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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：徐**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：湖北 上傳時間：2021-07-18 格式：PPT 頁數(shù)：25 大?。?15.50KB 積分：30 舉報 版權(quán)申訴

1、大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司 “ “2.20” 2.20” 氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治龅獨(dú)庵舷⑹鹿拾咐治?一、事故經(jīng)過一、事故經(jīng)過 20062006年年1 1月月1 1日，日， 由于天然氣原料供應(yīng)不足，由于天然氣原料供應(yīng)不足， 合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn) 行吹掃、置換，并充氮保行吹掃、置換，并充氮保 護(hù)。護(hù)。2 2月月1919日，合成氨車日，合成氨車 間在對裝置檢查過程中，間在對裝置檢查過程中， 發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管 線有凍堵泄漏情況。線有凍堵泄漏情況。 二、二、事故經(jīng)過事故經(jīng)過 2006年年2月月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化

2、建公司所屬球罐公司經(jīng)理日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理 馬馬等等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置 檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封 罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，深的積水， 又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時時20分左右，拆卸開分左右，拆卸開 水封罐人孔蓋后，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余水封罐人孔蓋后，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余在既不知道罐內(nèi)有何在既不

3、知道罐內(nèi)有何 介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。 在人孔處的技術(shù)員趙在人孔處的技術(shù)員趙發(fā)現(xiàn)余發(fā)現(xiàn)余暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人， 隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬大喊快救人，并拿起繩子又大喊快救人，并拿起繩子又 進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史見狀立即跑去找人，見狀立即跑去找人， 撥打了撥打了“120”和和“119”電話，并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報電話，并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報。 消防隊(duì)員和消防隊(duì)員和 120120救護(hù)人員

4、將馬救護(hù)人員將馬等等 3 3人從罐內(nèi)救出，搶救人從罐內(nèi)救出，搶救 無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒 定，定，3 3人均為氮?dú)庵舷⑷司鶠榈獨(dú)庵舷?死亡。死亡。 二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原因、直接原因 臥式阻火臥式阻火 器水封罐內(nèi)充滿氮器水封罐內(nèi)充滿氮 氣，造成進(jìn)入罐內(nèi)氣，造成進(jìn)入罐內(nèi) 馬馬、余、余、趙、趙 窒息并迅速昏迷，窒息并迅速昏迷， 導(dǎo)致死亡。導(dǎo)致死亡。 2 2、間接原因、間接原因 （1 1）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并 充氮保護(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓┕こ涞Ｗo(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓?/p>

5、施工 單位項(xiàng)目副經(jīng)理余單位項(xiàng)目副經(jīng)理余違反建設(shè)集團(tuán)化建公司違反建設(shè)集團(tuán)化建公司安全安全 技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中中“進(jìn)入容器、地溝或進(jìn)入容器、地溝或 窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、 易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容 器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時應(yīng)佩戴相應(yīng)器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時應(yīng)佩戴相應(yīng) 的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)?！?的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測，沒有采取防護(hù)的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)

6、進(jìn)行檢測，沒有采取防護(hù) 措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。 三、事故原因分析三、事故原因分析 2 2、間接原因、間接原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （2 2）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施 的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （1 1）臨時性檢維修）臨時性檢維修 項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé) 任不清。合成氨車間對這次任不清。合成氨車間對這次 臨時性的檢維修項(xiàng)目沒有按臨時性的檢維修項(xiàng)目沒有按 照正常的檢維修項(xiàng)目安

7、排任照正常的檢維修項(xiàng)目安排任 務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng) 目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場 進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知 安全注意事項(xiàng)。安全注意事項(xiàng)。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 球罐公司在施工作業(yè)球罐公司在施工作業(yè) 前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告 就自行組織施工，也沒有按照就自行組織施工，也沒有按照 化工檢修項(xiàng)目要求安排施工?；z修項(xiàng)目要求安排施工。 造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方 安全責(zé)任不清。施工單位施工安全責(zé)任不清。施工單位施工 作業(yè)前未編制作業(yè)前未

8、編制“兩書一表兩書一表”， 建設(shè)單位也沒有對施工單位的建設(shè)單位也沒有對施工單位的 施工方案及施工方案及“兩書一表兩書一表”進(jìn)行進(jìn)行 審查。審查。 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)）建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn) 入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來 人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行大慶油田化工有限公司內(nèi)大慶油田化工有限公司內(nèi) 部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定中中“施工單位施工前，憑公司施工單位施工前，憑公司 （集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的（集團(tuán)）

9、所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的施工作業(yè)審批施工作業(yè)審批 單單、安全施工作業(yè)許可證安全施工作業(yè)許可證，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證 件，方可進(jìn)入施工。件，方可進(jìn)入施工?！焙秃汀俺鋈胧┕?、建設(shè)、檢維修區(qū)域出入施工、建設(shè)、檢維修區(qū)域 人員，需辦理所在區(qū)域的人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證施工通行證”或或“臨時通行臨時通行 證證”，憑證出入。，憑證出入。”的規(guī)定，對外來人員無人登記、阻攔，的規(guī)定，對外來人員無人登記、阻攔， 整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。 三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （3 3）施工

10、單位規(guī)章制度）施工單位規(guī)章制度 執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意 識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的 危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取 有效的風(fēng)險控制和削減措施。沒有有效的風(fēng)險控制和削減措施。沒有 執(zhí)行執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有進(jìn)入容器、地溝或窖井等有 限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng) 對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析 并辦理作業(yè)許可證。并辦理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在的規(guī)定，在 沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。 三、事故原因分

11、析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （4 4）基層干部集）基層干部集 體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違 章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐 內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救， 導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。 合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對此次施合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對此次施 工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)工作業(yè)重視不夠，違反規(guī) 定，對現(xiàn)場失控漏管。定，對現(xiàn)場失控漏管。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （5 5）對職工安全培訓(xùn)不到位。）對職工安全培訓(xùn)不到位。 球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，球罐公司有關(guān)

12、人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)， 其中項(xiàng)目經(jīng)理馬其中項(xiàng)目經(jīng)理馬經(jīng)過黑龍江省建筑經(jīng)過黑龍江省建筑 施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有 建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn) 考核合格證書考核合格證書，但針對性的安全培，但針對性的安全培 訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識欠缺。由于訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識欠缺。由于 對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐 內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過 程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 1 1、必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)、

13、必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn) 教育，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全教育，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全 生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部 違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 2 2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴(yán)格按照國、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴(yán)格按照國 家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對 外來人員進(jìn)入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教外來人員進(jìn)入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教 育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)

14、場要安排專人進(jìn)育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn) 行安全監(jiān)管。行安全監(jiān)管。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 3 3、必須強(qiáng)化施、必須強(qiáng)化施 工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格 執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度， 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。 對化工裝置區(qū)域的所有施對化工裝置區(qū)域的所有施 工作業(yè)，尤其是臨時檢維工作業(yè)，尤其是臨時檢維 修項(xiàng)目，生產(chǎn)單位和施工修項(xiàng)目，生產(chǎn)單位和施工 單位都要按照程序辦事，單位都要按照程序辦事， 對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè) 許可。許可。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 4 4、在涉及甲乙雙、在涉及甲乙雙 方或多方的作

15、業(yè)施工及煉方或多方的作業(yè)施工及煉 化裝置的檢維修施工等作化裝置的檢維修施工等作 業(yè)時，必須簽定安全合同業(yè)時，必須簽定安全合同 或安全協(xié)議，制定施工方或安全協(xié)議，制定施工方 案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn) 行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義 務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中， 雙方要認(rèn)真履行安全合同，雙方要認(rèn)真履行安全合同， 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有 關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動用工管關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動用工管 理，確保安全施工。理，確保安全施工。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 5 5、在施工作、在施工作 業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng) 險評估管理、檢

16、維修方險評估管理、檢維修方 案管理，制定突發(fā)事故案管理，制定突發(fā)事故 應(yīng)急預(yù)案，對可能存在應(yīng)急預(yù)案，對可能存在 的危險源及作業(yè)風(fēng)險要的危險源及作業(yè)風(fēng)險要 進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分 析。生產(chǎn)單位要向施工析。生產(chǎn)單位要向施工 作業(yè)方進(jìn)行安全交底，作業(yè)方進(jìn)行安全交底， 施工單位要制定檢修施施工單位要制定檢修施 工方案。工方案。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 6 6、必須嚴(yán)格落實(shí)各類作業(yè)票審批制度，、必須嚴(yán)格落實(shí)各類作業(yè)票審批制度， 加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履 行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工行審批程序和手續(xù)，辦理作

17、業(yè)票。在施工作業(yè)開工 前，要對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確前，要對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確 認(rèn)，認(rèn)，確保施工作業(yè)場所滿足施確保施工作業(yè)場所滿足施 工作業(yè)安全條件、符合施工方工作業(yè)安全條件、符合施工方 案要求時，方可開工作業(yè)，并案要求時，方可開工作業(yè)，并 簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工 作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各 項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履 行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 7 7 、 必 須 提、 必 須 提 高員工的應(yīng)急能力，高員工的應(yīng)急能力， 加強(qiáng)對員工的

18、應(yīng)急防加強(qiáng)對員工的應(yīng)急防 護(hù)知識培訓(xùn)，大力提護(hù)知識培訓(xùn)，大力提 高員工的應(yīng)急能力。高員工的應(yīng)急能力。 在異常條件下能采取在異常條件下能采取 有效的應(yīng)急救護(hù)措施，有效的應(yīng)急救護(hù)措施， 避免事故擴(kuò)大。避免事故擴(kuò)大。 一是要認(rèn)真查一是要認(rèn)真查 找基層單位安全管理上找基層單位安全管理上 存在的問題，加大對車存在的問題，加大對車 間危險區(qū)域的安全管理間危險區(qū)域的安全管理 力度，強(qiáng)化對生產(chǎn)檢修力度，強(qiáng)化對生產(chǎn)檢修 過程的監(jiān)督檢查，貫徹過程的監(jiān)督檢查，貫徹 落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章 制度，確保化工裝置安制度，確?；ぱb置安 全運(yùn)行。全運(yùn)行。 六、防范措施六、防范措施 二 是 要 按 照二 是 要 按 照 HSEHSE管理體系要求，編管理體系要求，編 制臨時檢修項(xiàng)目任務(wù)書，制臨時檢修項(xiàng)目任務(wù)書， 明確臨時檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)明確臨時檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全 技術(shù)交底，編制和實(shí)施技術(shù)交底，編制和實(shí)施 “兩書一表兩書一表”。 六、防范措施六、防范措施 三是要加強(qiáng)基三是要加強(qiáng)基 層單位和建設(shè)項(xiàng)目的異層單位和建設(shè)項(xiàng)目的異 體監(jiān)督，派駐專職安全體監(jiān)督，派駐專職安全 監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安 全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章 制度。制度。 六、防范措施六、防范措施 四是要加大四是要加大 對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力 度，對危險、危