外科優(yōu)勢病種(膽脹)

1、膽脹（急性膽囊炎）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002 年），中醫(yī)消化病診療指南（李乾構(gòu)，周學(xué)文，單兆偉主編，中國中醫(yī)藥出版社，2006 年）。主要癥狀：右上腹脹滿疼痛，反復(fù)發(fā)作。次要癥狀：惡心、噯氣，腹脹、善太息。多發(fā)生于 40 歲至 65 歲，女性多于男性，且以偏肥胖體型為多見。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準參照實用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、實用內(nèi)科學(xué)編委會、陳灝珠共同編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床診療指南-普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年）。癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高

2、脂餐后加??；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。體征：部分患者有膽囊點的壓痛或叩擊痛。實驗室檢查：白細胞計數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學(xué)檢查：B 超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行 MRCP 或 CT 等檢查了解膽總管情況。（二）證候診斷1.肝膽郁滯證：證候：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，善太息，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。2.肝膽濕熱證：證候：脅肋脹痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。3.氣滯血瘀證：證候

3、：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜尤甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。4.肝郁脾虛證：證候：脅肋隱痛，面白少華，倦怠乏力，煩躁易怒，腹脹，噯氣嘆息，口苦，惡心，食少納呆，大便稀塘或便秘。舌淡或暗，苔白，脈弦細。二、治療方法（一）口服中藥湯劑、中成藥1.肝膽郁滯證治法：疏肝理氣，柔肝止痛。方劑：柴胡疏肝散加減。柴胡10克 白芍20克 川芎15克 枳殼15克 香附15克 陳皮10克 川楝子15克 甘草6克若脅痛甚，可加青皮、延胡索理氣止痛；若肝郁化火，口干口苦，煩躁易怒，舌紅苔黃者，可去方中川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草等清肝瀉火之品；若肝氣犯胃，癥見腹瀉、腹脹、腸鳴者，可加茯苓、白術(shù)；

4、若肝郁化火，耗傷陰液，癥見眩暈少寐，舌紅少津，脈細者，可去方中川芎，酌加枸杞、菊花、何首烏、天麻、沙參滋陰清熱；若兼見胃失和降，惡心嘔吐者，可加法半夏、生姜、旋覆花和胃降逆；若兼瘀血癥見脅肋刺痛，夜間尤甚者，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸、延胡索行氣活血止痛。中成藥：膽舒膠囊，四逆散顆粒等。2.肝膽濕熱證。治法：疏肝利膽，清熱除濕。方劑：龍膽瀉肝湯加減龍膽草10克 山梔15克 黃芩15克 柴胡10克 車前子15克 澤瀉15克 木通10克 川楝子15克 枳殼15克 延胡索20克 生地15克 當(dāng)歸10克 甘草6克若見發(fā)熱，黃疸者，加茵陳、黃柏清熱利膽退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑瀉熱

5、；結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見胸脅劇痛，痛引肩背者，可加金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金。中成藥：消炎利膽片等。3.氣滯血瘀證治法：疏肝理氣，活血化瘀。方劑：膈下逐瘀湯加減。柴胡10克 枳殼15克 香附15克 烏藥15克 延胡索20克 當(dāng)歸15克 紅花10克 赤芍15克 川芎15克 桃仁10克 丹皮15克 五靈脂10克 甘草6克中成藥：血府逐瘀顆粒等。4.肝郁脾虛證治法：疏肝理氣，健脾和胃。方劑：柴芍六君子湯加減。柴胡10克 白芍20克 白術(shù)15克 枳殼15克 法半夏15克 人參10克 茯苓15克 陳皮10克 甘草6克若噯氣泛酸甚者，可加桔梗、厚樸一長一降，調(diào)達氣機；若食后腹脹，噯氣酸腐，食積不消者，

6、加神曲、麥芽、雞內(nèi)金以助消食化積；若少氣乏力，不思飲食者，可加黃芪、山藥以益氣健脾；若煩躁易怒，脅肋痛甚者，可加川楝子、山梔、延胡索清瀉肝火，行氣止痛。中成藥：逍遙丸等。（二）針灸治療1.體針：取膽囊穴、陽陵泉、膽俞、太沖、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。每次 23 穴，用毫針行中強刺激，每穴運針 35 分鐘，留針 1020 分鐘，隔 5 分鐘行針 1 次，每日針刺 1 次。用電針亦可。2.頭針：取頭部胃區(qū)（以瞳孔直上的發(fā)際處為起點，向上作平行于正中線長 2cm 直線）。用毫針中度刺激，每次運針 5 分鐘，留針 2030 分鐘，隔 5 分鐘行針 1 次，快速捻轉(zhuǎn)，每日針刺 1 次。3.耳針：取肝、交感、神

7、門等穴。每次 23 穴。強刺激，留針 2030 分鐘，每日12 次。4.點挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、膽俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取 34 穴，13 日挑 1 次，510 日為 1 療程。臨床上可根據(jù)病情辨證取穴。（三）其他療法1.耳穴壓豆借助探棒尋找陽性反應(yīng)點，辨證分析，確定治療方案、選穴配方，75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓，再次核對穴位。左手固定耳廓，右手持止血鉗夾王不留行籽對準耳穴貼壓，貼壓時稍加用力，注意刺激的強度，使耳廓有發(fā)熱、脹麻感（即得氣）為度。2.推拿療法（1）基本操作：患者取左側(cè)臥位，醫(yī)生坐于其背部，在右側(cè)季肋部用輕快的摩法 35 分鐘，并分別對日月、章門、期門諸穴

8、用指揉法各 1 分鐘?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)生坐其右側(cè)對上腹部及右側(cè)季肋部用魚際揉法或全掌揉法各 1 分鐘。并對下胸及上腹部施以分推法 2030 次。再按揉陽陵泉、膽囊、丘墟諸穴各 1 分鐘以有酸脹得氣感為度?；颊呷「┡P位或坐位均可，用食、中指或拇指對膈俞、肝俞、膽俞等背穴施以指揉法，每穴約 1 分鐘。最后擦膽囊部，以熱為度，搓兩肋結(jié)束治療。（2）辨證治療：對膽囊炎疼痛甚者，先在肢體遠端陽陵泉、膽囊穴附近尋找敏感的壓痛點，找到痛點后以相對重而揉的按壓或按揉法予以刺激，可達緩急止痛之功效。對消化道癥狀明顯者可加強揉中脘和按揉足三里穴。3.中藥穴位貼敷根據(jù)病情需要，可選用中藥穴位貼敷、穴位注射、肝病治療

9、儀等療法。（四）健康指導(dǎo)1.飲食調(diào)理：多飲水，忌食脂肪含量高的食物，如肥肉、鴨、荷包蛋、油炸食物等，減少烹調(diào)用油，在烹調(diào)方法上以蒸、燉、煮為主。忌刺激性或產(chǎn)氣食品，如牛奶、蘿卜、洋蔥等，忌飲酒。2.情志調(diào)攝：保持精神愉快，心情舒暢。正確對待疾病，避免誘發(fā)或加重疾病的不良情緒。三、療效評價（一）評價標(biāo)準參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002 年）擬定。1.主要癥狀療效評價標(biāo)準主要癥狀的記錄與評價。按癥狀改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分100%，計算主要癥狀改善百分率。（1）痊愈：癥狀消失。（2）顯效：癥狀改善百分率80%。 （3）進步：50%癥狀改善百

10、分率80%。（4）無效：癥狀改善百分率50%。（5）惡化：癥狀改善百分率負值。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。中醫(yī)癥狀量化分級標(biāo)準：所有癥狀分為無、輕、中、重四級，無癥狀；輕度：癥狀輕微，只有關(guān)注時才能感覺到，不會影響日常生活、工作和學(xué)習(xí)；中度：癥狀尚能夠忍受，已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學(xué)習(xí)；重度：癥狀明顯，難以忍受，明顯影響了日常生活、工作和學(xué)習(xí)。在主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分。2.證候療效評定標(biāo)準采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，70%療效指

11、數(shù)95%。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)70%。無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30%。3.臨床療效標(biāo)準臨床痊愈：癥狀、體征全部消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁增厚、毛糙、透聲三項恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征基本消失或大部分消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁的增厚、毛糙、透聲三項中2項或2項以上改善。有效：癥狀、體征大部分或部分消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁的增厚、毛糙、透聲三項中1項或1項以上改善。無效：癥狀、體征及影像學(xué)檢查均無改善。（二）評價方法1.初次就診時進行癥狀、中醫(yī)證候?qū)W及腹部B超評價。2.治療過程中每周對主要癥狀、中醫(yī)證候?qū)W進行定期評價。3.治療結(jié)束時對所有患者進行主要癥狀、中醫(yī)證候?qū)W、腹部B超評價。附：癥狀評估積分表癥狀程度及計分標(biāo)準計分主癥右脅疼痛0無 2輕微 4中等 6重度右脅脹滿不適0無 2輕微 4中等 6重度次癥納差0無 1減少1/3以下 2減少1/3-1/2 3減少1/2以上惡心0無 1偶爾 2經(jīng)常 3總是噯腐吞