腎病內(nèi)科診療指南

1、腎病內(nèi)科診療指南目 錄第一部分 腎病內(nèi)科診療指南第一章 原發(fā)性腎小球疾病 第一節(jié) 急性腎小球腎炎(感染后急性腎小球腎炎) 第二節(jié) 急進性腎小球腎炎第三節(jié) 慢性腎小球腎炎 第四節(jié) 第四節(jié) 隱匿性腎炎 第五節(jié) IgA腎病 第六節(jié) 腎病綜合征第二章 繼發(fā)性腎小球疾病 第一節(jié) 狼瘡性腎炎 第二節(jié) 原發(fā)性小血管炎腎損害 第三節(jié) 過敏性紫癜性腎炎 第四節(jié) 糖尿病腎病第五節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤腎損害第三章 腎小管、間質(zhì)疾病第一節(jié) 腎小管酸中毒第二節(jié) 間質(zhì)性腎炎第四章 尿路感染第五章 高血壓性腎損害第六章 梗阻性腎病第七章 腎功能衰竭 第一節(jié) 急性腎功能衰竭 第二節(jié) 慢性腎功能衰竭 第三節(jié) 血液透析第二部分 腎病內(nèi)

2、科技術(shù)操作規(guī)范第一章 建立血液透析臨時性血管通路第二章 建立血液透析永久性血管通路第一部分 腎病內(nèi)科診療指南第一章 原發(fā)性腎小球疾病第一節(jié) 急性腎小球腎炎(感染后急性腎小球腎炎) 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎。一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾病，以急性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征，并可伴有一過性腎功能損害。可發(fā)生于多種病原微生物如細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后。但大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球炎。 【臨床表現(xiàn)】 一、發(fā)作前常有前驅(qū)感染潛伏期72l天。 二、突發(fā)性血尿，常表現(xiàn)為鏡下血尿，并蛋白尿、水腫、高血壓。重者出現(xiàn)少尿型急性腎功能衰竭，少數(shù)病人可出現(xiàn)急性左心功能衰竭或高血壓腦病。

3、 三、本病多為自限性，絕大多數(shù)病人于24周內(nèi)出現(xiàn)利尿消腫、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常。少數(shù)病人輕度鏡下血尿和微量白蛋白尿遷延612個月。 四、實驗室檢查 (一)鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細(xì)胞多為畸形紅細(xì)胞。并可在尿沉渣中查到少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型及顆粒管型。大多數(shù)病人出現(xiàn)蛋白尿。(二)血常規(guī)顯示輕度貧血，常與水、鈉潴留及血液稀釋相關(guān)。白細(xì)胞可正?；蛏?。(三)血沉在急性期常加快。 (四)腎功能檢查可見腎小球濾過率下降，并常出現(xiàn)一過性血尿素升高。由于血液稀釋血肌酐很少高于正常。腎小管功能多不受影響，尿濃縮功能正常。 (五)有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)檢查常用咽拭子或皮膚感染灶細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)

4、果多提示為A組鏈球菌感染。 (六)抗鏈球菌溶血素O抗體(ASO)多逐漸上升。 (七)免疫學(xué)檢查應(yīng)動態(tài)觀察血補體C3變化。本病的早期C3，下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。 【診斷要點】 鏈球菌感染后13周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動態(tài)變化即可作出臨床診斷。若起病23月病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍有高血壓或持續(xù)的低補體血癥，或腎小球濾過率進行性下降，應(yīng)行腎活檢明確診斷。 【鑒別診斷】 一、系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)：本病潛伏期較短,多于前驅(qū)感染后l2日內(nèi)出現(xiàn)血尿等急性腎炎綜合癥表現(xiàn)。一般不發(fā)生低補體血癥。 二、膜增生性腎小球腎炎：臨床表

5、現(xiàn)與急性腎炎類似，但蛋白尿明顯，血清C3持續(xù)低下，8周內(nèi)不能恢復(fù)，病變持續(xù)進展，無自愈傾向。腎活檢可明確診斷。 三、急進性腎小球腎炎：臨床表現(xiàn)及發(fā)病過程與急性腎炎類似，但臨床癥狀常較重，出現(xiàn)少尿、無尿，進行性腎功能下降。確診困難時應(yīng)盡快行腎活檢明確診斷。 【治療原則】 以休息和對癥治療為主，同時應(yīng)糾正各種病理生理改變、防治并發(fā)癥并保護腎功能，以利于疾病自然恢復(fù)。一般不用激素及細(xì)胞毒藥物。必要時行腎臟替代治療。第二節(jié) 急進性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎（RPGN）又稱亞急性腎炎或新月體性腎炎。為腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型，病情發(fā)展急驟，其病因有： 1原發(fā)性急進性腎小球腎炎。 2繼發(fā)性急進性腎小球腎

6、炎。 3由原發(fā)性腎小球疾病的其他病理類型轉(zhuǎn)化而來的急進性腎小球腎炎。 【臨床表現(xiàn)】 一、多急性起病。 二、呈現(xiàn)急性腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。 三、多數(shù)病人較快出現(xiàn)少尿，腎功能進行性減退，短期內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥。 四、不同程度的貧血，并逐漸加重。 五、發(fā)熱：見于PRGN型，熱型不定，可高熱，也可長期低熱，可伴乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血。 六、肺部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)并可因梗阻而出現(xiàn)肺不張，合并感染時可出現(xiàn)啰音。 七、輔助檢查：腎活檢病理證實為新月體性腎小球腎炎(新月體的數(shù)目超過腎小球數(shù)量的50，新月體的體積超過腎小囊體積的50)。 【診斷要點】 急性腎炎綜合征伴少尿及進行性腎功能惡化；腎活檢病理證實為新月

7、體性腎小球腎炎(新月體的數(shù)目超過腎小球數(shù)量的50，新月體的體積超過腎小囊體積的50)。 【鑒別診斷】 一、急性腎小管壞死：多有引起急性腎小管壞死的誘因，診斷困難者應(yīng)及時行腎活檢檢查。 二、急性過敏性間質(zhì)性腎炎：一般有明確的過敏史，多伴發(fā)皮疹和嗜酸細(xì)胞增多。 三、梗阻性腎病：有梗阻的誘因，尿路形態(tài)學(xué)或同位素腎圖可幫助診斷。 四、慢性腎炎急性發(fā)作：有或無慢性腎炎病史、腎形態(tài)學(xué)檢查多提示腎臟體積縮小。 五、繼發(fā)性急進性腎炎：多有多系統(tǒng)受累證據(jù)如咯血、發(fā)熱等其他系統(tǒng)癥狀。 【治療原則】 積極治療原發(fā)病、保護腎功能、同時控制并發(fā)癥。 一、間斷應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊加環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療。 二、沖擊間

8、期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素潑尼松1mgkgd。 三、其他免疫抑制劑的應(yīng)用：可根據(jù)病情選用霉酚酸脂、FK506、環(huán)孢霉索A、來氟米特或其他新型免疫抑制劑等。第三節(jié) 慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎(CGN)簡稱慢性腎炎。是一組病程遷延，有多種病因、多種病理類型的腎小球疾病。目前病因不是十分清楚。 【臨床表現(xiàn)】 一、高血壓、水腫。 二、乏力、納差、腰痛。 三、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)(見慢性腎功能衰竭)。 四、腎活檢(必要時)病理為慢性腎小球腎炎改變。 五、蛋白尿、血尿、管型尿。 【診斷要點】 尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫、高血壓病史達一年以上(病史僅供參考)，除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎。 【鑒別

9、診斷】 一、繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓病腎損害。 二、其它原發(fā)性腎小球疾病。 三、隱匿性腎小球腎炎。 四、感染后急性腎炎。 五、慢性腎盂腎炎。 六、慢性間質(zhì)性腎炎。 【治療原則】 采用綜合治療措施防止或延緩腎功能進行性惡化。消除或緩解臨床癥狀，但不以消除蛋白尿或紅細(xì)胞尿為目標(biāo)。防治嚴(yán)重合并癥。一般不使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。 一、控制血壓：可選用ACEI、ARB、CCB、利尿劑、受體阻斷劑等。一般首選ACEI或ARB，同時可聯(lián)合用CCB。 二、限制食物中蛋白質(zhì)、鹽及磷的攝人量：蛋白質(zhì)攝人量控制在0.6一0.8gkgd，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。 三、血小板解

10、聚藥：雙嘧達莫片300400mgd、小劑量阿司匹林50300mgd。第四節(jié) 隱匿性腎炎 隱匿性腎小球腎炎(LGN)又稱無癥狀性蛋白尿和(或)血尿。一般在體檢或偶然尿常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)異常，而無臨床癥狀，腎功能正常。實際上本病是包括不同病因、不同發(fā)病機理的一組腎小球疾病。 【臨床表現(xiàn)】 一、無臨床癥狀和體征。 二、鏡下血尿或(和)輕至中度蛋白尿。相差顯微鏡檢查及尿紅細(xì)胞分布曲線為腎小球源性血尿。尿蛋白定量2.0gd，以白蛋白為主。 【診斷要點】 一、腎小球源性血尿或(和)輕度蛋白尿(0.52.0gd)。 二、無水腫、高血壓及腎功能減退。 三、可除外生理性蛋白尿及功能性血尿、繼發(fā)性、遺傳性腎小球疾病及

11、急、慢性腎小球腎炎。 四、必要時可行腎活檢予以確診。 【鑒別診斷】 一、生理性蛋白尿：為一過性蛋白尿，去除誘因后多可自行消失。 二、遺傳性腎小球疾?。喝绫』啄つI病等。薄基底膜腎病主要表現(xiàn)為反復(fù)血尿，約l2病例有家族史。臨床過程為良性，須依靠腎活檢電鏡檢查方能鑒別。 三、繼發(fā)性腎小球疾病：如某些繼發(fā)性腎小球疾病的早期變化。 四、輕型急性腎炎。 五、尿路感染。 【治療原則】 本病一般無需特殊治療。以保養(yǎng)為主，預(yù)防感冒，勿過度勞累忌用腎毒性藥物。密切隨診，定期(約36個月)檢查尿常規(guī)及尿蛋白定量、血壓和腎功能(包括腎小球濾過率)變化。如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，而每次發(fā)作多可能使尿異常加重，可擇期

12、行扁桃體摘除術(shù)。第五節(jié) IgA腎病 IgA腎病(IgA ),是我國腎小球源性血尿最常見的病因。病因尚不完全清楚，多種因素與發(fā)病有關(guān)?？赡芘c循環(huán)中的免疫復(fù)合物在腎臟內(nèi)沉積，激活了補體系統(tǒng)導(dǎo)致腎臟損害有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 一、發(fā)作性肉眼血尿：常于呼吸道或消化道感染(或其他感染)后數(shù)小時至3天內(nèi)，突然出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日后可變?yōu)殓R下血尿或血尿消失。肉眼血尿有反復(fù)發(fā)作的特點。 二、雙側(cè)腰痛，伴肉眼血尿時更明顯。少數(shù)有程度不同的腹痛。高血壓在疾病早期并不多見，但隨病情進展而增多，少數(shù)病人發(fā)生惡性高血壓。 三、蛋白尿：鏡下血尿伴或不伴無癥狀蛋白尿，多數(shù)病人尿蛋白定量lgd，少數(shù)出現(xiàn)大量蛋白尿甚至腎病綜合

13、征。 【診斷要點】 青年男性有鏡下血尿和(或)無癥狀蛋白尿者，特別是發(fā)生咽炎同步性血尿，從臨床上應(yīng)考慮本病的可能。但確診本病必須經(jīng)腎組織活檢免疫病理檢查，并結(jié)合臨床排除以下鑒別診斷中所列疾病。 【鑒別診斷】 一、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎：與IgA腎病同樣有前驅(qū)感染，以后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及高血壓。甚至腎功能損害。兩者不同的是IgA腎病在前驅(qū)感染后l3天即發(fā)生肉眼血尿，部分病人的血lgA水平可升高。而急性腎小球腎炎在前驅(qū)感染后l3周才出現(xiàn)急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)，常伴有血C3水平一過性下降，IgA水平正常。二者鑒別困難時應(yīng)靠腎活檢加以鑒別。 二、非IgA系膜增生腎炎：非IgA系膜增生腎炎在

14、我國發(fā)病率也較高。表現(xiàn)與IgA腎病類似，須依靠腎活檢免疫病理檢查方能鑒別。 三、薄基底膜腎?。罕』啄つI病主要表現(xiàn)為反復(fù)血尿，約l2病例有家族史。臨床過程為良性，依腎活檢電鏡檢查可鑒別。 四、尿路結(jié)石所致血尿：常伴有腎絞痛，腹部B超或平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。 五、繼發(fā)性IgA腎?。鹤像靶阅I炎、狼瘡性腎炎等。 【治療原則】 IgA腎病的臨床表現(xiàn)、病變程度和預(yù)后差異較大，在治療方面應(yīng)按個體情況制訂治療方案，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的臨床病理特征確定治療方案。目前對以血尿為主的IgA腎病尚無特效治療方法。應(yīng)密切觀察病人肉眼血尿發(fā)作的頻率、蛋白尿的程度、有無高血壓和腎功能損害程度。 一、急性期的治療： (一)有上呼吸道

15、感染的病人，應(yīng)選用無腎毒性的抗生素予以積極治療，如青霉素240萬u。2次日；或口服紅霉素、頭孢菌素等。 (二)新月體性腎炎：應(yīng)及時給予大劑量激素和細(xì)胞毒藥物強化治療(參見急進性腎炎的治療)。 二、慢性期的治療 (一)感染的預(yù)防及治療：對于反復(fù)上呼吸道感染后發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿患者，在急性感染控制后，可以考慮作扁桃體切除，手術(shù)前后2周需使用抗生素。 (二)單純性血尿：預(yù)后較好，無需特殊治療，但需定期密切觀察，注意避免過度勞累和感染。同時要避免腎毒性藥物的應(yīng)用。 (三)腎病綜合征：一般病理改變較輕可選用激素和細(xì)胞毒藥物治療(參見腎病綜合征的治療)。 (四)高血壓：治療同慢性腎小球腎炎降壓治療可

16、以防治慢性腎臟損害繼續(xù)進展。 (五)慢性腎功能不全：參見慢性腎功能不全。第六節(jié) 腎病綜合征腎病綜合征(NS)是一組以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥為臨床表現(xiàn)的疾病?！九R床表現(xiàn)】 一、大量蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)3.5gd1.73體表面積。(小兒尿蛋白50mgkgd) 二、低白蛋白血癥：血清白蛋白30gL。 三、水腫：最初多見于踝部，呈凹陷性。晨起時眼瞼、面部可見水腫。隨著病情的發(fā)展，水腫可蔓延至全身出現(xiàn)胸腔、腹腔、陰囊、甚至心包的大量積液。 四、高脂血癥：大部分患者血中總膽固醇及甘油三酯升高。 【診斷要點】 大量蛋白尿和低白蛋白血癥伴或不伴有水腫或高脂血癥。 【鑒別診斷】 臨床上需除外繼發(fā)

17、性NS的可能性后，才可作出原發(fā)性NS的診斷。在我國繼發(fā)性NS中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病以及過敏性紫癜最為常見。對于原因不明或常規(guī)治療效果不理想或老年人的NS，腎穿刺活檢有助于確定病理類型。 【治療原則】 不僅以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護腎功能，減緩腎功能惡化的速度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 一、病因治療應(yīng)針對不同的病因進行治療，如糖尿病、腫瘤等。 二、一般治療 (一)適當(dāng)休息，病情穩(wěn)定后進行適當(dāng)?shù)幕顒?，以防止靜脈血栓形成。 (二)飲食治療；不主張進食過多的蛋白質(zhì)，應(yīng)給予低脂、高熱量、富含維生素的飲食。 (三)利尿消腫 氫氯噻嗪(50100mgd，分23次服用)呋塞米(20一100mgd，

18、口服或靜脈注射，嚴(yán)重者可用100一400mg靜脈點滴)，布美他尼(15mgd)，螺內(nèi)酯(20一120mgd，分23次服用)和氨苯蝶啶(150300mgd，分23次服用)。適當(dāng)輸注白蛋白。 三、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用 (一)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)遵循足量、慢減、長程的原則。目前多首選潑尼松或潑尼松龍。 糖皮質(zhì)激素：起始劑量要足：潑尼松(1.015mgkgd)或潑尼松龍(劑量為潑尼松的0.8倍)；療程要足夠長：(po共812w)；減藥要慢：每12周減原量的5一10；小劑量維持治療：減至0.40.5mgkgd時，可將2日劑量隔日晨頓服，維持治療612個月，繼續(xù)緩慢減藥至停用。 效果不佳者可予潑

19、尼松龍0.51mgkgd或地塞米松1mgkgd(因半衰期長，副作用大，一般不主張用，除非經(jīng)濟特別困難)靜脈滴注，連用3天，每周或隔周1次(此期間，停止?jié)娔崴煽诜?。也可聯(lián)用環(huán)磷酰胺0.6lgd靜脈注射，連用2天，每周或隔周1療程，總量68g。 (二)環(huán)孢素：可用于“激素抵抗”和細(xì)胞毒藥物治療無效的NS患者。起始劑量為35mgkgd，然后根據(jù)血藥濃度進行調(diào)整，應(yīng)將血清濃度維持在100200ngml，一般療程36個月。(三)霉酚酸脂(MMF)：1.52.0gd。四、調(diào)脂藥物：一般隨著NS的好轉(zhuǎn)，高脂血癥也可逐步得以緩解。常用的藥物包括：氟伐他汀(2060mgd)、辛伐他汀(2040mgd)等。非諾

20、貝特(100mg tid)、吉非羅齊(300600mg bid)。丙丁酚(0.5g bid)。五、抗凝治療：肝素(20004000d)或低分子肝素(0.4mld)，維持凝血酶原時間在正常的2倍。雙嘧達莫(50100mg tid po)；或阿司匹林(50一200mgd)或抵克立得長期服用。尿激酶或鏈激酶適用于已發(fā)生血栓形成或血栓栓塞的病人。第二章 繼發(fā)性腎小球疾病第一節(jié) 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最為嚴(yán)重和常見的臨床表現(xiàn)，主要由抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球和腎小管一間質(zhì)所致。病理改變多種多樣且多變。 【臨床表現(xiàn)】 一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(參見系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。

21、二、腎臟表現(xiàn)主要為腎小球腎炎的表現(xiàn)，病程多遷延，常有反復(fù)?？杀憩F(xiàn)為； 1無癥狀蛋白尿和或血尿。 2急性腎炎綜合征。 3急進性腎炎綜合征。 4腎病綜合征。 5慢性腎炎綜合征。 6腎小管酸中毒，臨床上常出現(xiàn)多尿多飲低鉀血癥或高鉀血癥等。 三、輔助檢查：抗dsDNA抗體、Sm抗體及ANA陽性，活動期常伴有血清補體水平降低。 【診斷要點】 一、特異性的免疫學(xué)指標(biāo)：如抗dsDNA抗體、Sm抗體及ANA，活動期常伴有血清補體水平降低。二、多系統(tǒng)損害(參見相關(guān)章節(jié))。三、腎臟受累的臨床表現(xiàn)。 四、腎臟病理學(xué)改變：多樣化及特征性改變?nèi)纭鞍捉鸲h(huán)”、“滿堂亮”及毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死等(疾病活動期尤為明顯)。

22、【鑒別診斷】 一、原發(fā)性腎小球疾病：主要依靠臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查。 二、慢性活動性肝炎：肝腫大明顯，蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表現(xiàn)，實驗室檢查有肝損害表現(xiàn)，而抗dsDNA抗體、sm抗體等免疫學(xué)檢查陰性，可資鑒別。 三、此外應(yīng)與痛風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、混合性結(jié)締組織病等鑒別。 【治療原則】 LN的治療主要取決于腎臟病理表現(xiàn)和分型、病情的活動性、其它臟器受累的情況、合并癥及某些引起或加重腎臟損害的因素、對起始治療的反應(yīng)和治療的副作用等。其中以腎臟病理改變?yōu)樽钪匾囊罁?jù)。 一、I型和型LN：對于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微的I型和型LN，可僅作一般性處理。對型LN有血尿和蛋白尿者

23、，可給予潑尼松(1520mgd)。對型LN病情有活動、有腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤(2mgkgd)或增加潑尼松劑量。待病情穩(wěn)定后，逐漸減少潑尼松用量并改為隔日晨頓服，維持35年。如病情反復(fù)發(fā)作應(yīng)再次腎活檢，發(fā)現(xiàn)明顯活動性病變時參考型和型LN的誘導(dǎo)治療方案。 二、型和型LN：糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，常需要加用其它免疫抑制劑治療?？煞譃檎T導(dǎo)期和維持治療期，前者主要處理由狼瘡活動引起的嚴(yán)重情況，一般使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是控制慢性病變、保護腎功能，此時可單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加用免疫抑制劑，以避免長期用藥的不良反應(yīng)。 (一)誘導(dǎo)期治療： 1輕、中度病例；指

24、型(輕度)不伴大量蛋白尿、無高血壓、腎功能正常的患者。給予潑尼松1mgkgd，共8周。如反應(yīng)良好，可于6個月內(nèi)逐漸減量至510mgd。如反應(yīng)不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.75g靜脈滴注，每月1次，共6個月；也可加量1.0g,有不良反應(yīng)如外周血白細(xì)胞1500l者除外；如出現(xiàn)腎功能明顯減退、GFR30mlmin，則應(yīng)減量為0.5g。 2重癥病例：指型(重度)和型LN。對于這種患者首先是治療嚴(yán)重累及多個系統(tǒng)的急性威脅生命的病變。潑尼松1mgkgd，?？删徑馄ふ?、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等腎外表現(xiàn)。一般常與環(huán)磷酰胺合用(方法同上)。活動性LN，腎功能進行性惡化或復(fù)發(fā)者可酌情給予甲基潑尼松龍0.5g10gd靜脈滴注沖擊治

25、療，連續(xù)3天為一療程，必要時重復(fù)應(yīng)用，沖擊以后口服潑尼松10mg20mgd維持。經(jīng)上述處理病情不能明顯緩解、腎臟病理活動性病變特別嚴(yán)重或不能耐受上述治療帶來的副作用時，可考慮應(yīng)用環(huán)孢素A(35mgkgd)，需特別注意其肝、腎毒性。驍悉MMF(1.5g2.0gd)。FK506。血漿置換或血漿吸附。(二)維持期治療：如誘導(dǎo)治療反應(yīng)好，尿檢和血補體正常、活動性病變顯著好轉(zhuǎn)，環(huán)磷酰胺應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用6個月后停止，單用潑尼松并逐漸減量至0.25mgkgd隔日一次，口服。但對于大多數(shù)病人經(jīng)6個月治療病情并不能得到較好緩解，可將環(huán)磷酰胺改為每3個月一次待病情穩(wěn)定后維持治療1年。劑量的調(diào)整可參照誘導(dǎo)期治療方案。病情

26、完全緩解3年以上，可停用小劑量潑尼松。 也可口服環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤多甙片作為輔助治療的。 三、V型LN：約50的病例可自行緩解，但對于伴有大量蛋白尿者,仍應(yīng)積極治療。首選潑尼松lmgkgd，共8周。有反應(yīng)者于34個月內(nèi)逐漸減量至025mgkg.d隔日一次口服。伴有增生性病變者參見型和型LN的治療。 四、應(yīng)積極控制高血壓，避免使用腎毒性藥物和可誘發(fā)病情活動的因素。ACEI和ARB對腎功能的保護可能有益。治療期間應(yīng)注意觀察療效和不良反應(yīng)，尿液和腎功能檢查、血補體和抗dsDNA抗體對判斷療效尤為重要。 五、對于慢性腎功能不全患者采用透析治療并可擇期行腎移植。第二節(jié) 原發(fā)性小血管炎腎損害 原發(fā)

27、性小血管炎(SV)是一組以小血管炎為共同病理變化，以多器官受累為主要臨床表現(xiàn)的疾病。通常指顯微鏡下型多血管炎(MPA)、韋格納肉芽腫(WG)及過敏性肉芽腫性血管炎(CSS)。其病因目前不十分清楚。 【臨床表現(xiàn)】一、好發(fā)于中、老年男性，男女之比為1.3:1。二、發(fā)熱：熱型不定，可高熱，也可長期低熱。 三、多臟器受累 1.心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、心臟擴大甚至心力衰竭。 2.呼吸系統(tǒng)：肺部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)造成梗阻而肺不張，可出現(xiàn)哮喘，合并感染時可聞及啰音。 3.腎臟：浮腫、高血壓、血尿、蛋白尿及腎功能衰竭。 4.關(guān)節(jié)肌肉疼痛，皮膚潰瘍，神經(jīng)系統(tǒng)、耳、鼻、喉、眼受累，消化道癥狀。 四、輔助檢查：抗中性

28、粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性。 【診斷要點】 一、不規(guī)則發(fā)熱 二、多系統(tǒng)受累 三、腎臟受累表現(xiàn)：鏡下血尿、輕中度蛋白尿、緩慢或快速進展的腎功能損害。 四、有免疫學(xué)的異常如一球蛋白的升高、球蛋白升高、免疫球蛋白的異常。 五、約80的病人ANCA陽性，并能排除繼發(fā)性血管炎和藥物引起ANCA的陽性。 六、組織活檢具有相應(yīng)的病理變化。 【鑒別診斷】 因多系統(tǒng)受累首先要排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎等常見的結(jié)締組織病及某些原發(fā)性腎小球疾病。 如肺臟表現(xiàn)明顯需與哮喘、肺癌等疾病鑒別 【治療原則】 積極治療原發(fā)病以及原發(fā)病引起的各系統(tǒng)受累的癥狀和體征同時治療并發(fā)癥。 一、免疫抑制劑： 1糖皮質(zhì)激素潑尼松1

29、mgkgd po，必要時間斷應(yīng)用甲基潑尼松龍或地塞米松沖擊治療(參考腎病綜合征沖擊療法)。2細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤、霉酚酸脂、FK506、環(huán)孢素、來氟米特等(參考狼瘡性腎炎)3其他藥物：喜絡(luò)明、帕扶林、雷公藤多甙等。 二、對癥處理：控制血壓(參照原發(fā)性高血壓腎損害的處理)，利尿、止咳及各系統(tǒng)臨床癥狀的控制。 三、控制感染。 四、調(diào)節(jié)免疫：大劑量免疫球蛋白靜脈輸注、抗淋巴細(xì)胞抗體。 五、血漿置換或免疫吸附。第三節(jié) 過敏性紫癜性腎炎 過敏性紫癜(HSP)是一組包括特征性皮疹、腹部癥狀、關(guān)節(jié)痛及腎臟損害的綜合征。可由感染、進食異種蛋白過敏、藥物過敏或其他物質(zhì)過敏而致病。 【臨床表現(xiàn)】 一、皮

30、膚紫癜：四肢遠(yuǎn)端、臀部及下腹部對稱性分布出血性斑點稍高于皮膚表面可有癢感，分批出現(xiàn)，可同時伴有皮膚水腫、蕁麻疹。二、關(guān)節(jié)炎：呈非游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，同時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛及功能障礙。三、腹部癥狀：表現(xiàn)為腹部絞痛可并發(fā)惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、黑便、腸穿孔及腸套疊等?？捎心氈?、下腹或全腹壓痛，腸鳴音亢進。 四、腎臟表現(xiàn)：間斷肉眼血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎臟損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭表現(xiàn)。 【診斷要點】 典型的皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟受累臨床表現(xiàn)和IgA沉著為主的系膜增殖性腎炎的病理改變；血小板計數(shù)、功能及凝血檢查均正常。 【鑒別診斷】 一、IgA腎?。簾o皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道受累的表現(xiàn)。 二

31、、原發(fā)性及繼發(fā)性小血管炎：原發(fā)性小血管炎(顯微鏡下多動脈炎、韋格氏肉芽腫等)常無免疫球蛋白沉著，繼發(fā)性小血管炎(SLE、冷球蛋白血癥等)則為IgG及IgM為主的沉著。 三、鏈球菌感染后腎炎：無腎外表現(xiàn)，血ASO升高，補體C3水平下降，必要時腎活檢可幫助診斷。 【治療原則】 一、一般治療 (一)消除致病因素，防治感染，消除局部病灶，驅(qū)除腸道寄生蟲，避免可能致敏的食物及藥物。 (二)抗組胺藥如撲爾敏、異丙嗪及靜脈注射鈣劑。 二、腎炎治療：對大部分輕微一過性尿檢異常者，無須特殊治療。 (一)控制高血壓。 (二)糖皮質(zhì)激素治療：口服潑尼松l2mgkgd或3060mgd。 (三)中藥治療：雷公藤多甙11

32、.5mgkg.d，活血化淤、清熱解毒之中藥。 (四)其它免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、環(huán)磷酸胺、霉酚酸酯、來氟米特等，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作用。 (五)抗凝劑與抗血小板藥物(參考腎病綜合征)。 (六)表現(xiàn)為急進性腎炎患者應(yīng)給予強化治療(參見急進性腎炎)。 (七)終末期腎功能衰竭患者：透析及腎移植治療。應(yīng)在活動性病變靜止一年以后再做腎移植。第四節(jié) 糖尿病腎病 糖尿病腎病(DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一。也是成人慢性腎功能衰竭的主要原因之一。 【臨床表現(xiàn)】 一、糖尿病的臨床表現(xiàn)。 二、腎臟損害的表現(xiàn) 1早期糖尿病腎病(又稱糖尿病腎病的微量白蛋白尿期)：本期病人多僅有糖尿病癥狀，尚無腎損害的臨床表現(xiàn)。但定期

33、尿檢尿白蛋白排泄率檢查有2次數(shù)值在20200ugmin(30300mg24h)之間。2.臨床糖尿病腎病：臨床上常出現(xiàn)水腫、高血壓等表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腎病綜合征。尿常規(guī)檢查蛋白陽性(尿蛋白定量在0.5g24h以上，或尿白蛋白排泄率200ugmin(303OOmg24h)，腎小球濾過率逐漸下降。3終末期糖尿病腎病：水腫、高血壓明顯，并出現(xiàn)腎小球濾過率低、氮質(zhì)血癥及其它糖尿病慢性并發(fā)癥，全身狀況差。 三、診斷要點：糖尿病史10年以上(2型糖尿病可不典型)，出現(xiàn)腎臟損害者，并能排除其他原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病。不典型者可通過腎穿刺病理檢查確定。 (一)早期糖尿病腎?。嚎赏ㄟ^定期尿檢確定(6個月內(nèi)測定3次

34、尿白蛋白排泄率，每次間隔不少于1個月。如果有2次數(shù)值在20200ugmin(30300mg24h)之間，排除其他引起尿白蛋白增多的原因即可診斷。 (二)臨床糖尿病腎?。耗I小球濾過率逐漸下降。尿常規(guī)檢查蛋白陽性(尿總蛋白排出量在0.5g24h以上，或尿白蛋白排泄量200gmin)即可診斷。但要除外其它慢性腎臟疾患、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等病因?qū)е碌牡鞍啄颉?(三)終末期糖尿病腎?。核[、高血壓明顯，并出現(xiàn)腎小球濾過率低、氮質(zhì)血癥。 【鑒別診斷】 與原發(fā)性及其它繼發(fā)性腎小球疾病鑒別，必要時進行腎活檢。 【治療原則】 嚴(yán)格控制血糖，盡可能使血糖接近正常水平；積極控制血壓，以防止和延緩糖尿病腎病的

35、發(fā)生并延緩腎功能下降的速度；腎功能衰竭后可行透析和腎移植等替代治療。一、嚴(yán)格控制血糖：在糖尿病早期嚴(yán)格控制血糖，l型糖尿病用胰島素治療，2型糖尿病用口服降糖藥或和胰島素強化治療(具體方法參考糖尿病治療)。使血糖接近正常水平，可延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。二、控制高血壓：有效的降壓治療可以減慢腎病的發(fā)展，減少尿白蛋白排泄量。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在理想范圍內(nèi)。降血壓首選ACEI及ARB，效果不佳時可加用CCB、受體阻滯劑、受體阻滯劑或血管擴張劑(具體參考慢性腎小球腎炎高血壓治療)。 三、降低尿蛋白：適當(dāng)減少飲食中的蛋白質(zhì)數(shù)量(0.8gkgd)，以減輕三高狀態(tài)，減少蛋白尿、延緩腎功能惡化。

36、已有腎功能衰竭的患者需控制蛋白質(zhì)攝人為0.6gkgd以下。ACEI和ARB有明確的減輕蛋白尿效果。 四、透析治療和腎移植：一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，透析治療或腎移植是唯一有效的辦法。糖尿病腎病引起的慢性腎功能衰竭，應(yīng)早期透析，有移植條件的選擇盡早進行腎移植或胰一腎聯(lián)合移植。第五節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤腎損害 多發(fā)性骨髓瘤(MM)腎臟病變，屬于單克隆免疫球蛋白病的腎損害。腎損害的部位可為腎小球或及腎小管間質(zhì)。病因為骨髓漿細(xì)胞異常增生。 【臨床表現(xiàn)】 一、腎外表現(xiàn)： 1血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向：常見鼻衄及牙齦出血，也可有皮下出血點、紫斑、淤斑。高粘滯血癥：頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，甚至意識障礙。冷球蛋白

37、血癥：雷諾現(xiàn)象、指端壞死 2.骨骼系統(tǒng)：骨痛及受損部位骨壓痛：出現(xiàn)較早，偶可發(fā)生病理性骨折，甚至可出現(xiàn)因骨質(zhì)破壞引起的截癱和神經(jīng)根損傷癥狀?？捎|及串珠樣結(jié)節(jié)。 3.其他：肝、脾、淋巴結(jié)腫大及相應(yīng)的組織浸潤表現(xiàn) 二、腎臟表現(xiàn)：約半數(shù)病人早期表現(xiàn)為蛋白尿或腎功能不全，而后出現(xiàn)骨髓損害及貧血等表現(xiàn)。腎臟表現(xiàn)可分為如下幾型： 1.蛋白尿型：常為早期表現(xiàn)易誤診為慢性腎小球腎炎或隱匿性腎炎。尿中蛋白可多可少。 2.腎小管功能不全型：又稱骨髓瘤管型腎病，表現(xiàn)為氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸鹽尿及小分子蛋白尿，同時伴腎小管酸中毒和抗利尿激素對抗性多尿。甚至可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。 3.腎病綜合

38、征型：較少見，若出現(xiàn)典型的腎病綜合征樣表現(xiàn)，常伴有腎淀粉樣變。 4.急性腎功能衰竭型：約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎功能衰竭。 5.慢性腎功能衰竭型：后期都會出現(xiàn)CRF，表現(xiàn)為腎性水腫、嚴(yán)重貧血、惡心、嘔吐、食欲不振、多尿、夜尿增多等慢性尿毒癥綜合征。常無高血壓或血壓增高不明顯。 三、輔助檢查：少數(shù)病人的血液中出現(xiàn)大量的骨髓瘤細(xì)胞，后期可出現(xiàn)貧血。尿蛋白(+一+)，少數(shù)RBC(+)，可出現(xiàn)管型。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周氏蛋白。X線骨片示鑿孔樣、蟲蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見于骨盆、肋骨、顱骨及胸腰椎；常發(fā)生骨質(zhì)疏松，以脊柱及骨盆多見；病理性骨折常發(fā)生于肋骨、脊柱和胸骨。 【診斷要點】 凡遇骨骼疼痛或

39、貧血的中、老年病人，伴有血沉明顯加快或高球蛋白血癥時應(yīng)高度疑診。尤其是低分子蛋白尿、腎功能損害與貧血程度不一致、伴高鈣血癥或高尿酸血癥者應(yīng)高度懷疑MM。對可疑MM的患者進一步檢查： (一)蛋白電泳見到異常M帶或尿中輕鏈蛋白持續(xù)陽性，同時伴有下列情況時則可確診： 1骨髓漿細(xì)胞異常增多5，且可排除慢性感染及結(jié)締組織病引起的反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥。 2骨髓活檢陽性。 3有溶骨性損害灶并能排除其他惡性腫瘤及甲狀旁腺功能亢進。 (二)骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)10，并能見到原、幼漿細(xì)胞或漿細(xì)胞數(shù)30。 (三)血清蛋白電泳無M帶，尿中亦未查出輕鏈蛋白，但有溶骨病變或觸及包塊者，伴下列表現(xiàn)之一： 1骨髓漿細(xì)胞數(shù)20，能排

40、除可引起漿細(xì)胞增多的其他疾病。 2腫塊活檢有漿細(xì)胞浸潤。 【鑒別診斷】 一、孤立性骨髓瘤：骨髓或軟組織病理證實為漿細(xì)胞瘤，局限在12處；骨髓無漿細(xì)胞增生；血及尿中無M蛋白；血清免疫球蛋白濃度正常；無貧血、無高鈣血癥、腎功能正常。 二、漿細(xì)胞白血病(參見漿細(xì)胞白血病)。 三、原發(fā)性淀粉樣變性(參見淀粉樣變性)。 【治療原則】 積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥，保護腎功能。 一、化療：MP BCP MZV MCP VACP常用MP方案(具體參見血液科骨髓瘤章節(jié)) 二、腎損害的防治 1充分水化：大量飲水或補液保持足夠的尿量，已發(fā)生腎功能衰竭者補液需慎重。 2防治尿酸性腎?。簤A化尿液并給別嘌呤醇口服。3防治

41、高鈣血癥：充分補水促進鈣從尿中排出；也可給予潑尼松60lOOmgd口服或磷酸鹽口服或靜脈注射；必要時可透析治療。第三章 腎小管、間質(zhì)疾病第一節(jié) 腎小管酸中毒 腎小管性酸中毒(RTA)是由于腎小管功能障礙，導(dǎo)致代謝性酸中毒。一般認(rèn)為RTA分為4型：I型，遠(yuǎn)端型RTA(dATA)；型進端型RTA(pRTA)；型，混合型RTA；型全遠(yuǎn)端型RTA。 【臨床表現(xiàn)】 一、遠(yuǎn)端型RTA：可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。 1為高氯性酸中毒，尿PH值常6.0，血PH值降低，CL升高，但AG正常，尿液可滴定酸及銨鹽明顯減少。 2電解質(zhì)紊亂；低鉀血癥、低鈣血癥、高鈣尿癥，多有多尿、煩渴、多飲，常伴有尿路結(jié)石和腎鈣化

42、以及骨質(zhì)疏松、骨軟化，甚至病理性骨折。 二、近端型RTA：男性兒童多見，主要為高氯性酸中毒，尿PH值可5.5，尿量增多，尿液碳酸氫鹽排出量明顯增多，尿液碳酸氫鹽排出量明顯增多，低鉀血癥，骨病。 三、混合型RTA：具有I型及型腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)，但更為嚴(yán)重；尿中碳酸氫鹽排出量明顯增多尿液可滴定酸及銨鹽排出明顯減少。 四、全遠(yuǎn)端RTA：主要為高血氯性酸中毒；持續(xù)性高鉀血癥尿中碳酸氫鹽的排出量明顯增加、尿銨與尿鉀明顯減少。 【診斷要點】 一、dRTA：高血氯性代謝性酸中毒伴有低鉀血癥，尿中可滴定酸減少，尿PH60即可診斷。輕型者可作氯化銨負(fù)荷試驗(肝功能損害者可用氯化鈣替代)，實驗后血PH或CO

43、2CP下降，尿PH不能降到5.5以下有助診斷。 二、pRTA：繼發(fā)性pRTA首先進行病因診斷。該病患者也可表現(xiàn)為高血氯性代謝性酸中毒伴有低鉀血癥，尿PH?？蛇_5.5或以下。輕型者可作碳酸氫鹽重吸收試驗，尿碳酸氫根排泄率15，則可診斷。 三、混合型RTA：dRTA和pRTA的臨床表現(xiàn)共存。 四、高血氯性代謝性酸中毒，伴有持續(xù)性高鉀血癥可考慮全遠(yuǎn)端RTA。尿碳酸氫根排泄量增加，尿銨下降，血腎素和醛固酮含量下降有助于診斷。【治療原則】積極治療原發(fā)病，并給予相應(yīng)的對癥處理。 一、遠(yuǎn)端型RTA治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，減少并發(fā)癥，從而改善預(yù)后。 (一)糾正代謝性酸中毒：口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉合劑，重

44、者可靜點碳酸氫鈉。 (二)補鉀：根據(jù)情況可口服或靜脈補充鉀制劑，但不宜使用氯化鉀，可用枸櫞酸鉀。 (三)治療骨?。嚎蓱?yīng)用鈣劑及維生素D制劑治療腎性骨病，但應(yīng)警惕高血鈣及維生素D中毒的可能。 二、近端型RTA (一)糾正代謝性酸中毒：輕癥時可隨訪觀察，重癥時可應(yīng)用碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉治療，此時所需劑量較大，510mmolkg.d。 (二)糾正低鉀血癥：口服或靜脈滴注枸櫞酸鉀。 (三)低鈉飲食：限制鈉鹽的攝入，并可合用氫氯噻嗪，以減少細(xì)胞外液容量。 (四)治療骨?。嚎蛇m當(dāng)補充維生索D3和磷酸鹽。 三、全遠(yuǎn)端RTA 1.以治療代謝性酸中毒及糾正鉀紊亂為主。 應(yīng)用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。 限制食物中鉀

45、的攝人。 高糖加胰島素。 重者透析治療，口服離子交換樹脂。 2利尿劑，以利鉀的排出，降低高血鉀。 3對低腎素、低醛固酮患者必要時可應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素治療，常用氟氫可的松0.1mgd，最大劑量為0.30.5mgd。伴有高血心功能不全者慎用。第二節(jié) 間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)性腎炎(IN)又稱小管一間質(zhì)性腎病(TIN)主要病變是腎小管和間質(zhì)組織學(xué)和功能損害?？煞譃榧毙?ATIN)和慢性(CTIN)。 【臨床表現(xiàn)】 一、ATIN的特點：以間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤為主要病理改變起病急，多由藥物過敏(最常見)、感染、原發(fā)性腎臟病或繼發(fā)性腎臟病、免疫性疾病、腎移植急性排異引起，少數(shù)為特發(fā)性。共同特點是出現(xiàn)不同程度的急性腎

46、功能衰竭，另外不同的病因還可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)： 1感染引起的TIN多有寒戰(zhàn)高熱、全身酸痛、食欲減退等中毒癥狀。 2藥物過敏引起者有用藥史，在用藥過程中或停藥后不久出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及淋巴結(jié)腫大等過敏癥狀。 3藥物腎毒性作用引起的ATIN大多患者有明確的用藥史，尿中可出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞。 二、CTIN的臨床特點：腎間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、腎小球硬化，臨床表現(xiàn)不如ATIN明顯，患者可無自覺癥狀，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)各種各樣的腎小管功能異常，血壓可正?；蛏?，常有輕度蛋白尿，當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白尿時提示并發(fā)腎小球疾病。 【診斷要點】 一、了解TIN的病因。 二、及時發(fā)現(xiàn)TIN的診斷線索： 1.

47、患者出現(xiàn)不明原因的腎性貧血、腎性高血壓、夜尿增多或煩渴、多飲、多尿等腎性尿崩癥表現(xiàn)。 2無休克、急性血容量不足等情況突然發(fā)生少尿或非少尿性急性腎功能衰竭。 3在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎功能衰竭，基礎(chǔ)血清肌酐濃度250umolL，血清肌酐每日濃度上升45umolL以上；基礎(chǔ)血清肌酐250umolL，血清肌酐濃度每日上升90umolL以上或亞急性腎功能衰竭。 4以腎小管間質(zhì)功能減損為主的慢性腎功能衰竭。 5尿液中發(fā)現(xiàn)壞死組織。 三、腎組織活檢：可以起到確診的作用。 【治療原則】 一、病因治療：去除TIN的病因后，病變一般可停止發(fā)展，早期病例可完全康復(fù)。 (一)與感染相關(guān)者應(yīng)積極抗感染。 (

48、二)尿路梗阻者應(yīng)去除梗阻因素。 (三)藥物、腎毒性物質(zhì)所致者應(yīng)及時停用藥物及毒物，并做相應(yīng)的治療。 (四)代謝障礙所致者，應(yīng)盡量糾正代謝紊亂。 (五)急性TIN與過敏有關(guān)或間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤明顯則需給予糖皮質(zhì)激素。(很少需要用細(xì)胞毒性藥物)。二、處理腎功能衰竭：如果出現(xiàn)急性或慢性腎功能衰竭，則應(yīng)按腎功能衰竭治療。第四章 尿路感染 尿路感染是指病原體在尿路及尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。依據(jù)病變的不同部位常分為：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎。 【臨床表現(xiàn)】 一、尿路感染在臨床上分下尿路感染和上尿路感染。 (一)膀胱炎 1急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、

49、排尿不暢、下腹部不適及尿液混濁。一般無明顯的全身感染癥狀。 2慢性膀胱炎：長期存在尿頻及尿急癥狀，但不如急性膀胱炎那樣嚴(yán)重。 (二)急性腎盂腎炎，典型急性腎盂腎炎常有三組臨床表現(xiàn)； 1一般癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達39一40。疲乏無力，食欲減退等。 2泌尿系統(tǒng)癥狀和體征；尿急、尿頻、尿痛；一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋角壓痛及叩痛。 (三)慢性腎盂腎炎 1.一般癥狀：半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，其后出現(xiàn)乏力、低熱、食欲不振和體重減輕。部分病人可無任何臨床癥狀。急性發(fā)作時可有寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、惡心和嘔吐等感染中毒癥狀。本病若得不到有效控制，病情持續(xù)發(fā)展，最終可發(fā)展為尿毒癥期，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀

50、和體征。 2泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適等。急性發(fā)作時尿路刺激癥狀明顯。腎小管功能受損則出現(xiàn)夜尿增多、低滲和低比重尿。 二、輔助檢查：尿液細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105ml以上為有意義菌尿或真性菌尿。尿中白細(xì)胞數(shù)大于5個HP，白細(xì)胞管型尿可見于腎盂腎炎病人。部分病人可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。 【診斷要點】 (一)有尿急、尿頻、尿痛的尿路刺激癥狀。 (二)急性腎盂腎炎有全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，脊肋角及輸尿管點壓痛等。 (三)清潔中段尿中自細(xì)胞數(shù)大于5個HP。 (四)清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在lO5ml以上。 【鑒別診斷】 一、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎鑒別：后者病史

51、多較長，且有反復(fù)發(fā)作的尿路感染。腎臟影像學(xué)改變有雙腎大小不等，表面不平，有時可見腎盂、腎盞變形。有腎小管和(或)腎小球功能持續(xù)性損害。 二、尿道綜合征：有膀胱刺激癥狀，但多次尿培養(yǎng)均陰性，排除尿路結(jié)核、真菌和厭氧菌感染，可確診為尿道綜合征?？蛇M一步分為： 1感染性尿道綜合征：由細(xì)菌以外的其它病原微生物引起尿檢可見白細(xì)胞增多。 2非感染性尿道綜合征：多見于中年婦女，病因不明，可能與焦慮性抑郁癥有關(guān)無白細(xì)胞尿。 三、腎結(jié)核：以血尿為主要表現(xiàn)，伴有嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀。同時還有： 1結(jié)核中毒癥狀。 2存在腎外結(jié)核病灶。 3反復(fù)尿細(xì)菌檢查可發(fā)現(xiàn)分枝桿菌。 4一般抗生素治療無效。 5靜脈腎盂造影常可發(fā)現(xiàn)實

52、質(zhì)蟲蝕樣改變。 四、慢性腎炎：少有膀胱刺激癥狀，病原學(xué)檢查陰性，腎小球損害較明顯，腎形態(tài)學(xué)檢查示雙腎對稱性縮小。 五、前列腺炎：臨床同樣可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，和尿液檢查異常。通過詳細(xì)詢問病史、前列腺檢查、前列腺液化驗和B超檢查可以鑒別。 【治療原則】 控制癥狀、消滅病原體、去除誘因及防止再發(fā)。治療藥物選擇應(yīng)具備以下條件：抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性；藥物在腎組織、尿液或血液有較高的濃高；副作用小，無腎毒性；口服易吸收；價格便宜。 一、一般性治療：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿，促進炎性滲出物從尿中排出。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應(yīng)給予高熱量、富含維生素、易消化的飲食。 二、藥物治療 1碳酸氫鈉片l.0g，每日3次，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀。 2阿托品0.3mg口服。以減輕尿痛癥狀。 3抗生素治療 急性膀胱炎：可選用單劑量法或3日療法。單劑量法為：復(fù)方新諾明(SMZTMP)2片、碳酸氫鈉片1.0g一次頓服。也可選用阿莫西林3.0或