǔn)的血流模式對(duì)容量狀態(tài)， 特別是左心房壓極度敏感， 但是這一速率的變化圖象還是能夠部分反映， 特別是輕度左心室的舒張功能和預(yù)后。 其他評(píng)價(jià)舒張功能

6、的無創(chuàng)方法， 包括多普勒評(píng)價(jià)由肺靜脈到左心房的血流狀態(tài)， 組織多普勒顯像， 都能夠直接測定心肌長 度的變化速率。 而對(duì)于缺血性心臟病的患者， 心導(dǎo)管技術(shù)則可以反映左心室充盈壓的增高， 在實(shí)際中， 更適合于有心絞痛發(fā)作誘發(fā)或加重的心力衰竭，又沒有高血壓或其他證據(jù)的患者的評(píng)價(jià)。確診標(biāo)準(zhǔn)：1 .確切的chf證據(jù)和左心室收縮功能正常的客觀證據(jù)：包括臨床癥狀和體征，有陽性價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室和影象證據(jù)，對(duì)利尿劑治療有良好的反應(yīng)。伴有或不伴有左心室充盈壓增高或心臟指數(shù)增高。在 chf發(fā)作的72小時(shí)內(nèi)lvef 0.50.2 . 有左心室舒張功能異常的客觀證據(jù)： 左心室松弛、 充盈、 順應(yīng)性異常。3 .總之，在現(xiàn)階段

7、 dhf的診斷還存在不少的問題，很多特 點(diǎn)尚未十分清楚， 還需要在今后的臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)， 摸 索更有力的診斷方法和手段。治療：dhf的治療有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：逆轉(zhuǎn)舒張功能的順序（如：靜脈充血和運(yùn)動(dòng)耐力）去除或減低dhf的誘因或原發(fā)病。治療舒張性心衰經(jīng)藥物治療改善預(yù)后的臨床試驗(yàn)不多，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南也缺乏，現(xiàn)有治療往往是經(jīng)驗(yàn)性的。預(yù)防舒張性心衰的一級(jí)預(yù)防措施包括積極控制血壓，治療高脂血癥、冠心病和糖尿病。建立健康生活方式、戒煙、控制飲食、限制酒精攝入、減輕體重及運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防舒張性心衰和收縮性心衰同樣有效。esc建議對(duì)舒張性心衰患者應(yīng)用b受體阻滯劑、鈣拮抗劑 （ccb維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)

8、換酶抑制劑（acei）或利尿劑治療。美國acc/aha南推薦治療舒張性心衰應(yīng)控制血壓、心率，減輕容量負(fù)荷及緩解心肌缺血，并應(yīng)關(guān)注治療基本病因和改善心功能及血流動(dòng)力學(xué)。改善左室功能。控制心率可保證較長的舒張充盈期，改善左室充盈。b受體阻滯劑可有效減慢心率，但并無直接松弛心肌的功能。此外，b受體阻滯劑還能降低血壓，減輕心肌缺血，促進(jìn)左室肥厚的逆轉(zhuǎn)，拮抗心衰時(shí)交感神經(jīng)腎上腺素能過度激活。一項(xiàng)回顧性研究顯示b受體阻滯劑可提高舒張性心衰患者生存率?？傊?，b受體阻滯劑可用于治療舒張性心衰，尤其是當(dāng)患者合并高血壓、冠心病或心房顫動(dòng)時(shí)。保持最佳血流動(dòng)力學(xué)狀況減輕心臟前后負(fù)荷，達(dá)到最佳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。acei和

9、血管緊張素受體拮抗劑（arb有直接松弛心肌和 改善心肌順應(yīng)性的作用。它們通過抑制血管緊張素n產(chǎn)生及 阻斷其受體，減少間質(zhì)膠原沉積和纖維化，起到優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)的間接作用，包括改善左室充盈和降低血壓，并能改善患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。一項(xiàng)回顧性研究顯示，可改善舒張性心衰患者的生存情況。利尿劑對(duì)降低心臟前負(fù)荷、維持最佳血容量有效。使用利尿劑能減輕患者呼吸困難癥狀，預(yù)防左室舒張功能不全患者發(fā)生急性左心衰竭。 利尿劑也有降壓作用， 可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，減輕左室僵硬。注意事項(xiàng)有些舒張性心衰患者對(duì)前負(fù)荷減輕較敏感，可發(fā)生低血壓或嚴(yán)重腎前性氮質(zhì)血癥，利尿治療時(shí)需避免過度利尿。靜脈注射利尿劑僅用于減輕急性心衰癥狀。醛

10、固酮拮抗劑螺內(nèi)脂用于收縮性心衰的大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，其可降低心衰死亡率，但其治療舒張功能不全是否有特異作用尚不清楚。ccb 通過直接降低心肌細(xì)胞鈣濃度而使心肌松弛，并通過降低血壓， 減輕、 緩解和預(yù)防心肌缺血， 促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)。注意事項(xiàng)非二氫叱陡類ccb地爾硫和維拉帕米可減慢心率，有利于左室舒張功能改善，但是它們不能用于心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯的患者。另外，由于cc的在負(fù)性肌力作用，不宜用于左室收縮功能不全的患者，以免引起心衰或使心衰加重。當(dāng)患者使用b受體阻滯劑有禁忌或無效時(shí)，非二氫叱臟類ccb可替代b受體阻滯劑用于控制心率和心絞痛。血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類，肼苯噠嗪）具有擴(kuò)張血管降低心臟前負(fù)荷及抗缺血作用，可能對(duì)舒張性心衰有用，尤其是在不能應(yīng)用acei