心腎綜合征的臨床進展課件

1、心腎綜合征的臨床進展1 心腎綜合征的臨床診治進展心腎綜合征的臨床診治進展 泰興市人民醫(yī)院心內(nèi)科 馮廣智 心腎綜合征的臨床進展2 心腎綜合征的臨床診治進展 心腎綜合征的定義和分型 心腎綜合征的流行病學(xué) 心腎綜合征的發(fā)病機制 心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物 心腎綜合征的治療 心腎綜合征的臨床進展3 “心和腎 中醫(yī)認(rèn)為，心主血，為五臟六腑之大主，主一身之陽氣，為 陽中之陽，亦叫為君火；腎主水，受五臟六腑之精而藏之， 主一身之陰液，為陰中之陽,又叫相火。醫(yī)學(xué)源流論卷上 謂:心火為火中之火,腎水如水中之火,腎火守于下,心火守于上, 而三焦為火之道路,能引二火相交。心腎相交是指是人體陰陽 二氣交感合和相

2、制約平衡的一種生理狀態(tài)，包括心腎水火相 交、心腎陰陽相交、心腎之氣相交三個方面的內(nèi)容。 心臟是機體循環(huán)系統(tǒng)的核心，為機體循環(huán)提供源源不絕的動 力，而腎臟是機體維持水、電解質(zhì)平衡的重要器官，同時也 是重要的排泄器官。在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，二者完美地結(jié)合， 維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 心腎綜合征的臨床進展4 心腎綜合征的臨床進展5 心腎綜合征 （cardio-renalsyndrome，CRS) 心腎綜合征（CRS)的定義： 2010年KDIGO/ADQI（改善全球腎臟病 預(yù)后組織/急性透析質(zhì)量倡議）發(fā)表專家共識， 明確將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個器 官的急性或慢性功能性病變可以導(dǎo)致另一器 官的急性

3、/慢性功能損害的臨床綜合征。 心腎綜合征的臨床進展6 心腎綜合征的分型（心腎綜合征的分型（Ronco） * 急性心腎綜合征（急性心腎綜合征（CRS 1型）型）(急性心力衰竭，如肺水腫、急性失代償性急性心力衰竭，如肺水腫、急性失代償性 心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重的右心力衰竭等，導(dǎo)致急性腎衰竭的疾病，此型最常見。心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重的右心力衰竭等，導(dǎo)致急性腎衰竭的疾病，此型最常見。) * 慢性心腎綜合征（慢性心腎綜合征（CRS 2型）型）(慢性心功能異常引起進行性的腎功能不全慢性心功能異常引起進行性的腎功能不全) * 急性腎心綜合征（急性腎心綜合征（CRS 3型）型）(原發(fā)性腎功能惡化導(dǎo)致急

4、性心功能不全原發(fā)性腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全) * 慢性腎心綜合征（慢性腎心綜合征（CRS 4型）型）(慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全) * 繼發(fā)性心腎綜合征（繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）型）(急性或慢性的全身疾病導(dǎo)致心腎功能損急性或慢性的全身疾病導(dǎo)致心腎功能損 害的一組綜合征害的一組綜合征) 心腎綜合征的臨床進展7 CRS的流行病學(xué) 慢性充血性心力衰竭（CHF）在人群中的發(fā)生率大 約2%,我國充血性心力衰竭人數(shù)超過400萬。（2003 年） 我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，估 計我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億。（2012） 20%的冠心病患者合并

5、CKD,大約50%的CKD患者 會發(fā)生心血管疾病。 心腎綜合征的臨床進展8 CRS的流行病學(xué) I型CRS較為常見，文獻報道，在ADHF和急性冠 脈綜合征患者中，AKI的發(fā)生率分別為24%-45% 和9%19%。 ADHERE(acutedecompensatedheartfailurenatio nalregistry)是美國心力衰竭患者的數(shù)據(jù)庫，該數(shù) 據(jù)庫的資料顯示，在105000名ADHF住院患者中 分別有20%和9%血清肌酐水平 177pmol/L(2.0mg/dl)和265pmol/L(3.0mg/dl)。 慢性心力衰竭患者中慢性腎臟病和腎功能不全較 普遍，慢性心力衰竭發(fā)病率與腎小球濾

6、過率顯著 相關(guān)。 心腎綜合征的臨床進展9 心衰合并腎衰-風(fēng)險評估 心血管疾?。–VD）是慢性腎臟?。–KD）患者的主要死 亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的1030倍， CKD患者中心血管死亡率占這類患者總死亡率的 44%51%。 心力衰竭伴腎功能障礙者預(yù)后不佳。血清肌酐水平每增高 44mnol/L(0.5mg/dl)，死亡危險增加15%；估算的腎小球 濾過率（eGFR)下降10ml/(min1.73m2)，死亡風(fēng)險增加 7%。即使僅有輕度的腎功能減退，也是獨立的、新增的 心血管疾病危險因素，腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比預(yù)示死 亡的更強因素。 心腎綜合征的臨床進展10 心衰合并腎衰-風(fēng)

7、險評估 美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南：美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南： 心血管疾病是慢性腎臟疾病首位死亡原因，心血管疾病是慢性腎臟疾病首位死亡原因， CKD患者患者10年冠心病風(fēng)險年冠心病風(fēng)險20%，慢性腎臟，慢性腎臟 疾病應(yīng)該被認(rèn)為是疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥冠心病的等危癥進行管理。進行管理。 心腎綜合征的臨床進展11 心腎綜合征的發(fā)病機制 心臟與腎臟作為機體的兩個重要器官，在血液動力學(xué)、神 經(jīng)體液因子、內(nèi)分泌、免疫學(xué)及血液等諸多方面相互影響， 二者有著許多共同的危險因素。CRS的發(fā)病機制尚未完全明 確，目前比較公認(rèn)的理論： (一）血流動力學(xué)改變 （二）神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子學(xué)說 (

8、三）炎癥反應(yīng) RAAS、SNS的激活，NO/ROS（活性氧）失衡和炎癥四 大環(huán)節(jié)相互作用，各環(huán)節(jié)之間形成正反饋環(huán)路，互相促進， 最終導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)和功能損傷。 心腎綜合征的臨床進展12 心腎綜合征的發(fā)病機制 心腎共同危險因素 神經(jīng)體液因素 炎癥反應(yīng) 內(nèi)皮細胞損傷 RAAS 心腎綜合征的臨床進展13 圖圖 急性心腎綜合征（急性心腎綜合征（ CRS 1型）心腎之間的病理生理相互作用型）心腎之間的病理生理相互作用 急性失代償 缺血性損傷 冠狀動脈造影 心臟手術(shù) 急性心臟病或干預(yù)急性心臟病或干預(yù) 急性腎損傷急性腎損傷 急性低灌注 氧運送減少 壞死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗 生物標(biāo)志物生物

9、標(biāo)志物 腎損傷分子-1 胱抑素 中性粒細胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL) 肌酐 心排血量降低 血流動力學(xué)介導(dǎo)的損傷血流動力學(xué)介導(dǎo)的損傷 灌注降低 靜脈壓 升高 外源性因素 造影劑 ACEI 利尿劑 中毒 血管收縮 自主神經(jīng) 活化 體液介導(dǎo)損害體液介導(dǎo)損害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收縮 體液因子體液因子 利尿鈉 分泌細胞 因子 Caspase 活化 凋亡 內(nèi)皮細胞活化 單核細胞 活化 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡 體液 信號 BNP 免疫介導(dǎo)損傷免疫介導(dǎo)損傷 心腎綜合征的臨床進展14 圖圖 慢性心腎綜合征（慢性心腎綜合征（ CRS 2型）心腎之間的病理生理相互作用

10、型）心腎之間的病理生理相互作用 對損傷的敏感對損傷的敏感 性增加性增加 貧血 Na+H2O潴留 尿毒癥溶質(zhì)潴留 鈣、磷異常 高血壓 慢性低灌注 凋亡 硬化-纖維化 慢性心臟病慢性心臟病 CKD進展進展 損傷并始動損傷并始動 腎損害腎損害 遺傳危險因素 獲得性危險因素 心排血量低 心排血量低 亞臨床炎癥 內(nèi)皮細胞功能障礙 加速型動脈粥樣硬化 慢性低灌注 腎血管阻力增加 靜脈壓增高 栓塞 貧血、低氧血癥 RAAS和自主神經(jīng)活化 Na+H2O潴留 鈣、磷異常 高血壓、左心室肥厚 貧血 Na+H2O潴留 尿毒癥溶質(zhì)潴留 鈣、磷異常 高血壓 心腎綜合征的臨床進展15 圖圖 急性腎心綜合征（急性腎心綜合征

11、（CRS 3型）心腎之間病理生理相互作用型）心腎之間病理生理相互作用 Na+H2O 潴留 容量 擴張 前負(fù)荷 增加 GFR降低 高血壓高血壓 自主神經(jīng) 活化 RAAS活化 血管收縮 電解質(zhì)、酸堿和 凝血失衡 分泌細胞 因子 Caspase活化 凋亡 內(nèi)皮細胞 活化 單核細胞 活化 Caspase活化 凋亡 體液 信號 急性腎損傷急性腎損傷 急性心功能障礙急性心功能障礙 急性失代償 急性心力衰竭 缺血性損傷 心律失常 心排血量降低 生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物 肌鈣蛋白 肌紅蛋白 髓過氧化物酶 B型利鈉肽 腎小球疾病 腎間質(zhì)疾病 急性腎小管壞死 急性腎盂腎炎 急性尿路梗阻 心腎綜合征的臨床進展16 CK

12、D 1-2期期 腎小球間質(zhì) 損害 CKD 3-4期期 硬化-纖維化 CKD 5期期- 透析透析 內(nèi)皮細胞功能障礙 平滑肌細胞增殖 LDL氧化 血管鈣化 氧化應(yīng)激 加速型動脈粥樣硬化 骨骼重塑 肌肉 代謝 食欲 生成脂肪 細胞因子 胰島素 抵抗 急性時相 反應(yīng)物質(zhì) 刺激單 核細胞 慢性炎癥 污染液體 貧血和營養(yǎng)不良 鈣、磷異常 軟組織鈣化 Na+H2O過度負(fù)荷 EPO抵抗 尿毒癥毒素 貧血、尿毒癥毒素 鈣、磷異常 營養(yǎng)狀態(tài)、BMI Na+H2O過度負(fù)荷 慢性炎癥 遺傳性危險因素 獲得性危險因素 原發(fā)性腎病 糖尿病 吸煙 肥胖 高血壓 血脂異常 同型半胱氨酸血癥 慢性炎癥 心臟重塑 神經(jīng)體液異常

13、缺血性危險增加 左心室肥厚 左室舒張障礙 冠狀動脈灌注降低 炎癥 冠狀動脈和組織鈣化 生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白 利鈉肽 非對稱性二甲基精氨酸 缺血修飾白蛋白 急性時相蛋白 血清淀粉樣蛋白A C-反應(yīng)蛋白 圖圖 慢性腎心綜合征（慢性腎心綜合征（ CRS 4型）心腎之間的病理生理相互作用型）心腎之間的病理生理相互作用 生成生成 細胞細胞 因子因子 非生理 表面 心腎綜合征的臨床進展17 全身性疾病全身性疾病 糖尿病糖尿病 淀粉樣變淀粉樣變 血管炎血管炎 膿毒血癥膿毒血癥 脂多糖 / 內(nèi)毒素 單核細胞活化 細胞因子 腎功能腎功能 不全不全 器官損傷器官損傷 / 功能障礙功能障礙 低氧血癥

14、氧化應(yīng)激 毒血癥 血流動力學(xué)改變 低血壓 灌注壓 腎血管阻力 缺血 / 再灌注 自主神經(jīng)系統(tǒng)活化 神經(jīng)體液應(yīng)激 炎癥 心力衰竭心力衰竭 內(nèi)源性毒素 血紅素蛋白，抗生素 造影劑 圖圖 繼發(fā)性心腎綜合征（繼發(fā)性心腎綜合征（5型型CRS）心腎之間的病理生理相互作用）心腎之間的病理生理相互作用 Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527 心腎綜合征的臨床進展18 心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物 腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP): 是機體應(yīng)對壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護性 激素，它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用它具有利鈉、

15、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是是 交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑醛固酮系的拮抗劑。 用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預(yù)后亦有意義。血漿 BNP 水平與心力衰竭的NYHA 分級呈正相關(guān),通常以100pg/ ml為診斷HF 臨界值，但心衰合并慢性腎功能不全時BNP （GFR低于60MLMIN）合適的Cut-off值約為 200pg/ml。 在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、 總死亡率和腎臟疾病的進展有關(guān)。 心腎綜合征的臨床進展19 心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL) 存在于血液和尿液中，可用

16、于造影劑引發(fā)的急性 腎損傷和 重癥患者急性腎損 傷的檢測，在早期診 斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義。 胱抑素C(cystatinC)： 較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結(jié) 果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1 小時發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂 質(zhì)運載蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早 期損傷。 心腎綜合征的臨床進展20 心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物 腎臟損傷分子-1(KIM-1)： 是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢 測到的蛋白質(zhì)，對缺血性急性腎損傷有特異性，與 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白聯(lián)用的敏感性 較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)志物。 心腎綜

17、合征的臨床進展21 心腎綜合征的治療 目前指導(dǎo)CRS治療的有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)甚少，仍 以經(jīng)驗性用藥為主。 原則：同時關(guān)注心臟和腎臟；避免過度利尿，使血容 量正?；?；發(fā)現(xiàn)CRS的易患因素；阻斷心臟和腎臟之 間不良的相互作用；個體化治療。 目標(biāo)：糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常，改善癥 狀，防治心腎進一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù) 糾正至正常，維持適當(dāng)?shù)钠胶饧纯?心腎綜合征的臨床進展22 心腎綜合征的臨床進展23 目前公認(rèn)有效的治療措施 1. ACEI和ARB: ACEI和ARB可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心臟功能，改善心力 衰竭患者的預(yù)后；對于慢性腎臟疾病患者應(yīng)用ACEI和ARB可 減少尿蛋白，從而在一

18、定程度上阻斷或延緩心力衰竭和腎功 能不全的進展。 但在血容量不足和同時使用非甾體類抗炎藥時，有可能 會加重腎功能的損害。但應(yīng)用ACEI或ARB時出現(xiàn)一過性腎小 球濾過濾下降可能是治療有效的一個標(biāo)志，不應(yīng)終止ACEI或 ARB的治療，除非應(yīng)用ACEI或ARB最初2個月血清肌酐濃度 升高超過基礎(chǔ)值的30%和出現(xiàn)高鉀血癥（血清鉀為 5.6mmol/L)。 心腎綜合征的臨床進展24 目前公認(rèn)有效的治療措施 1. ACEI和ARB: *無論無論GFR是否正常，服用是否正常，服用RAS阻斷劑后阻斷劑后GFR均降低，正常者亦降低均降低，正常者亦降低 20%,RAS阻斷劑對阻斷劑對GFR的急性作用是的急性作用

19、是鐘形曲線鐘形曲線 *血肌酐升高大于基礎(chǔ)值血肌酐升高大于基礎(chǔ)值30%，此標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)驗性的，目的是排除容量不，此標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)驗性的，目的是排除容量不 足、心力衰竭、腎動脈狹窄和間質(zhì)性腎炎，已成為應(yīng)用足、心力衰竭、腎動脈狹窄和間質(zhì)性腎炎，已成為應(yīng)用RAS阻斷劑的阻斷劑的 障礙障礙 *RAS阻斷劑加利尿劑后進一步降低腎小球內(nèi)壓和阻斷劑加利尿劑后進一步降低腎小球內(nèi)壓和RBF(腎血流量），血腎血流量），血 清肌酐升高清肌酐升高30%(重點：維持目標(biāo)血壓和蛋白尿目標(biāo)）重點：維持目標(biāo)血壓和蛋白尿目標(biāo)） *心力衰竭同時應(yīng)用血管擴張劑和利尿劑時，血肌酐可升高心力衰竭同時應(yīng)用血管擴張劑和利尿劑時，血肌酐可升高62%AJ

20、KD 2004, 43(s1): s120 心腎綜合征的臨床進展25 目前公認(rèn)有效的治療措施 2 .重組人重組人BNP （奈西立肽）/硝酸甘油 奈西立肽（nesiritide)是一種具有血管擴張作用的重組B型利鈉 肽，它可以舒張動靜脈及冠狀動脈，從而增加心輸出量。一項急 性失代償性心力衰竭的治療中表明鈉尿肽能降低肺毛細血管楔壓、 肺動脈壓、右心房壓及系統(tǒng)血管阻力，它還可以增加腎小球濾過 率和濾過分?jǐn)?shù)、抑制RAAS、增強利尿及利鈉。 指征：急性失代償性心力衰竭指征：急性失代償性心力衰竭 SBP90mmHg SBP90mmHg 劑量：首次劑量：首次2ug/kg2ug/kg，然后連續(xù)注射，然后連續(xù)注

21、射0.01ug/kg/min0.01ug/kg/min，持續(xù)，持續(xù)242448h48h 心腎綜合征的臨床進展26 目前公認(rèn)有效的治療措施 2 .重組人重組人BNP （奈西立肽）/硝酸甘油 硝酸甘油：硝酸鹽類有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑合 用療效比單用大劑量利尿劑更有效 硝酸鹽類的劑量必須仔細調(diào)整，過度擴血管導(dǎo)致血壓下降， SNS/RAAS活化，液體潴留。 對硝酸鹽類藥的耐藥性（尤其是大劑量靜脈注射）發(fā)生 ， 有效時間一般只有2448h 血管擴張劑減少前后負(fù)荷，減少心室作功量，增加心輸出 量 急性充血性心衰伴低灌注癥狀而血壓正常者是用藥適應(yīng)癥 心腎綜合征的臨床進展27 目前公認(rèn)有效的治療措施

22、3.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)： CRRT是釆用每天24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法以代 替受損的腎功能，具有清除大量水分同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的突出優(yōu) 勢，同時能克服利尿劑抵抗，不激活管球反饋機制，不引起RAAS及 SNS的過度激活，能減少發(fā)生低血鉀和心律失常的風(fēng)險。對于臨床上存 在利尿劑抵抗和原有腎功能不全、低蛋白血癥等并發(fā)癥患者可有較好的 療效。 CRRT不僅能在CRS常規(guī)治療失敗時起到重要的支持及治療作用， 更早地應(yīng)用在心腎衰竭患者早期，能有效減少常規(guī)藥物的劑量，改善患 者心腎功能，降低患者的再住院率。 心腎綜合征的臨床進展28 目前公認(rèn)有效的治療措施 3.緩慢連續(xù)超濾（

23、緩慢連續(xù)超濾（SCUF） 糾正水鈉過度負(fù)荷（糾正水鈉過度負(fù)荷（24h超濾超濾30004000ml） 減輕前負(fù)荷，改善右室功能減輕前負(fù)荷，改善右室功能 影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后釋放，減輕后 負(fù)荷，提高心排血量和水排泄負(fù)荷，提高心排血量和水排泄,超濾鈉濃度與血超濾鈉濃度與血 漿相同，尿鈉濃度僅漿相同，尿鈉濃度僅50mmol/L 減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng) RAAS、AVP、兒茶酚胺等、兒茶酚胺等,清除細胞因子清除細胞因子 心腎綜合征的臨床進展29 目前公認(rèn)有效的治療措施 4.重組人促紅細胞生成素（rh-EPO)： 當(dāng)CRS患者

24、同時合并貧血，則稱心腎-貧血綜合 征（cardio-renal-anemiasyndrome)，慢性心衰、慢 性腎功能不全和貧血三者互為因果，一旦不能有效 控制將導(dǎo)致惡性循環(huán)。 EPO是一種主要由腎臟分泌的糖蛋白，以往認(rèn)為 其主要是刺激紅系祖細胞的增殖與分化，而新近研 究認(rèn)為它是細胞生長因子超家族成員之一，具有抗 氧化、抗炎、抗細胞凋亡、促進血管生成及促進細 胞增殖和潛在的細胞保護作用。 心腎綜合征的臨床進展30 目前公認(rèn)有效的治療措施 5.螺內(nèi)酯和依普利酮： 螺內(nèi)酯與依普利酮阻斷醛固酮在3-4級心衰及心 梗后心衰患者的治療中巳顯示出其優(yōu)越性。依普利 酮是新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，最近研究依普 利酮可降低收縮期心衰伴輕度癥狀的患者死亡風(fēng)險 與住院風(fēng)險，也可使輕度心衰患者受益。 心腎綜合征的臨床進展31 （二）目前存在爭議的治療措施 1. 利尿劑： 利尿劑能減少細胞外的容量超負(fù)荷，降低心室充盈壓，減 少肺充血，改善患者癥狀，并通過降低腎靜脈壓改善腎功能。 過度使用利尿劑會致血容量不足、電解質(zhì)紊亂、低血壓， 左心功能更加惡化，反而增加系統(tǒng)血管阻力，致使血漿神經(jīng) 激素如去甲腎上腺素和血管加壓素的活性升高，從而導(dǎo)致心 臟及腎臟的損害加重，增加病死率。 過度使用利尿劑會增加心衰治療藥物