臨床醫(yī)學(xué)概要第二篇-第五章-呼吸系統(tǒng)疾病

1、 呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管 和肺。呼吸系統(tǒng)的主要功能是完成外呼吸，和肺。呼吸系統(tǒng)的主要功能是完成外呼吸， 即吸入氧氣、呼出二氧化碳。即吸入氧氣、呼出二氧化碳。 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病主要有：呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病主要有： 感染性疾病感染性疾?。喝绫茄?、鼻竇炎、咽喉炎、支：如鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎、支 氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、流行性感冒等氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、流行性感冒等 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病：如慢性支氣管炎、肺氣：如慢性支氣管炎、肺氣 腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等 限制性肺疾病限制性肺疾?。喝绾粑狡染C合征、肺塵埃

2、：如呼吸窘迫綜合征、肺塵埃 沉著病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等沉著病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等 腫瘤腫瘤：如鼻咽癌、喉癌、肺癌等：如鼻咽癌、喉癌、肺癌等 第一節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）是一組以肺是一組以肺 實(shí)質(zhì)尤其是小氣道受到病理性損害后，導(dǎo)實(shí)質(zhì)尤其是小氣道受到病理性損害后，導(dǎo) 致以慢性不可逆性氣道阻塞、呼吸阻力增致以慢性不可逆性氣道阻塞、呼吸阻力增 加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的總加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的總 稱。稱。 主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、 支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張癥等疾病。支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張癥等疾

3、病。 一、慢性支氣管炎一、慢性支氣管炎 慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指發(fā)生于氣管、支氣管粘膜是指發(fā)生于氣管、支氣管粘膜 及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。 是中老年男性人群中最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。是中老年男性人群中最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。 臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀 為特征，且癥狀每年至少持續(xù)為特征，且癥狀每年至少持續(xù)3 3個(gè)月，連續(xù)兩年個(gè)月，連續(xù)兩年 以上。以上。 本病常于冬春季節(jié)或受涼感冒后加重，夏季本病常于冬春季節(jié)或受涼感冒后加重，夏季 轉(zhuǎn)暖時(shí)緩解，北方較南方多見(jiàn)。轉(zhuǎn)暖時(shí)緩解，北方較南方多見(jiàn)。 病情持續(xù)多

4、年者常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟病情持續(xù)多年者常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟 病。病。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因和發(fā)病機(jī)制 慢性支氣管炎是多種內(nèi)、外因素長(zhǎng)期綜合慢性支氣管炎是多種內(nèi)、外因素長(zhǎng)期綜合 作用所致。作用所致。 1 1感染因素感染因素 呼吸道反復(fù)病毒、細(xì)呼吸道反復(fù)病毒、細(xì) 菌感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加重的重要菌感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加重的重要 因素。其中，病毒對(duì)本病的發(fā)生起著重要因素。其中，病毒對(duì)本病的發(fā)生起著重要 作用。作用。 2 2理化因素理化因素 吸煙、大氣污染、長(zhǎng)期吸煙、大氣污染、長(zhǎng)期 接觸工業(yè)粉塵及寒冷潮濕的空氣與本病接觸工業(yè)粉塵及寒冷潮濕的空氣與本病 的發(fā)生和病情加重

5、有密切關(guān)系。的發(fā)生和病情加重有密切關(guān)系。 3 3過(guò)敏因素過(guò)敏因素 部分患者發(fā)病與機(jī)體對(duì)某部分患者發(fā)病與機(jī)體對(duì)某 些物質(zhì)，如粉塵、煙草及某些藥物等過(guò)些物質(zhì)，如粉塵、煙草及某些藥物等過(guò) 敏有一定的關(guān)系。敏有一定的關(guān)系。 4 4其它因素其它因素 患者自身的機(jī)體抵抗力降患者自身的機(jī)體抵抗力降 低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損及神經(jīng)內(nèi)分低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損及神經(jīng)內(nèi)分 泌功能失調(diào)是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。泌功能失調(diào)是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。 此外，氣候變化特別是寒冷空氣可使此外，氣候變化特別是寒冷空氣可使 呼吸道粘膜分泌增加，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸道粘膜分泌增加，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱， 防御功能削弱，抵抗力下降。因此，慢防御功能

6、削弱，抵抗力下降。因此，慢 性支氣管炎多在冬春寒冷季節(jié)發(fā)病和復(fù)性支氣管炎多在冬春寒冷季節(jié)發(fā)病和復(fù) 發(fā)。發(fā)。 （二）病理變化（二）病理變化 慢性支氣管炎是氣道的慢性炎癥，各級(jí)支慢性支氣管炎是氣道的慢性炎癥，各級(jí)支 氣管均可受累。病變?cè)缙?，常起始于較大的支氣管均可受累。病變?cè)缙?，常起始于較大的支 氣管，病變較輕；隨著病情進(jìn)展，病變累及小氣管，病變較輕；隨著病情進(jìn)展，病變累及小 支氣管和細(xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎及其周?chē)夤芎图?xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎及其周?chē)?炎。受累的細(xì)支氣管愈多，病變愈重。炎。受累的細(xì)支氣管愈多，病變愈重。 1 1粘膜上皮的損傷與修復(fù)粘膜上皮的損傷與修復(fù) 2 2腺體增生、肥大、粘

7、液化和退變腺體增生、肥大、粘液化和退變 這也是患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀的病這也是患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀的病 理學(xué)基礎(chǔ)。理學(xué)基礎(chǔ)。病變后期，分泌亢進(jìn)的細(xì)胞病變后期，分泌亢進(jìn)的細(xì)胞 逐漸轉(zhuǎn)向衰竭。此時(shí)，粘膜變薄，腺泡逐漸轉(zhuǎn)向衰竭。此時(shí)，粘膜變薄，腺泡 萎縮、消失，氣道內(nèi)粘液減少，甚至無(wú)萎縮、消失，氣道內(nèi)粘液減少，甚至無(wú) 粘液分泌。粘液分泌。 慢性支氣管炎（鏡下模式圖）慢性支氣管炎（鏡下模式圖） 3 3支氣管壁的變化支氣管壁的變化 早期：早期：支氣管壁充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)支氣管壁充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì) 胞浸潤(rùn)胞浸潤(rùn) 后期：后期：彈性纖維和軟骨可發(fā)生變性、萎縮、纖彈性纖維和軟骨可發(fā)生變性、萎縮

8、、纖 維化、鈣化或骨化。維化、鈣化或骨化。 4 4管壁周?chē)坠鼙谥車(chē)?慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管壁炎癥波慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管壁炎癥波 及到周?chē)谓M織時(shí)，可引起管壁周?chē)?，及到周?chē)谓M織時(shí)，可引起管壁周?chē)?，肺?組織充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。組織充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 （三）臨床病理聯(lián)系（三）臨床病理聯(lián)系 主要臨床表現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)為 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，這是由于支氣管粘膜受炎，這是由于支氣管粘膜受炎 癥刺激和分泌物增多的結(jié)果；癥刺激和分泌物增多的結(jié)果； 痰液多呈白色泡沫狀粘液痰痰液多呈白色泡沫狀粘液痰，粘稠不易，粘稠不易 咳出，急性發(fā)作或伴有感染時(shí)，痰量增多

9、，咳出，急性發(fā)作或伴有感染時(shí)，痰量增多， 變?yōu)檎骋耗撔?。變?yōu)檎骋耗撔浴?聞及干、濕性啰音聞及干、濕性啰音。少數(shù)患者因支氣管。少數(shù)患者因支氣管 痙攣或粘液分泌物阻塞而出現(xiàn)喘息癥狀，氣痙攣或粘液分泌物阻塞而出現(xiàn)喘息癥狀，氣 急不能平臥，檢查時(shí)，兩肺可聞及哮鳴音。急不能平臥，檢查時(shí)，兩肺可聞及哮鳴音。 病變后期病變后期，因粘膜和腺體萎縮，分泌耗，因粘膜和腺體萎縮，分泌耗 竭，氣道狹窄等使痰液不能排除，患者可出竭，氣道狹窄等使痰液不能排除，患者可出 現(xiàn)少痰或無(wú)痰的干咳。現(xiàn)少痰或無(wú)痰的干咳。 （四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥 支氣管肺炎支氣管肺炎 年老體弱患者，機(jī)體抵抗力年老體弱患者，機(jī)體抵抗力 低下低下 支氣

10、管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 部分慢性支氣管炎患者，部分慢性支氣管炎患者， 因支氣管壁平滑肌、彈性纖維、軟骨等受炎性因支氣管壁平滑肌、彈性纖維、軟骨等受炎性 破壞，管壁彈性和支撐力削弱破壞，管壁彈性和支撐力削弱 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫，進(jìn)而發(fā)展為慢性肺源性心，進(jìn)而發(fā)展為慢性肺源性心 臟病臟病 細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管周?chē)?，使小?xì)支氣管炎和細(xì)支氣管周?chē)?，使?氣道狹窄，加之粘液栓的阻塞，氣道阻力增大，氣道狹窄，加之粘液栓的阻塞，氣道阻力增大， 引起通氣功能障礙，末梢肺組織過(guò)度充氣引起引起通氣功能障礙，末梢肺組織過(guò)度充氣引起 此并發(fā)癥。此并發(fā)癥。 二、肺氣腫 定義定義：是指末梢肺組織（包括呼吸性細(xì)支氣管、：

11、是指末梢肺組織（包括呼吸性細(xì)支氣管、 肺泡管、肺泡囊和肺泡）因過(guò)度充氣而呈持久肺泡管、肺泡囊和肺泡）因過(guò)度充氣而呈持久 性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈 性減弱、容積增大的一種病理狀態(tài)。性減弱、容積增大的一種病理狀態(tài)。 肺氣腫是一種重要的慢性阻塞性肺疾病，也肺氣腫是一種重要的慢性阻塞性肺疾病，也 是支氣管和肺疾病常見(jiàn)的合并癥。是支氣管和肺疾病常見(jiàn)的合并癥。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因和發(fā)病機(jī)制 小氣道感染（尤其是慢性支氣管炎）小氣道感染（尤其是慢性支氣管炎） 病病 因因 空氣污染、有害氣體及粉塵吸入空氣污染、有害氣體及粉塵吸入 先天性先天性1

12、-1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 肺氣腫（大體）肺大泡肺氣腫（大體）肺大泡 （三）臨床病理聯(lián)系（三）臨床病理聯(lián)系 肺氣腫病程進(jìn)展緩慢。臨床上，早期和輕度肺氣肺氣腫病程進(jìn)展緩慢。臨床上，早期和輕度肺氣 腫常無(wú)明顯癥狀和體征。隨著病變加重，出現(xiàn)腫常無(wú)明顯癥狀和體征。隨著病變加重，出現(xiàn) 漸進(jìn)性呼氣性呼吸困難、氣促、胸悶漸進(jìn)性呼氣性呼吸困難、氣促、胸悶。合并合并 呼吸道感染時(shí)，癥狀加重，并出現(xiàn)呼吸道感染時(shí)，癥狀加重，并出現(xiàn)低氧、酸低氧、酸 中毒中毒等阻塞性通氣障礙的癥狀。肺功能降低，等阻塞性通氣障礙的癥狀。肺功能降低， 肺活量下降，殘氣量增加。長(zhǎng)期嚴(yán)重的患者，肺活量下降，殘氣量增加。長(zhǎng)期嚴(yán)重的患者，

13、 可出現(xiàn)肺氣腫的典型臨床體征，患者胸廓前后可出現(xiàn)肺氣腫的典型臨床體征，患者胸廓前后 徑增大，肋間隙增寬，橫膈下降，形成徑增大，肋間隙增寬，橫膈下降，形成桶狀桶狀 胸；胸；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界 縮小或消失，肝濁音界下降；聽(tīng)診呼吸音減弱，縮小或消失，肝濁音界下降；聽(tīng)診呼吸音減弱， 呼氣延長(zhǎng)。呼氣延長(zhǎng)。X X線檢查線檢查見(jiàn)雙側(cè)肺野透光度增加。見(jiàn)雙側(cè)肺野透光度增加。 （四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥 長(zhǎng)期嚴(yán)重的肺氣腫可導(dǎo)致以下并發(fā)癥：長(zhǎng)期嚴(yán)重的肺氣腫可導(dǎo)致以下并發(fā)癥： 1慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 肺氣腫時(shí)，隨著病情的發(fā)肺氣腫時(shí)，隨著病情的發(fā) 展，能呼

14、吸的肺組織及所屬毛細(xì)血管床越來(lái)越少，展，能呼吸的肺組織及所屬毛細(xì)血管床越來(lái)越少， 因而肺循環(huán)阻力越來(lái)越大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右因而肺循環(huán)阻力越來(lái)越大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右 心室肥大、擴(kuò)張，即肺源性心臟病，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室肥大、擴(kuò)張，即肺源性心臟病，嚴(yán)重者出現(xiàn) 右心衰竭。右心衰竭。 2自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 肺膜下肺大泡如發(fā)生破裂可引起肺膜下肺大泡如發(fā)生破裂可引起 自發(fā)性氣胸，如果病變位于肺門(mén)區(qū)可導(dǎo)致縱隔氣自發(fā)性氣胸，如果病變位于肺門(mén)區(qū)可導(dǎo)致縱隔氣 腫，氣體上升至肩部、頸部皮下可形成皮下氣腫。腫，氣體上升至肩部、頸部皮下可形成皮下氣腫。 3呼吸衰竭呼吸衰竭 嚴(yán)重肺氣腫患者因限制性通功能不嚴(yán)重肺氣腫患者因

15、限制性通功能不 足、肺通氣足、肺通氣/血流比例失調(diào)，可發(fā)生呼吸衰竭，血流比例失調(diào)，可發(fā)生呼吸衰竭， 合并呼吸道感染者尤為常見(jiàn)。合并呼吸道感染者尤為常見(jiàn)。 第二節(jié)第二節(jié) 支氣管哮喘支氣管哮喘 簡(jiǎn)稱哮喘，是一種由呼吸道過(guò)敏反應(yīng)引簡(jiǎn)稱哮喘，是一種由呼吸道過(guò)敏反應(yīng)引 起的、以支氣管可逆性發(fā)作性痙攣為特征起的、以支氣管可逆性發(fā)作性痙攣為特征 的慢性阻塞性支氣管炎性疾病。的慢性阻塞性支氣管炎性疾病。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼 氣性呼吸困難、咳嗽或胸悶等癥狀。氣性呼吸困難、咳嗽或胸悶等癥狀。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因和發(fā)病機(jī)制 本病的病因較復(fù)雜，誘發(fā)哮喘的過(guò)

16、敏原多種多樣，如花本病的病因較復(fù)雜，誘發(fā)哮喘的過(guò)敏原多種多樣，如花 粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、真菌、某些食品及藥物等。主要經(jīng)粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、真菌、某些食品及藥物等。主要經(jīng) 呼吸道吸入，但也可通過(guò)消化道或其它途徑進(jìn)入人體。呼吸道吸入，但也可通過(guò)消化道或其它途徑進(jìn)入人體。 目前對(duì)屬于外因型的具目前對(duì)屬于外因型的具型超敏反應(yīng)的哮喘發(fā)生機(jī)制型超敏反應(yīng)的哮喘發(fā)生機(jī)制 研究較多，其涉及過(guò)敏原、機(jī)體、細(xì)胞、受體和炎癥介質(zhì)研究較多，其涉及過(guò)敏原、機(jī)體、細(xì)胞、受體和炎癥介質(zhì) 等等5 5個(gè)環(huán)節(jié)。在過(guò)敏原激發(fā)下，個(gè)環(huán)節(jié)。在過(guò)敏原激發(fā)下，T T細(xì)胞分化為細(xì)胞分化為T(mén)H1TH1和和TH2TH2兩個(gè)兩個(gè) 亞群，這兩種細(xì)胞都

17、能分泌多種白細(xì)胞介素（亞群，這兩種細(xì)胞都能分泌多種白細(xì)胞介素（ILIL），如），如 TH2TH2可釋放可釋放IL-4IL-4及及IL-5IL-5，IL-4IL-4可促進(jìn)可促進(jìn)B B細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生IgEIgE，是過(guò)，是過(guò) 敏性炎癥中的重要細(xì)胞因子，敏性炎癥中的重要細(xì)胞因子，IL-5IL-5則可以選擇性促使嗜酸則可以選擇性促使嗜酸 性粒細(xì)胞分化、激活并滯留在炎癥區(qū)內(nèi)，與氣道上皮損傷、性粒細(xì)胞分化、激活并滯留在炎癥區(qū)內(nèi)，與氣道上皮損傷、 平滑肌細(xì)胞收縮、纖維母細(xì)胞增生等作用有關(guān)。一般在過(guò)平滑肌細(xì)胞收縮、纖維母細(xì)胞增生等作用有關(guān)。一般在過(guò) 敏原激發(fā)后敏原激發(fā)后15152020分鐘哮喘發(fā)作稱為分鐘哮喘

18、發(fā)作稱為速發(fā)性反應(yīng)速發(fā)性反應(yīng)， 主要與主要與T T細(xì)胞和肥大細(xì)胞相關(guān)；若過(guò)敏原激發(fā)細(xì)胞和肥大細(xì)胞相關(guān)；若過(guò)敏原激發(fā) 4 42424小時(shí)后哮喘發(fā)作稱為小時(shí)后哮喘發(fā)作稱為遲發(fā)性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)，與嗜，與嗜 酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞相關(guān)。酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞相關(guān)。 （二）病理變化（二）病理變化 肉眼觀肉眼觀，肺輕度膨脹，支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)粘，肺輕度膨脹，支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)粘 液栓，支氣管壁輕度增厚，并發(fā)感染時(shí)管腔內(nèi)液栓，支氣管壁輕度增厚，并發(fā)感染時(shí)管腔內(nèi) 出現(xiàn)膿性滲出物，偶見(jiàn)支氣管擴(kuò)張。出現(xiàn)膿性滲出物，偶見(jiàn)支氣管擴(kuò)張。 鏡下見(jiàn)鏡下見(jiàn)，支氣管粘膜下粘液腺增生，杯狀，支氣管粘膜下粘液腺增生，杯狀 細(xì)胞肥大、增

19、生，管壁平滑肌肥厚，粘膜上皮細(xì)胞肥大、增生，管壁平滑肌肥厚，粘膜上皮 局部剝脫，粘膜下水腫，有嗜酸性粒細(xì)胞、淋局部剝脫，粘膜下水腫，有嗜酸性粒細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管管壁和粘液栓中可見(jiàn)尖棱巴細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管管壁和粘液栓中可見(jiàn)尖棱 狀狀夏科夏科- -雷登（雷登（Charcot-LeydenCharcot-Leyden）結(jié)晶）結(jié)晶（嗜酸（嗜酸 性粒細(xì)胞的崩解產(chǎn)物）。性粒細(xì)胞的崩解產(chǎn)物）。 支氣管哮喘支氣管哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘 （粘液栓）（粘液栓） 支氣管哮喘（低倍鏡）支氣管哮喘（低倍鏡） 支氣管哮喘（高倍鏡）支氣管哮喘（高倍鏡） （三）臨床病理聯(lián)系（三）臨床病理聯(lián)系 哮喘發(fā)作時(shí)，由于細(xì)支

20、氣管痙攣和粘液哮喘發(fā)作時(shí)，由于細(xì)支氣管痙攣和粘液 栓阻塞，引起呼氣性呼吸困難并伴有哮鳴栓阻塞，引起呼氣性呼吸困難并伴有哮鳴 音，癥狀可自行或經(jīng)治療緩解，發(fā)作間歇音，癥狀可自行或經(jīng)治療緩解，發(fā)作間歇 可全無(wú)癥狀。哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致可全無(wú)癥狀。哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致胸廓變胸廓變 形及彌漫性肺氣腫形及彌漫性肺氣腫，有時(shí)可發(fā)生自發(fā)性氣，有時(shí)可發(fā)生自發(fā)性氣 胸。偶有哮喘持續(xù)狀態(tài)并致死的病例。胸。偶有哮喘持續(xù)狀態(tài)并致死的病例。 第三節(jié) 慢性肺源性心臟病 慢性肺源性心臟病（慢性肺源性心臟?。╟hronic cor pulmonale） 簡(jiǎn)稱肺心病簡(jiǎn)稱肺心病，是由慢性肺疾病、肺血管疾病及，是由慢性肺疾病、肺血管疾

21、病及 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺 動(dòng)脈壓力升高，以右心室肥厚、擴(kuò)張為慢性肺動(dòng)脈壓力升高，以右心室肥厚、擴(kuò)張為慢性肺 源性心臟病（源性心臟?。╟hronic cor pulmonale）簡(jiǎn)）簡(jiǎn) 稱肺心病，是由慢性肺疾病、肺血管疾病及胸稱肺心病，是由慢性肺疾病、肺血管疾病及胸 廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng) 脈壓力升高，以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心脈壓力升高，以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心 臟病。臟病。 患者年齡多在患者年齡多在40歲以上，且隨年齡增長(zhǎng)患?xì)q以上，且隨年齡增長(zhǎng)患 病率增高。冬、春季節(jié)

22、氣候驟然變化是肺病率增高。冬、春季節(jié)氣候驟然變化是肺 心病急性發(fā)作的重要因素。心病急性發(fā)作的重要因素。 一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 1. 1. 肺疾病肺疾病 以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫 最常見(jiàn)，約占最常見(jiàn)，約占80%80%90%90%，其次為支氣管哮喘、支，其次為支氣管哮喘、支 氣管擴(kuò)張癥、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、慢性氣管擴(kuò)張癥、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、慢性 纖維空洞型肺結(jié)核等。這些疾病均能引起阻塞性纖維空洞型肺結(jié)核等。這些疾病均能引起阻塞性 通氣功能障礙，破壞肺氣血屏障，減少氣體交換通氣功能障礙，破壞肺氣血屏障，減少氣體交換 面積，導(dǎo)致氧氣的彌

23、散障礙而發(fā)生低氧血癥，缺面積，導(dǎo)致氧氣的彌散障礙而發(fā)生低氧血癥，缺 氧可引起肺小動(dòng)脈痙攣，肺循環(huán)阻力增加，形成氧可引起肺小動(dòng)脈痙攣，肺循環(huán)阻力增加，形成 肺動(dòng)脈高壓。上述疾病還可造成肺毛細(xì)血管床減肺動(dòng)脈高壓。上述疾病還可造成肺毛細(xì)血管床減 少，小血管纖維化和閉塞，進(jìn)一步增加肺循環(huán)阻少，小血管纖維化和閉塞，進(jìn)一步增加肺循環(huán)阻 力和肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)張。力和肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)張。 2. 2. 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見(jiàn)。嚴(yán)重的脊較少見(jiàn)。嚴(yán)重的脊 柱彎曲、脊柱結(jié)核、胸廓廣泛粘連、胸廓成形術(shù)柱彎曲、脊柱結(jié)核、胸廓廣泛粘連、胸廓成形術(shù) 后造成的嚴(yán)重胸廓和

24、脊柱畸形等，均可引起胸廓后造成的嚴(yán)重胸廓和脊柱畸形等，均可引起胸廓 運(yùn)動(dòng)障礙、肺組織受壓，從而引起限制性通氣障運(yùn)動(dòng)障礙、肺組織受壓，從而引起限制性通氣障 礙以及肺部血管受壓、扭曲，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增礙以及肺部血管受壓、扭曲，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增 加，肺動(dòng)脈高壓而發(fā)生肺心病。加，肺動(dòng)脈高壓而發(fā)生肺心病。 3. 3. 肺血管疾病肺血管疾病 甚少見(jiàn)。原發(fā)性肺動(dòng)脈高甚少見(jiàn)。原發(fā)性肺動(dòng)脈高 壓癥、反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞以及結(jié)節(jié)壓癥、反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞以及結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎等直接造成肺動(dòng)脈高壓，從而引起右性多動(dòng)脈炎等直接造成肺動(dòng)脈高壓，從而引起右 心室肥大、擴(kuò)張。心室肥大、擴(kuò)張。 二、病理變化二、

25、病理變化 （一）肺部病變（一）肺部病變 除原有的肺部疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、除原有的肺部疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、 肺結(jié)核、塵肺等病變外，肺心病時(shí)肺內(nèi)主要的肺結(jié)核、塵肺等病變外，肺心病時(shí)肺內(nèi)主要的 病變是肺小動(dòng)脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動(dòng)脈中病變是肺小動(dòng)脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動(dòng)脈中 膜增生、肥厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌束，使膜增生、肥厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌束，使 血管壁增厚、管腔狹窄；無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化，血管壁增厚、管腔狹窄；無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化， 出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)、外彈力層；肺泡壁毛細(xì)血出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)、外彈力層；肺泡壁毛細(xì)血 管數(shù)量顯著減少。還可發(fā)生肺小動(dòng)脈炎、肺小管數(shù)量顯著減少。還可發(fā)生肺小

26、動(dòng)脈炎、肺小 動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生、肺小動(dòng)脈血栓動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生、肺小動(dòng)脈血栓 形成和機(jī)化。形成和機(jī)化。 （二）心臟病變（二）心臟病變 肉眼觀肉眼觀，心臟體積明顯增大，重量增加，右心，心臟體積明顯增大，重量增加，右心 室肥厚，心腔擴(kuò)張，使心臟橫徑增大，并將左心室室肥厚，心腔擴(kuò)張，使心臟橫徑增大，并將左心室 心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖鈍圓，右心心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖鈍圓，右心 室前壁肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室內(nèi)乳頭室前壁肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室內(nèi)乳頭 肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺動(dòng)脈瓣下肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺動(dòng)脈瓣下 2cm2c

27、m處右心室肌壁厚度超過(guò)處右心室肌壁厚度超過(guò)5mm5mm（正常約（正常約3 34 mm4 mm） 作為肺心病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。作為肺心病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。 鏡下見(jiàn)鏡下見(jiàn)，右心室壁心肌細(xì)胞肥大、核大濃染。，右心室壁心肌細(xì)胞肥大、核大濃染。 因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致部分心肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致部分心肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋 消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等。消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等。 三、臨床病理聯(lián)系三、臨床病理聯(lián)系 肺心病發(fā)展緩慢，可持續(xù)數(shù)年。肺心病發(fā)展緩慢，可持續(xù)數(shù)年。 臨床表現(xiàn)除原有的肺疾病的癥狀和體征外，逐臨床表現(xiàn)除原有的肺疾病的癥狀和體征外，逐 漸出現(xiàn)漸出現(xiàn)呼吸功能不全和右心衰竭呼吸

28、功能不全和右心衰竭的癥狀和體征，的癥狀和體征， 如氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝腫大、全身淤如氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝腫大、全身淤 血和下肢浮腫等。由于肺組織的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致缺氧血和下肢浮腫等。由于肺組織的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致缺氧 和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可引起和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可引起肺性腦病肺性腦病，患者，患者 出現(xiàn)頭痛、煩躁、抽搐、甚至昏迷等精神和神經(jīng)癥出現(xiàn)頭痛、煩躁、抽搐、甚至昏迷等精神和神經(jīng)癥 狀，是導(dǎo)致肺心病病人死亡的主要原因。肺心病并狀，是導(dǎo)致肺心病病人死亡的主要原因。肺心病并 發(fā)急性呼吸道感染時(shí)?？烧T發(fā)發(fā)急性呼吸道感染時(shí)常可誘發(fā)呼吸衰竭呼吸衰竭。此外，。此外， 還可還可并發(fā)并發(fā)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、心率失常、上消酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、心率失常、上消 化道出血、化道出血、DICDIC及休克等。及休克等。 第四節(jié) 肺炎 肺炎肺炎指肺的急性滲出性炎癥。為呼吸系統(tǒng)的指肺的急性滲出性炎癥。為呼吸系統(tǒng)的 常見(jiàn)病，多發(fā)病。常見(jiàn)病，多發(fā)病。 致病因子致病因子: :細(xì)菌、病毒、支原體、真菌和細(xì)菌、病毒、支原體、真菌和 寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng); ;理化性理化性 ( ( 放射性、吸入性和類(lèi)脂性放射性、吸入性和類(lèi)脂性 肺炎肺炎) ) 分類(lèi)分類(lèi) （1） 根據(jù)病因分根據(jù)病因分 細(xì)菌性、病毒性、支細(xì)菌性、病毒性、支 原