病毒性肝炎程欣 (2)

1、病毒性肝炎 程欣程欣 感染二科感染二科 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 主要內容 病毒性肝炎特點病毒性肝炎特點 肝炎癥狀及體征肝炎癥狀及體征 肝炎臨床特點肝炎臨床特點 肝炎診斷治療肝炎診斷治療 肝病診斷思路肝病診斷思路 肝病病例分析肝病病例分析 病毒性肝炎特點 病毒性肝炎概念病毒性肝炎概念 病毒性肝炎分型病毒性肝炎分型 各型肝炎病原學特點各型肝炎病原學特點 各型肝炎流行病學特點各型肝炎流行病學特點 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由是由 多種多種病毒病毒引起的，以引起的，以肝臟損害肝臟損害為主的為主的 一組一組全身性全身性傳染病傳

2、染病。 臨床表現(xiàn)，以疲乏、食欲減退、臨床表現(xiàn)，以疲乏、食欲減退、 厭油、肝功能異常為主，部分病例出厭油、肝功能異常為主，部分病例出 現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見?，F(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型 按照病原體分型按照病原體分型 肝炎病毒引起的肝炎肝炎病毒引起的肝炎 甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎戊型肝炎 其他嗜肝病毒引起的肝炎：其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV 非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、 風疹、登革熱、瘧疾風疹、登革熱、瘧疾 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎

3、的分型 按照臨床特點分型按照臨床特點分型 急性肝炎：急性肝炎： 急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎 慢性肝炎：慢性肝炎： 輕度、中度、重度輕度、中度、重度 重型肝炎：重型肝炎： 急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期 淤膽型肝炎：急性、慢性淤膽型肝炎：急性、慢性 肝炎肝硬化：肝炎肝硬化： 靜止性、活動性；代償期、失代償期靜止性、活動性；代償期、失代償期 HAVHBVHCVHDVHEV 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo 77年年Rizzeetto 89年年Reyes 歸屬歸屬嗜

4、肝嗜肝RNA 病毒科病毒科 嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黃病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒杯狀病毒 結構結構 無包膜無包膜 球形核衣殼球形核衣殼 （2732nm） 包膜：包膜：HBsAg 核心：核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P （Dane顆粒顆粒42/27nm） 包膜包膜 核心核心 （55nm） 缺陷病毒缺陷病毒 (依賴依賴HBsAg復制）復制） （36nm） (同同HAV） (3234nm) 基因基因 組組(Kb) RNA （7.5） 單股線狀正鏈單股線狀正鏈 DNA （3.2） 雙股環(huán)狀有缺口雙股環(huán)狀有缺口 負鏈上四個負鏈上四個ORF 10個亞型個亞型 RNA （

5、9.4） 單股線狀正鏈單股線狀正鏈 UTR-編碼區(qū)編碼區(qū) (S/NS)-UTR 6個 基 因 型 ，個 基 因 型 ， 準種準種 RNA （1.7） 單股環(huán)狀負鏈單股環(huán)狀負鏈 RNA （7.5） （同（同HAV ） 編 碼 區(qū)） 編 碼 區(qū) 三個三個ORF 抗 原抗 原 / 抗體抗體 1 3111 五種肝炎病毒的病原學特點五種肝炎病毒的病原學特點 肝炎型別肝炎型別血清標記物血清標記物臨床意義臨床意義 甲肝甲肝 抗抗-HAV IgM現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染 抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接種（保護性抗體）既往感染，疫苗接種（保護性抗體） 乙肝乙肝 HbsAg現(xiàn)癥感染（急性現(xiàn)癥感染（急性/慢性）慢性）

6、 抗抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護性抗體）既往感染，疫苗接種（保護性抗體） 抗抗-HBc IgM活動性復制（有傳染性）活動性復制（有傳染性） 抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示復制低滴度既往感染，高滴度提示復制 HBeAg活動性復制（傳染性大）活動性復制（傳染性大） 抗抗-HBe復制復制（持續(xù)陽性提示（持續(xù)陽性提示 “整合整合”） HBV DNA活動性復制（有活動性復制（有Dane顆粒，傳染性大）顆粒，傳染性大） 丙肝丙肝 抗抗-HCV現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染/既往感染既往感染 HCV RNA活動性復制（傳染性標記）活動性復制（傳染性標記） 丁肝丁肝 抗抗-HDV IgM/IgG似抗似

7、抗-HBc IgM/IgG 戊肝戊肝 抗抗-HEV IgM現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染 抗抗-HEV IgG現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染/近期感染近期感染 五種肝炎病毒的免疫學檢測五種肝炎病毒的免疫學檢測 慢性乙型肝炎自然史慢性乙型肝炎自然史 乙肝病毒免疫學檢測結果分析乙肝病毒免疫學檢測結果分析 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 傳染源源急性急性病人病人 隱性感染隱性感染 者者 急性病人急性病人 慢性病人慢性病人 慢性病毒攜帶者慢性病毒攜帶者 （同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型) 傳播傳播 途徑途徑 糞糞-口口 體液（水平）：體液（水平）： 輸血輸血/血制品血制品 注射器注射器/針制品針制品/

8、手術手術 皮膚黏膜損傷皮膚黏膜損傷 性接觸性接觸 母嬰（垂直）！母嬰（垂直）！ （同乙型）（同乙型） （尤輸血（尤輸血/血制血制 品）品） (同乙型同乙型) (同甲型同甲型) 易 感 性 與易 感 性 與 免疫力免疫力 終身免疫終身免疫較持久（產(chǎn)生抗較持久（產(chǎn)生抗- HBs者）者） 未明未明未明未明不持久不持久 流行流行 特征特征 可暴發(fā)可暴發(fā) 秋冬秋冬(散發(fā)散發(fā)) 全球不均衡全球不均衡 散發(fā)散發(fā)/家庭集聚家庭集聚 不明顯不明顯 全球不均衡全球不均衡 散發(fā)散發(fā)/輸血流行輸血流行 不明顯不明顯 全球不均衡全球不均衡 散發(fā)散發(fā) 不明顯不明顯 全球不均衡全球不均衡 可暴發(fā)可暴發(fā) 秋冬秋冬(散發(fā)散發(fā))

9、 全球不均衡全球不均衡 五種肝炎病毒的流行病學特點五種肝炎病毒的流行病學特點 控制傳染源控制傳染源 急性患者隔離期：甲、戊肝病后急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg 陰轉，丙肝陰轉，丙肝HCV RNA陰轉陰轉 慢性患者慢性患者/ /病毒攜帶者（乙、丙型）：加強管理病毒攜帶者（乙、丙型）：加強管理 切斷傳播途徑切斷傳播途徑 甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施 乙、丙、丁型：重點防止血液乙、丙、丁型：重點防止血液/ /體液傳播體液傳播 保護易感人群保護易感人群 主動免疫主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被動免疫：甲肝人抗血清

10、、乙肝被動免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG 肝炎預防措施肝炎預防措施 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 范圍（范圍（d）5453018015150未定未定1070 平均（平均（d）307050未定未定40 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 范圍（范圍（d）5453018015150未定未定1070 平均（平均（d）307050未定未定40 五種肝炎病毒的潛伏期五種肝炎病毒的潛伏期 肝炎常見癥狀 肝炎十大癥狀肝炎十大癥狀 納差納差 厭油厭油 乏力乏力 腹脹腹脹 腹痛腹痛 腹瀉腹瀉 黃疸黃疸 惡心惡心 嘔吐嘔吐 發(fā)熱發(fā)熱 肝炎常見體征 慢性肝病面容慢性肝病面容 黃疸黃疸 肝掌肝掌

11、蜘蛛痣蜘蛛痣 脾大脾大 腹腔積液腹腔積液 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 臍疝臍疝 出血征象出血征象 慢性肝病面容慢性肝病面容 黃疸黃疸 皮膚黃染皮膚黃染鞏膜黃染鞏膜黃染尿色深黃尿色深黃 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 脾大脾大 醛固酮分泌過多導致鈉潴留醛固酮分泌過多導致鈉潴留 利鈉激素的減少導致鈉潴留利鈉激素的減少導致鈉潴留 門脈高壓門脈高壓 低蛋白血癥低蛋白血癥 肝硬化結節(jié)壓迫血竇肝硬化結節(jié)壓迫血竇 腹腔積液腹腔積液 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 臍疝臍疝 出血征象出血征象 肝炎的臨床特點 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 甲、戊型多見，總病程

12、甲、戊型多見，總病程14個月個月 黃疸前期（平均黃疸前期（平均5 57d7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下）：發(fā)熱、疲乏、食欲下 降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨酶水平升高降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨酶水平升高 黃疸期（黃疸期（2 26 6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴 有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升 高高 恢復期（恢復期（1 12 2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾 回縮，肝功能復?；乜s，肝功能復常 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎 起病較緩，起病較緩，無黃疸無黃疸，其余癥狀與急性黃疸，其余癥

13、狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似。型的黃疸前期相似。 可發(fā)生于可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。型病毒性肝炎中的任何一種。 由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高 于黃疸型，成為更重要的傳染源。于黃疸型，成為更重要的傳染源。 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎 甲、戊型甲、戊型常有發(fā)熱常有發(fā)熱，戊型易淤膽，老人及孕，戊型易淤膽，老人及孕 婦病死率高婦病死率高 乙型乙型部分慢性化，大部分完全恢復部分慢性化，大部分完全恢復 丙型丙型病情輕，但易轉慢性病情輕，但易轉慢性 丁型丁型表現(xiàn)為表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection 各型急性肝炎特點各型

14、急性肝炎特點 常常見于乙、丙、丁型肝炎見于乙、丙、丁型肝炎 輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、 壓痛、輕度脾腫大。壓痛、輕度脾腫大。 肝功能指標僅肝功能指標僅1或或2項輕度異常。項輕度異常。 中度慢性肝炎中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝具有早期肝硬化的肝活

15、檢病理改變與臨床上代償期肝 硬化的表現(xiàn)。硬化的表現(xiàn)。 慢性肝炎慢性肝炎 占占0.2%0.5%，病死率高病死率高。 病因及誘因復雜病因及誘因復雜: : 重疊感染、妊娠、重疊感染、妊娠、HBV前前C區(qū)突變、過度區(qū)突變、過度 疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。 表現(xiàn)一系列表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群肝衰竭癥候群： 極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀; ; 有明顯出血現(xiàn)象，有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長凝血酶原時間顯著延長, PTA40; ; 黃疸進行性加深，每天黃疸進行性加深，每天TB上升上升 17.1m

16、ol/L; 可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等; ; 可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小; ; 膽酶分離，血氨升高。膽酶分離，血氨升高。 重型肝炎重型肝炎 亦稱亦稱毛細膽管炎型肝炎。毛細膽管炎型肝炎。 急性淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。 慢性淤膽型肝炎慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。 有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較 輕，皮膚瘙癢

17、，大便顏色變淺，肝大。輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。 肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主， -GT-GT或或GGTGGT，ALPALP或或AKPAKP，TBATBA，CHOCHO等升高。等升高。ALT,ASTALT,AST升高不升高不 明顯，明顯，PTPT無明顯延長，無明顯延長，PTAPTA6060。 應與肝外梗阻性黃疸鑒別。應與肝外梗阻性黃疸鑒別。 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型 活動性肝硬化：活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，有慢性肝炎活動的表現(xiàn)， 常有轉氨酶升高、白蛋白下降。常有

18、轉氨酶升高、白蛋白下降。 靜止性肝硬化：靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)， 癥狀輕或無特異性。癥狀輕或無特異性。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期 代償期肝硬化代償期肝硬化(無并發(fā)癥無并發(fā)癥) 早期肝硬化，屬早期肝硬化，屬Child-Pugh A級級 無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無明顯肝功能衰竭表現(xiàn) 無腹水、肝性腦病或上消化道出血無腹水、肝性腦病或上消化道出血 失代償期肝硬化失代償期肝硬化(有并發(fā)癥有并發(fā)癥) 中晚期肝硬化，屬中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級級 有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白有明顯肝

19、功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L， A/G1.0，膽紅素，膽紅素35 mol/L，凝血酶原活動度，凝血酶原活動度60%。 有腹水、肝性腦病及上消化道出血有腹水、肝性腦病及上消化道出血 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝炎的診斷 流行病學流行病學 癥狀體征癥狀體征 輔助檢查輔助檢查 肝炎的治療 一般治療一般治療 對癥治療對癥治療 病因治療病因治療 病原學病原學：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。 臨床表現(xiàn)：病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點；臨床表現(xiàn)：病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點； 特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。特殊人群

20、肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。 診斷：流行病學資料、診斷：流行病學資料、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、實驗室診斷實驗室診斷。 實驗室診斷及其臨床意義：實驗室診斷及其臨床意義：病原學；肝功能生化學病原學；肝功能生化學；AFPAFP； 肝纖維化指標；肝纖維化指標；PTAPTA檢查。檢查。 鑒別：與其他原因引起肝細胞性鑒別：與其他原因引起肝細胞性黃疸的疾病鑒別黃疸的疾病鑒別。 治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。 預防：主動免疫預防；被動免疫預防（預防：主動免疫預防；被動免疫預防（HBIGHBIG的應用）。的應用）。 學習重點學習重點 肝功能異

21、常診斷思路 區(qū)分肝炎的臨床類型區(qū)分肝炎的臨床類型 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 感染性因素感染性因素 病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非 嗜肝病毒嗜肝病毒 非病毒感染：細菌、原蟲、蠕蟲非病毒感染：細菌、原蟲、蠕蟲 非感染因素非感染因素 酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化 代謝：脂肪肝、血色病、代謝：脂肪肝、血色病、Wilson、1胰蛋白酶缺乏胰蛋白酶缺乏 藥物：藥物：NSAID、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學品

22、、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學品 自身免疫：自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4 遺傳：遺傳：Gilbert、Dubin-Johnson 血流：布加氏綜合征、右心衰、休克血流：布加氏綜合征、右心衰、休克 膽管：梗阻性黃疸膽管：梗阻性黃疸 尋找病因尋找病因 腎綜合征出血熱 漢坦病毒，布尼亞病毒科，負性單鏈漢坦病毒，布尼亞病毒科，負性單鏈RNA病毒病毒 I型漢坦病毒：病情較重型漢坦病毒：病情較重 II型漢城病毒：病情次于型漢城病毒：病情次于I型型 EtiologyEtiology 傳染源：黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）；傳染源：黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）； 褐家鼠：（城鎮(zhèn)）褐家鼠：（城鎮(zhèn)） 傳播途徑

23、：幾乎所有途徑傳播途徑：幾乎所有途徑 易感性：普遍乙肝易感性：普遍乙肝 流行特征：地區(qū)性，季節(jié)性流行特征：地區(qū)性，季節(jié)性 EpidemiologyEpidemiology 潛伏期：潛伏期：4-46天，一般天，一般7-14天，天，2周多見周多見 五期經(jīng)過：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢五期經(jīng)過：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢 復期復期 五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型 Clinical ManifestationClinical Manifestation 熱退癥重熱退癥重 主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細血管損害、主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、

24、毛細血管損害、 腎損害腎損害 三紅三痛：顏面部、頸部、上胸部紅三紅三痛：顏面部、頸部、上胸部紅 頭痛、腰痛、眼眶痛頭痛、腰痛、眼眶痛 五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型 發(fā)熱期發(fā)熱期 病例分析 女，女，1818歲，發(fā)熱天后尿黃、皮膚鞏膜黃染歲，發(fā)熱天后尿黃、皮膚鞏膜黃染 6 6天。天。 患者于患者于4 4天前受涼后發(fā)熱天前受涼后發(fā)熱, , 體溫體溫3939左右，伴頭左右，伴頭 痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛 及右上腹隱痛及右上腹隱痛, , 曾診斷為曾診斷為“上感上感” 及胃病，予及胃病，予 銀翹片及胃舒平治療，銀翹片及胃舒平治療，5 5天后熱退，精神食欲稍天后熱退，精神食欲稍 好轉，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼好轉，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼 黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚 搔癢及咳嗽等，無出血傾向。搔癢及咳嗽等，無出血傾向。 病歷資料病歷資料 其母其母HBsAg (+)HBsAg (+)，無長期服藥史。，無長期服藥史。 查體：查體：T 37T 37，P70P70次次/ /分，分，BP100/70mmHgBP100/70mmHg，發(fā)，發(fā) 育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點，育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明