糖尿病的治療藥物課件

1、糖尿病的治療藥物1 本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)提供 在線(xiàn)咨詢(xún)醫(yī)生網(wǎng)址： 糖尿病的治療藥物2 內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病簡(jiǎn)介 胰島素簡(jiǎn)介 口服降糖藥簡(jiǎn)介 新型降糖藥 糖尿病的治療藥物3 認(rèn)識(shí)糖尿病認(rèn)識(shí)糖尿病 v定義：糖尿病（DM）是一組由遺傳遺傳和環(huán)境環(huán)境 因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰 島素分泌不足分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏敏 感性降低感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電 解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖高血糖為 主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合 并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可 發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 糖尿病的治療藥物4 糖尿病的治療藥物5 糖尿病的分型（糖尿病的分

2、型（WHO，1999） v1 1型糖尿病型糖尿病： 1、特發(fā)性 2、免疫介導(dǎo)性 v2 2型糖尿病型糖尿?。?胰島素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。 v其他特殊類(lèi)糖尿病其他特殊類(lèi)糖尿病 v妊娠糖尿病妊娠糖尿病 糖尿病的治療藥物6 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) IFGIFG+IGT IGT血糖正常 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l 糖尿病的治療藥物7 糖尿病的危害糖尿病的危害 代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群 三多一少：多尿、多飲、多食、體重減輕 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等 急性并發(fā)癥：急性并發(fā)

3、癥： 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥： 糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足 糖尿病的治療藥物8 糖尿病的治療糖尿病的治療 v糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療 v糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療 v糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療 v糖尿病的自我監(jiān)測(cè)糖尿病的自我監(jiān)測(cè) v糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育 糖尿病的治療藥物9 降糖藥分類(lèi)降糖藥分類(lèi) v 胰島素 v 促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等 非磺脲類(lèi)藥物: 瑞格列奈 v 增加胰島素敏感性 雙胍類(lèi)藥物: 二甲雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮 v

4、葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖 v 新型降糖藥 GLP-1類(lèi)似物:利拉魯肽 DDP-4抑制劑:西他列汀、沙格列汀 糖尿病的治療藥物10 胰島素胰島素生理生理 糖尿病的治療藥物11 胰島素生理作用胰島素生理作用 促進(jìn)糖元的合成促進(jìn)糖元的合成 加速糖的氧化分解加速糖的氧化分解 促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪 抑制糖的異生抑制糖的異生 v增加了血糖的去路，減少了血糖的來(lái)源，增加了血糖的去路，減少了血糖的來(lái)源， 使血糖下降。使血糖下降。 糖尿病的治療藥物12 胰島素生理胰島素生理 30 20 10 0 78910 11 12123456789 a.m.p.m. 75 50 25 0 Basa

5、l insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Glucose (mg/dL) 糖尿病的治療藥物13 胰島素生理胰島素生理-分泌模式分泌模式 800 6am 時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2am6am 700 600 500 400 300 200 100 健康對(duì)照(n=14) 2型糖尿病患者 (n=16) Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 胰 島 素 分 泌 速 率 (pmol /min) 糖尿病的治療藥物14 胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1型糖尿病 糖尿病急性代謝紊亂 合并嚴(yán)重感染，應(yīng)急狀態(tài)，嚴(yán)重慢性

6、并發(fā)癥 圍手術(shù)期 妊娠和分娩 2型糖尿病口服降糖藥療效不佳 繼發(fā)性糖尿病 糖尿病的治療藥物15 胰島素胰島素-分類(lèi)分類(lèi) 來(lái)源分來(lái)源分: 動(dòng)物胰島素 人胰島素 作用時(shí)間分作用時(shí)間分: 超短效胰島素 短效胰島素（RI） 中效胰島素（NPH） 長(zhǎng)效胰島素 預(yù)混胰島素 糖尿病的治療藥物16 超短效胰島素超短效胰島素 AspartAspart諾和銳諾和銳 ； Lispro Lispro優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè) 起效時(shí)間15-20min， 作用高峰0.5-1.5h， 持續(xù)時(shí)間約3-5h 吸收迅速、達(dá)峰時(shí)間短、更符合胰島素分泌生理 模型；給藥時(shí)間靈活，可餐前或餐后立即給藥 糖尿病的治療藥物17 短效胰島素（短效胰島素（

7、RIRI） 諾和靈諾和靈R R；優(yōu)泌林；優(yōu)泌林R R 普通正規(guī)胰島素（豬胰島素）普通正規(guī)胰島素（豬胰島素） 無(wú)色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為0.51h，作用高 峰為2-4h，持續(xù)時(shí)間 5-8h。 優(yōu)泌林優(yōu)泌林R；諾和靈；諾和靈R （生物合成人胰島素）（生物合成人胰島素） 0.5h起效，高峰13h，持續(xù)作用8h 糖尿病的治療藥物18 糖尿病的治療藥物19 中效胰島素（中效胰島素（NPHNPH） 諾和靈諾和靈N N；優(yōu)泌林；優(yōu)泌林N N 中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體， 起效時(shí)間為1.5-4h，作用高峰 6-10h，持續(xù)時(shí)間可達(dá)18- 24h 給藥后緩慢平穩(wěn)釋放，常用于睡前

8、給予控制空腹血糖，提 供胰島素的基礎(chǔ)用量 糖尿病的治療藥物20 糖尿病的治療藥物21 v甘精胰島素；地特胰島素 v 人胰島素類(lèi)似物，澄清溶液，無(wú)需混勻。 v 起效時(shí)間1.5h，無(wú)明顯峰值，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24h。 v 更適合基礎(chǔ)胰島素的替代治療。 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素 糖尿病的治療藥物22 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 諾和靈諾和靈30R30R或或50R50R；優(yōu)泌林；優(yōu)泌林70/3070/30；甘舒霖；甘舒霖30R30R等等 將短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn) 生作用時(shí)間介于兩者之間的預(yù)混胰島素 起效迅速（0.5h），作用時(shí)間長(zhǎng)（24h） 制劑中短效成分起效迅速，較好地控制餐后血糖；中

9、效成 分主要替代基礎(chǔ)胰島素分泌，從而減少給藥次數(shù) 糖尿病的治療藥物23 糖尿病的治療藥物24 18-2418-24雙峰雙峰0.5-10.5-1 50/50(50% 50/50(50% NPH 50%RI)NPH 50%RI) 18-2418-24 雙峰雙峰 0.5-10.5-1 70/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI) 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 20-2420-24 無(wú)明顯峰值無(wú)明顯峰值 1.51.5長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素 18-2418-246-106-101.5-41.5-4 中效胰島素中效胰島素 (NPH)(NPH) 6-86-8 2-32-3 0.5-10

10、.5-1 短效胰島素短效胰島素 (RI)(RI) 4-64-60.5-1.50.5-1.50.25-0.50.25-0.5 超短效胰島素超短效胰島素 (IA)(IA)類(lèi)似物類(lèi)似物 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 (h)(h) 峰值時(shí)間峰值時(shí)間 (h)(h) 起效時(shí)間起效時(shí)間 (h)(h) 胰島素胰島素 制劑制劑 糖尿病的治療藥物25 胰島素胰島素給藥方法給藥方法 糖尿病的治療藥物26 胰島素胰島素使用原則使用原則 1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 2.胰島素用量、用法個(gè)體化 3.從小劑量開(kāi)始 4.穩(wěn)步調(diào)整劑量 5.可與口服降糖藥合用 糖尿病的治療藥物27 胰島素胰島素不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1)低血糖低血糖(用

11、量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、肝腎功能不全) 2)注射部位皮下脂肪萎縮注射部位皮下脂肪萎縮 3)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)(極少極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性休克 4)胰島素性水腫胰島素性水腫：胰島素促進(jìn)腎小管回收鈉 5)屈光失常屈光失常 6)胰島素抵抗胰島素抵抗：在沒(méi)有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過(guò)200u，且超 過(guò)48h血糖控制仍不滿(mǎn)意，表示對(duì)胰島素抵抗。 7)Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+) 處理：減少胰島素用量 8)黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+)晨起(+) 處理：增加胰島素用量或睡前加長(zhǎng)效 糖尿病的治療藥物28 口服降糖藥口服降糖藥 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi) 非

12、磺脲類(lèi) 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi) 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 糖尿病的治療藥物29 促泌劑使用條件促泌劑使用條件 v適用于大部分型糖尿病,體重正常或偏低 者，尤其是空腹血糖較高者，尚保持一定 的細(xì)胞功能。 v禁用于型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴(yán)重 肝、腎功能不全,影響藥物動(dòng)力學(xué)者。 糖尿病的治療藥物30 促泌劑作用機(jī)制促泌劑作用機(jī)制誘導(dǎo)胰島素分泌誘導(dǎo)胰島素分泌 磺酰脲類(lèi)藥物與細(xì)胞膜結(jié)合，關(guān)閉ATP敏感的鉀離子通道 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻，細(xì)胞膜去極化 開(kāi)放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加 鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素 糖尿病的治療藥物31 磺脲類(lèi)降糖藥磺脲類(lèi)降糖藥 第一代：

13、甲磺苯丁脲 第二代：格列本脲 作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，較易引起低血糖反應(yīng)。 格列吡嗪 作用強(qiáng)度僅次于優(yōu)降糖 ，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂 格列齊特 降糖作用較溫和，改善異常血液流變學(xué) 格列喹酮 劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年 糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。 第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受體，選擇性更高，同時(shí)能改善胰島 素抵抗 糖尿病的治療藥物32 磺脲類(lèi)使用注意事項(xiàng)磺脲類(lèi)使用注意事項(xiàng) v磺脲類(lèi)藥物與磺胺類(lèi)藥物存在交叉過(guò)敏現(xiàn)象 v肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生 v潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)： UGDP前瞻性研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的

14、 心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。 v小劑量開(kāi)始服用，一般建議早餐前30min給藥， 若漏服，下次使用前無(wú)需加大藥物劑量 糖尿病的治療藥物33 非磺脲類(lèi)促泌劑非磺脲類(lèi)促泌劑 瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 單獨(dú)使用較少引起低血糖 可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用 歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎 功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物 糖尿病的治療藥物34 服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) ) 0 0100100200200 瑞瑞 格格 列列 奈奈 濃濃 度度 (mg

15、/l)(mg/l) 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 300300400400 起效時(shí)間為起效時(shí)間為 0-30min 達(dá)峰時(shí)間為達(dá)峰時(shí)間為1h 半衰期約為半衰期約為1h 快速吸收、迅速起效、快速代謝快速吸收、迅速起效、快速代謝 糖尿病的治療藥物35 促泌劑不良反應(yīng)促泌劑不良反應(yīng) v低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng) v體重增加常見(jiàn) v胃腸道反應(yīng)：腹痛、惡心、嘔吐 v血液系統(tǒng)：多為磺脲類(lèi)藥物。表現(xiàn)為貧血 、血小板減少、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少 糖尿病的治療藥物36 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍 v直接作用于糖代謝過(guò)程，不經(jīng)胰島直接作用于糖代謝過(guò)程，不經(jīng)胰島細(xì)胞起作用細(xì)胞起作用 v 促進(jìn)葡萄

16、糖進(jìn)入肌肉組織酵解，對(duì)正常人不降低血糖 v 抑制腸道吸收葡萄糖 v 抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生 v 增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性 v 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 單用無(wú)低血糖反應(yīng)，不增加體重。 肥胖或超重糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物。 糖尿病的治療藥物37 糖尿病的治療藥物38 二甲雙胍二甲雙胍作用效果作用效果 v主要降低空腹高血糖為主 v改善脂質(zhì)代謝 v不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能 與其輕度降低食欲有關(guān) v單用不易引起低血糖 糖尿病的治療藥物39 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)不良反應(yīng)不良反應(yīng) v胃腸道反應(yīng)常見(jiàn) v乳酸酸中毒 糖尿病的治療藥物40 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)禁忌（或慎用）禁忌（或慎用） v雙胍類(lèi)過(guò)敏者 v心力衰

17、竭、心肌梗死或缺血者 v肝、腎功能損害者 v糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥 v血管造影前后48h暫停服用 v維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用 糖尿病的治療藥物41 胰島素增敏劑胰島素增敏劑藥物藥物 噻唑烷二酮類(lèi)（噻唑烷二酮類(lèi)（TZD) 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮 糖尿病的治療藥物42 噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 通過(guò)激動(dòng)活化過(guò)氧化物酶增殖活化因子受體（ PPAR），促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解,增加肌肉和脂肪組 織的胰島素敏感性，同時(shí)減少肝臟葡萄糖生成 通過(guò)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較 慢（2-8W） 對(duì)空腹和餐后血糖都有影響 不易引起低血糖 糖尿病的治療藥物43 TZD應(yīng)用注意事

18、項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng) v肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng) v常見(jiàn)不良反應(yīng)是水鈉潴留，心力衰竭患者 禁用 v可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn) v肝、腎功能不全者禁用 v增加骨折風(fēng)險(xiǎn) 糖尿病的治療藥物44 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 v阿卡波糖 v伏格列波糖 糖尿病的治療藥物45 正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式 空腸空腸 回腸回腸 大腸大腸 十二指腸十二指腸 空腸空腸 回腸回腸 大腸大腸 快速的消化吸收快速的消化吸收 緩慢的消化吸收緩慢的消化吸收 糖糖糖糖 飯后血糖不升得過(guò)高飯后血糖不升得過(guò)高 且不殘留糖質(zhì)而完全吸收且不殘留糖質(zhì)而完全吸收 血血 糖糖 時(shí)間時(shí)間 時(shí)間時(shí)間 血血 糖糖 飯后急驟飯后急驟 的血糖升高的血糖升高 糖

19、尿病的治療藥物46 糖吸收障礙的模式 未吸收的糖 糖糖 由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解 產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體 產(chǎn)生氧氣(02) 產(chǎn)生有機(jī)酸PH降低 滲透壓增高滲透壓增高水份貯留水份貯留 排氣、腹部鼓脹、腹瀉 時(shí)間時(shí)間 糖尿病的治療藥物47 雙雙 糖糖 酶酶 葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶 多糖多糖 單糖單糖 寡糖或雙糖寡糖或雙糖 - - 伏伏 格格 列列 波波 糖糖 - - - - - - 糖尿病的治療藥物48 阿卡波糖作用特點(diǎn)阿卡波糖作用特點(diǎn) v不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給 和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收 v可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合其他藥物使用 v不增加體重 v良好的安全性、耐受性，禁忌癥少

20、無(wú)低血糖發(fā)生 胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失 糖尿病的治療藥物49 阿卡波糖注意事項(xiàng)阿卡波糖注意事項(xiàng) v在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)急性的低血 糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血 糖反應(yīng) v原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解為果糖和葡萄糖 糖尿病的治療藥物50 各類(lèi)降糖藥物安全性比較各類(lèi)降糖藥物安全性比較 不良不良 反應(yīng)反應(yīng) 及注及注 意事意事 項(xiàng)項(xiàng) 心功心功 能不能不 全全 心血心血 管疾管疾 病慎病慎 用用 肝功肝功 能不能不 全慎全慎 用用 腎功腎功 能不能不 全慎全慎 用用 老年老年 患者患者 慎用慎用 單獨(dú)單獨(dú) 應(yīng)用應(yīng)用 導(dǎo)致導(dǎo)致 低血低血 糖糖 乳酸乳酸 酸中酸中 毒毒 水腫水腫體重體重 增加增加 胃腸胃腸 道反道反 應(yīng)應(yīng) 不能不能 與造與造 影劑影劑 合用合用 TZD 雙胍 類(lèi) 磺脲 類(lèi) 格列 奈類(lèi) 胰島 素 糖苷 酶抑 制劑 糖尿病的治療藥物51 新型降糖藥新型降糖藥 vGLP-1類(lèi)似物：艾塞那肽 利拉魯肽 vDPP-4抑制劑：西他列汀 沙格列汀 糖尿病的治療藥物52 新型降糖藥作用靶點(diǎn)新型降糖藥作用靶點(diǎn) 腸道L細(xì)胞 GLP-1 無(wú)活性形 式 DDP-4 糖尿病的治療藥物53 GLP-1類(lèi)似物類(lèi)似物利拉魯肽利拉魯肽 v2010年1月，F(xiàn)DA獲批 vGLP-1的長(zhǎng)效類(lèi)似物，作用維持24h以上， 每天給藥一次 v低血