張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)課件

1、張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 1 CRRT在重癥在重癥AKI治療中的治療中的 現(xiàn)代觀點(diǎn)現(xiàn)代觀點(diǎn) 張張 訓(xùn)訓(xùn) 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 2 危重癥危重癥AKI的預(yù)后近年來無明顯改善，的預(yù)后近年來無明顯改善， 如何應(yīng)用如何應(yīng)用RRT一直爭論不休一直爭論不休 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 3 兩個(gè)結(jié)論不同的研究兩個(gè)結(jié)論不同的研究 v Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltr

2、ation on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000，356：26 v The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. NEJM 2008，359：7 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 4 CVVH不同劑量對不同劑量對ARF預(yù)后的影響預(yù)后的影響 前瞻性隨機(jī)研究前瞻性隨機(jī)研究

3、v ICU中中425例伴例伴ARF病人，隨機(jī)應(yīng)用病人，隨機(jī)應(yīng)用HF劑量為劑量為20, 35, 45 ml/(kg h)，終點(diǎn)為停，終點(diǎn)為停HF后后15天的存活率，意向分析天的存活率，意向分析 v 結(jié)果結(jié)果20, 35, 45ml組的存活率分別為組的存活率分別為41，57和和58， 20與與35ml組之間組之間P=0.007，20與與45ml組之間組之間P=0.013，35 與與45ml組之間無差異，組之間無差異，P=0.87 v 35ml組中膿毒血癥組中膿毒血癥17例，存活例，存活3例（例（18） 45 ml組中膿毒血癥組中膿毒血癥15例，存活例，存活7例（例（47） 病例少，無法定論病例少，

4、無法定論 Ronco，Lancet 2000，356：26 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 5 v論文是單中心研究論文是單中心研究 v病例中膿毒血癥只占病例中膿毒血癥只占15，世界其他，世界其他ICU中膿毒血癥的中膿毒血癥的 發(fā)生率為發(fā)生率為50-60 v研究持續(xù)了研究持續(xù)了5年（年（1994-1999）。最后）。最后2年，膿毒血癥治療年，膿毒血癥治療 有很大進(jìn)展，預(yù)后有所改善。該文無輔助治療資料有很大進(jìn)展，預(yù)后有所改善。該文無輔助治療資料 v研究的主要終點(diǎn)，治療后研究的主要終點(diǎn)，治療后15天存活率，是未證實(shí)的終點(diǎn)天存活率，是未證實(shí)的終點(diǎn) v增加超濾后如何解決營養(yǎng)物質(zhì)丟失增

5、加超濾后如何解決營養(yǎng)物質(zhì)丟失 Bellomo對對Ronco發(fā)表在發(fā)表在Lancet論文的評價(jià)論文的評價(jià) Kidney Int 2006，70：1202 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 6 ATN研究研究 v美國退伍軍人管理局和美國退伍軍人管理局和NIH ARF研究網(wǎng)組織的前瞻性、研究網(wǎng)組織的前瞻性、 多中心、隨機(jī)（隨機(jī)比多中心、隨機(jī)（隨機(jī)比1：1）、平行對照研究）、平行對照研究 （2003-2007） v主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：60天全因死亡率天全因死亡率 次要終點(diǎn)：院內(nèi)死亡和腎功能恢復(fù)（完全恢復(fù)次要終點(diǎn)：院內(nèi)死亡和腎功能恢復(fù)（完全恢復(fù)Scr高高 于基礎(chǔ)值于基礎(chǔ)值0.5mg/d

6、l以下，部分恢復(fù)為高于基礎(chǔ)值以下，部分恢復(fù)為高于基礎(chǔ)值 0.5mg/dl以上但不依賴透析）以上但不依賴透析） v其他終點(diǎn)：腎替代治療時(shí)間、住其他終點(diǎn)：腎替代治療時(shí)間、住ICU天數(shù)、無非腎器天數(shù)、無非腎器 官衰竭天數(shù)官衰竭天數(shù) 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 7 v強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定（血流動力學(xué)穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分0-2） IHD 6次次/W，每次，每次Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血流動力學(xué)不穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液（透析液+超濾液）或超濾液）或SLED 6次次/W，

7、每次，每次 Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 v稍強(qiáng)治療組稍強(qiáng)治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定（血流動力學(xué)穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分0-2） IHD 3次次/W，每次，每次Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血流動力學(xué)不穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或或SLED 3次次/W，每次，每次Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 血液動力學(xué)穩(wěn)定者治療中發(fā)生不穩(wěn)定時(shí)可改用強(qiáng)化治療，待穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定者治療中發(fā)生不穩(wěn)定時(shí)可改用強(qiáng)化治療，待穩(wěn)定 后再改回后再改回 ATN研究研究 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 8 ATN研究結(jié)果研究

8、結(jié)果 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 9 ATN研究結(jié)果研究結(jié)果 Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A) 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 10 NEJM配發(fā)配發(fā)Bonventre的社論的社論 “Dialysis in Acute Kidney Injury More Is Not Better” 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 11 v血流動力學(xué)穩(wěn)定者，血流動力學(xué)穩(wěn)定者，IHD從從3次次/日增至日增至6次次/日，如果日，如果K

9、t/V 仍維持在仍維持在1.2-1.4并未提高療效。但這并不意味透析劑量并未提高療效。但這并不意味透析劑量 不重要，因不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般已大于一般IHD（“透析充分透析充分”） v血流動力學(xué)不穩(wěn)定者強(qiáng)化治療（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者強(qiáng)化治療（36.228ml/kgh）并不）并不 優(yōu)于稍強(qiáng)治療（優(yōu)于稍強(qiáng)治療（22.26.1ml/kgh），但也不意味大劑量），但也不意味大劑量 CRRT治療無優(yōu)點(diǎn)治療無優(yōu)點(diǎn) v“透析充分透析充分”的概念是廣義的，不單純是劑量。目前的的概念是廣義的，不單純是劑量。目前的 腎替代治療未能完全替代腎臟關(guān)鍵功能。如沒有下調(diào)在腎替代治療未能完全替代腎臟關(guān)鍵功

10、能。如沒有下調(diào)在 AKI發(fā)病機(jī)理中具有主要作用的炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)理中具有主要作用的炎癥反應(yīng) 從從ATN研究可以得到以下結(jié)論研究可以得到以下結(jié)論 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 12 vRRT的劑量是否重要？的劑量是否重要？ v用什么指標(biāo)判斷劑量？用什么指標(biāo)判斷劑量？ v劑量劑量效果的目標(biāo)參數(shù)是什么？有沒有正確的方法？效果的目標(biāo)參數(shù)是什么？有沒有正確的方法？ v是否應(yīng)根據(jù)目標(biāo)參數(shù)調(diào)整透析劑量？即反應(yīng)變量是否應(yīng)根據(jù)目標(biāo)參數(shù)調(diào)整透析劑量？即反應(yīng)變量 （response variable） v反應(yīng)變量用什么指標(biāo)？反應(yīng)變量用什么指標(biāo)？ v按照循證醫(yī)學(xué)特別是統(tǒng)計(jì)力度分析各研究的價(jià)值按照循

11、證醫(yī)學(xué)特別是統(tǒng)計(jì)力度分析各研究的價(jià)值 爭論的焦點(diǎn)爭論的焦點(diǎn) 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 13 Ronco和和Palevsky均不否認(rèn)劑量不重要，均不否認(rèn)劑量不重要， ATN研究是表明在研究是表明在“透析充分透析充分”的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上 再加大劑量未得到更好效果再加大劑量未得到更好效果 RRT劑量是否重要？劑量是否重要？ 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 14 什么是判斷劑量的理想?yún)?shù)什么是判斷劑量的理想?yún)?shù) Kt/V不是判斷不是判斷AKI透析劑量的指標(biāo)透析劑量的指標(biāo) v 尿素不是尿素不是ARF時(shí)毒性代謝產(chǎn)物的標(biāo)志物，特別是伴有多臟器功能障礙綜合征時(shí)毒性代

12、謝產(chǎn)物的標(biāo)志物，特別是伴有多臟器功能障礙綜合征 （MODS）時(shí)，也不是溶質(zhì)清除的替代標(biāo)志物）時(shí)，也不是溶質(zhì)清除的替代標(biāo)志物 v CRF是相對穩(wěn)定狀態(tài)，氮平衡為中性。而是相對穩(wěn)定狀態(tài)，氮平衡為中性。而ARF為非穩(wěn)定狀態(tài)，呈負(fù)氮平衡為非穩(wěn)定狀態(tài)，呈負(fù)氮平衡 v ARF時(shí)尿素分布非單室模型，特別是時(shí)尿素分布非單室模型，特別是MODS以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用血管以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用血管 活性藥物者。尿素容量分布受液體復(fù)蘇、毛細(xì)血管漏、第三間隙和超濾影響活性藥物者。尿素容量分布受液體復(fù)蘇、毛細(xì)血管漏、第三間隙和超濾影響 v ARF時(shí)實(shí)際透析劑量低于醫(yī)囑劑量，時(shí)實(shí)際透析劑量低于醫(yī)囑劑量，Venkata

13、man報(bào)告只有報(bào)告只有67 血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定 無抗凝劑透析無抗凝劑透析 血管通路的再循環(huán)血管通路的再循環(huán) 透析后透析后30 反跳現(xiàn)象仍未消失反跳現(xiàn)象仍未消失 vv 殘留腎功能不同，且不穩(wěn)定殘留腎功能不同，且不穩(wěn)定 v 死亡者與存活者相比，前者實(shí)際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量（死亡者與存活者相比，前者實(shí)際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量（AJKD,1996，28： 81） 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 15 炎癥介質(zhì)在膿毒血癥中的作用炎癥介質(zhì)在膿毒血癥中的作用 v 炎癥介質(zhì)瀑布假說炎癥介質(zhì)瀑布假說 v 高峰濃度假說高峰濃度假說 v 免疫麻痹假說免疫麻痹假說 v 免疫調(diào)節(jié)閾值

14、假說免疫調(diào)節(jié)閾值假說 v 介質(zhì)運(yùn)送假說介質(zhì)運(yùn)送假說 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 16 免疫調(diào)節(jié)閾值假說（免疫調(diào)節(jié)閾值假說（Honor） 清除血液中介質(zhì)后，間質(zhì)與組織間介質(zhì)也清除血液中介質(zhì)后，間質(zhì)與組織間介質(zhì)也 被清除，當(dāng)組織中有足夠量介質(zhì)被清除后，炎被清除，當(dāng)組織中有足夠量介質(zhì)被清除后，炎 癥反應(yīng)瀑布終止。炎癥反應(yīng)終止時(shí)的介質(zhì)水平，癥反應(yīng)瀑布終止。炎癥反應(yīng)終止時(shí)的介質(zhì)水平， 稱為免疫調(diào)節(jié)閾值。加大稱為免疫調(diào)節(jié)閾值。加大HVHF后影響組織中后影響組織中 的介質(zhì)水平的介質(zhì)水平 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 17 介質(zhì)運(yùn)送假說（介質(zhì)運(yùn)送假說（Alexan

15、der） HVHF輸入大量液體（輸入大量液體（35L/h）后，淋巴）后，淋巴 液流量增加液流量增加2040倍，同時(shí)牽帶介質(zhì)與細(xì)胞因子倍，同時(shí)牽帶介質(zhì)與細(xì)胞因子 的流動。的流動。HVHF時(shí)大大提高淋巴液的流量，間質(zhì)時(shí)大大提高淋巴液的流量，間質(zhì) 和組織間的細(xì)胞因子返回至血液中被清除和組織間的細(xì)胞因子返回至血液中被清除 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 18 這兩個(gè)學(xué)說的實(shí)質(zhì)是，膿毒血癥不是這兩個(gè)學(xué)說的實(shí)質(zhì)是，膿毒血癥不是 血管內(nèi)炎癥，而是組織或器官內(nèi)炎癥，血管內(nèi)炎癥，而是組織或器官內(nèi)炎癥， 循環(huán)內(nèi)炎癥介質(zhì)增高是組織內(nèi)炎癥介質(zhì)循環(huán)內(nèi)炎癥介質(zhì)增高是組織內(nèi)炎癥介質(zhì) 溢出所致溢出所致 張

16、訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 19 液體平衡與液體平衡與AKI預(yù)后相關(guān)預(yù)后相關(guān) v SOAP研究表明，膿毒血癥伴研究表明，膿毒血癥伴AKI未存活著，液未存活著，液 體呈明顯正平衡，早期干預(yù)（入體呈明顯正平衡，早期干預(yù)（入ICU后后48h內(nèi)）改內(nèi)）改 善預(yù)后（善預(yù)后（Crit Care 12，R74） v 尿量不完全反應(yīng)尿量不完全反應(yīng)GFR，特別是用利尿劑者，依賴，特別是用利尿劑者，依賴 尿量會延緩?fù)肝鲋委?，發(fā)生尿量會延緩?fù)肝鲋委煟l(fā)生AKI后后12h內(nèi)是否透析內(nèi)是否透析 影響預(yù)后影響預(yù)后 v ATN研究沒有考慮液體平衡是影響預(yù)后的因素研究沒有考慮液體平衡是影響預(yù)后的因素 M

17、ehta，Nat Clin Prac Nephrol 2009，5:10 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 20 影響劑量的因素應(yīng)當(dāng)量化影響劑量的因素應(yīng)當(dāng)量化 v 對流、彌散、吸附；間歇（頻率、時(shí)間）、連續(xù)對流、彌散、吸附；間歇（頻率、時(shí)間）、連續(xù) （前或后稀釋）（前或后稀釋） v 間歇血液透析目前分為間歇血液透析目前分為“標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量”4-5h，3次次/w， “高劑量高劑量”4-5h，6-7次次/w或或SLED 8-12h 1/日日 v 連續(xù)治療用排出液（超濾液連續(xù)治療用排出液（超濾液+透析液）透析液）/kgt計(jì)算劑量計(jì)算劑量 v 尿素生產(chǎn)率或以時(shí)間平均的尿素濃度尚未普

18、遍采用尿素生產(chǎn)率或以時(shí)間平均的尿素濃度尚未普遍采用 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 21 CVVHDF與與CVVH相比提高相比提高AKI的存活率的存活率 危重癥危重癥AKI用用CVVH治療（超濾率治療（超濾率12.5L/h）102例，例， CVVHDF（加透析液（加透析液11.5L/h）治療）治療104例。例。3個(gè)月存活率個(gè)月存活率 CVVH組組34%，CVVHDF組組59%，P=0.0005 Bellomo對此篇文章評價(jià)對此篇文章評價(jià) v單中心、非設(shè)盲研究，不具備普遍意義單中心、非設(shè)盲研究，不具備普遍意義 v標(biāo)本小，隨機(jī)不平衡，標(biāo)本小，隨機(jī)不平衡，CVVH組心源性休克比組

19、心源性休克比 CVVHDF組多組多1倍，腎毒性倍，腎毒性AKI占占1/2 v劑量計(jì)算不準(zhǔn)確；置換液不標(biāo)準(zhǔn)（碳酸鹽、乳酸鹽）；劑量計(jì)算不準(zhǔn)確；置換液不標(biāo)準(zhǔn)（碳酸鹽、乳酸鹽）； 稀釋方法（前、后），前稀釋法降低清除率稀釋方法（前、后），前稀釋法降低清除率814% Saudan KI 2006, 70：1312 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 22 反應(yīng)變量的概念反應(yīng)變量的概念 v “反應(yīng)變量反應(yīng)變量”一詞首先用于機(jī)械通氣，即根據(jù)血氧飽和一詞首先用于機(jī)械通氣，即根據(jù)血氧飽和 度或動脈氧分壓調(diào)節(jié)輔助呼吸度或動脈氧分壓調(diào)節(jié)輔助呼吸 v RRT時(shí)的時(shí)的“反應(yīng)變量反應(yīng)變量”有液體平衡、小

20、分子物質(zhì)、中有液體平衡、小分子物質(zhì)、中 分子物質(zhì)、其他生理指標(biāo)（電解質(zhì)、酸堿）。根據(jù)上分子物質(zhì)、其他生理指標(biāo)（電解質(zhì)、酸堿）。根據(jù)上 述指標(biāo)調(diào)整透析方式述指標(biāo)調(diào)整透析方式 v 過度通氣導(dǎo)致通氣損傷（過度通氣導(dǎo)致通氣損傷（Ventitrauma）。用一成不變）。用一成不變 的透析方式處理病情變化的的透析方式處理病情變化的AKI也會導(dǎo)致透析損傷也會導(dǎo)致透析損傷 （dialytrauma） v ATN研究應(yīng)用了研究應(yīng)用了“反應(yīng)變量反應(yīng)變量”的概念，將治療方式與的概念，將治療方式與 病情嚴(yán)重性結(jié)合，在治療過程中調(diào)整透析方式病情嚴(yán)重性結(jié)合，在治療過程中調(diào)整透析方式 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中

21、 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 23 小小 結(jié)結(jié) 總之，腎替代治療并未完全替代腎臟功能。總之，腎替代治療并未完全替代腎臟功能。 AKI的生物標(biāo)志物不僅要解決早期診斷，還需反的生物標(biāo)志物不僅要解決早期診斷，還需反 映治療效果和預(yù)后，治療方式需按病情變化而改映治療效果和預(yù)后，治療方式需按病情變化而改 變。確定反應(yīng)變量。變。確定反應(yīng)變量。 設(shè)計(jì)臨床研究時(shí)必須包括設(shè)計(jì)臨床研究時(shí)必須包括CONSORT建議的建議的 內(nèi)容并符合統(tǒng)計(jì)要求（內(nèi)容并符合統(tǒng)計(jì)要求（CJASN 2006，1：1360） 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 24 謝 謝 張訓(xùn)上海長征crrt在重癥aki治療中 的現(xiàn)代觀點(diǎn) 25 設(shè)計(jì)危重

22、病人臨床研究中的困難設(shè)計(jì)危重病人臨床研究中的困難 可改變的妨礙因素可改變的妨礙因素 v 未簽署知情同意書（病人本人危重，無替代者未簽署知情同意書（病人本人危重，無替代者) ATN研究占研究占21.4% PICARD研究占研究占40% ARDS的的FACTT研究占研究占10%，其中，其中58%是無替代者是無替代者 v 納入窗（納入窗（enrollment window）危重病人病情變化迅速，特殊治療有）危重病人病情變化迅速，特殊治療有 嚴(yán)格的指征（嚴(yán)格的指征（AKI的發(fā)病時(shí)間，的發(fā)病時(shí)間，BUN水平，即水平，即RRT的開始時(shí)間）超的開始時(shí)間）超 過此標(biāo)準(zhǔn)被排除過此標(biāo)準(zhǔn)被排除 中風(fēng)病人更重要（中風(fēng)病人更重要（Elkins，Stroke 2006, 37: 123） v 醫(yī)生猶豫不決，死亡率高者分配不均或簽署知情同意書前死亡醫(yī)生猶豫不決，死亡率高者分配不均或簽署知情同意書前死亡 “death before consent” v 未參加研究的醫(yī)生拒絕