藥物性肝損害PPT優(yōu)秀課件

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 藥物性肝損害的概念藥物性肝損害的概念 藥物在肝臟內(nèi)的代謝藥物在肝臟內(nèi)的代謝 藥物性肝損害發(fā)病機(jī)制藥物性肝損害發(fā)病機(jī)制 藥物性肝損害的分類藥物性肝損害的分類 藥物性肝損害臨床特點(diǎn)藥物性肝損害臨床特點(diǎn) 由于藥物及代謝產(chǎn)由于藥物及代謝產(chǎn) 物的毒性作用或機(jī)體對(duì)物的毒性作用或機(jī)體對(duì) 藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì) 肝臟造成損害引起肝組肝臟造成損害引起肝組 織炎癥織炎癥 即為即為 藥物性藥物性 肝損害肝損害 藥物性肝損害的發(fā)生率僅次于皮膚粘膜皮膚粘膜 損害和藥物熱。損害和藥物熱。 占所有黃疸住院病人的25； 或急性肝炎住院病人的10。 老年肝病患者中，藥物性肝病的比例可 達(dá)2

2、0以上。 暴發(fā)性肝衰竭患者中，2050與藥物有 關(guān)。 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)：流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)： 藥藥 物物 肝細(xì)胞肝細(xì)胞P450P450酶系酶系 氧化、還原和水解反應(yīng)氧化、還原和水解反應(yīng) 極性、水溶性高極性、水溶性高 而活性低的代謝物而活性低的代謝物 少量毒性代謝物少量毒性代謝物 結(jié)結(jié) 合合 物物 第二相反應(yīng)第二相反應(yīng) 結(jié)合反應(yīng)結(jié)合反應(yīng) 第一相反應(yīng)第一相反應(yīng) 需借助需借助 各種各種轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶 與乙酰基、與乙?；?谷胱甘肽、谷胱甘肽、 葡萄糖醛酸、葡萄糖醛酸、 硫酸、甲基、硫酸、甲基、 谷酰胺谷酰胺等等 結(jié)合結(jié)合 分子量分子量大于大于400400500500者直接從膽汁排泄者直接從膽汁排泄 分子量分子量

3、小于小于300300者進(jìn)入血液，從腎臟排出者進(jìn)入血液，從腎臟排出 肝細(xì)胞肝細(xì)胞P P450 450酶的反應(yīng)流程 酶的反應(yīng)流程 影響藥物代謝的因素影響藥物代謝的因素 藥酶的遺傳多態(tài)性藥酶的遺傳多態(tài)性 藥酶的誘導(dǎo)和抑制藥酶的誘導(dǎo)和抑制 年齡、性別年齡、性別 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 飲酒飲酒 藥物代謝異常所致肝損害藥物代謝異常所致肝損害 3.1 3.2 免疫介導(dǎo)所致肝損害免疫介導(dǎo)所致肝損害 藥物代謝異常所致肝損害藥物代謝異常所致肝損害 3.1 3.1.1 直直 接接 毒毒 性性 作作 用用 3.1.2 3.1.3 干干 擾擾 細(xì)細(xì) 胞胞 代代 謝謝 間間 接接 毒毒 性性 作作 用用 藥藥 物物 及及 其

4、其 代代 謝謝 產(chǎn)產(chǎn) 物物 的的 直直 接接 毒毒 性性 肝細(xì)胞膜及肝細(xì)胞膜及 細(xì)胞骨架被破壞細(xì)胞骨架被破壞 核酸核酸 轉(zhuǎn)化和突變轉(zhuǎn)化和突變 肝肝 細(xì)細(xì) 胞胞 壞壞 死死 可預(yù)測(cè)、與可預(yù)測(cè)、與 劑量、療程劑量、療程 有關(guān)有關(guān) 特點(diǎn)特點(diǎn) 撲撲 熱熱 息息 痛痛 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 葡萄糖醛酸結(jié)合物葡萄糖醛酸結(jié)合物排出體外排出體外 90 10 藥酶細(xì)胞色素藥酶細(xì)胞色素p450p450 乙酰對(duì)苯醌乙酰對(duì)苯醌 GSH 催化催化 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶 結(jié)結(jié) 合合 物物 2g/日日 安全安全 請(qǐng)見(jiàn)下頁(yè)請(qǐng)見(jiàn)下頁(yè) 服用過(guò)多服用過(guò)多 服用過(guò)多服用過(guò)多谷胱甘肽耗竭谷胱甘肽耗竭 乙酰對(duì)苯醌與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合

5、乙酰對(duì)苯醌與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合 肝細(xì)胞死亡肝細(xì)胞死亡 一般情況 特殊情況 一次服用10g 致致 大范圍肝組織壞死大范圍肝組織壞死 甚至肝衰竭甚至肝衰竭 一次服用6g 一次大量或經(jīng)常飲酒飲酒 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 致致 谷胱谷胱 甘肽甘肽 嚴(yán)重嚴(yán)重 不足不足 忌用撲忌用撲 熱息痛熱息痛 干擾細(xì)胞代謝的某些環(huán)節(jié)：干擾細(xì)胞代謝的某些環(huán)節(jié)： 如抑制酶的活性或阻礙某一分泌過(guò)程如抑制酶的活性或阻礙某一分泌過(guò)程 造成肝功能降低造成肝功能降低 如氟甲酰胺氟甲酰胺：可抑制線粒體 呼吸和影響三磷酸苷生成而 導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷 有酶誘導(dǎo)劑作用的藥物有酶誘導(dǎo)劑作用的藥物 可加速藥物本身及其他藥物的代謝可加速藥物本身及其他

6、藥物的代謝 產(chǎn)生更多毒性產(chǎn)物而損害肝細(xì)胞產(chǎn)生更多毒性產(chǎn)物而損害肝細(xì)胞 有酶抑制劑作用的藥物有酶抑制劑作用的藥物 可提高其他藥物的濃度，可提高其他藥物的濃度， 增加其毒性或使藥物在肝內(nèi)蓄積增加其毒性或使藥物在肝內(nèi)蓄積 造成肝損害造成肝損害。 3.2免疫介導(dǎo)所致肝損害免疫介導(dǎo)所致肝損害 3.2.1 機(jī)機(jī) 制制 藥物及其代謝產(chǎn)物引起藥物及其代謝產(chǎn)物引起 過(guò)敏反應(yīng)，通過(guò)細(xì)胞免疫或體液免疫，過(guò)敏反應(yīng)，通過(guò)細(xì)胞免疫或體液免疫， 造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識(shí)別殺傷，造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識(shí)別殺傷， 損害肝功能，甚至造成損害肝功能，甚至造成 重癥肝炎。重癥肝炎。 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在體內(nèi)的中間代謝產(chǎn)物可

7、 與肝細(xì)胞蛋白質(zhì)結(jié)合，獲得抗原性，通過(guò)變 態(tài)反應(yīng)機(jī)制而導(dǎo)致肝組織損傷。 3.2 免疫介導(dǎo)所致肝損害免疫介導(dǎo)所致肝損害 不可預(yù)測(cè)性；不可預(yù)測(cè)性； 僅發(fā)生在某些特異體質(zhì)的人；僅發(fā)生在某些特異體質(zhì)的人； 與藥物劑量和療程無(wú)關(guān)；與藥物劑量和療程無(wú)關(guān)； 具有免疫異常表現(xiàn)；具有免疫異常表現(xiàn)； 可有肝外組織器官損害的表現(xiàn)?？捎懈瓮饨M織器官損害的表現(xiàn)。 3.2.2 特特 點(diǎn)點(diǎn) 4 分類分類 4.1 按發(fā)病急緩按發(fā)病急緩 4.1 4.1 按病理類型按病理類型 按發(fā)病機(jī)制按發(fā)病機(jī)制 4.1按發(fā)病急緩按發(fā)病急緩 急性肝損害急性肝損害 慢性肝損害慢性肝損害 急性肝細(xì)胞損傷急性肝細(xì)胞損傷 急性膽汁淤積急性膽汁淤積 脂肪

8、變性脂肪變性 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 膽汁淤積膽汁淤積 血管病變血管病變（肝靜脈栓賽、肝經(jīng)脈阻塞癥）肝靜脈栓賽、肝經(jīng)脈阻塞癥） 腫瘤腫瘤 4.2按病理類型按病理類型 肝炎型肝炎型 瘀膽型瘀膽型 單純壞死型單純壞死型 脂肪肝型脂肪肝型 混合型混合型 4.3按發(fā)病機(jī)制按發(fā)病機(jī)制 中毒性肝損害中毒性肝損害 免疫介導(dǎo)性肝損害免疫介導(dǎo)性肝損害 5 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 潛伏期潛伏期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 不同肝損害特點(diǎn)不同肝損害特點(diǎn) 常見(jiàn)肝損害藥物及特點(diǎn)常見(jiàn)肝損害藥物及特點(diǎn) 5.1 潛伏期潛伏期 2 2周內(nèi)發(fā)病者占周內(nèi)發(fā)病者占505070%70%； 8 8周內(nèi)發(fā)病者達(dá)周內(nèi)發(fā)病者達(dá)80809

9、0%90%； 3 3個(gè)月以上發(fā)病者很少。個(gè)月以上發(fā)病者很少。 5.2 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)熱，發(fā)熱，約約5775%的患者用藥后的患者用藥后723天天 （平均（平均14天）出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱天）出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱 。 消化道癥狀（約消化道癥狀（約60%）；）； 皮膚瘙癢（約皮膚瘙癢（約353565%65%）；）； 黃疸（約黃疸（約252560%60%）；）； 皮疹（約皮疹（約303045%45%）。）。 5.3 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病特點(diǎn)；以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病特點(diǎn)； 其次是血清膽紅素、其次是血清膽紅素、-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、 血清膽汁酸濃度增加

10、，血漿白蛋白減少血清膽汁酸濃度增加，血漿白蛋白減少 尿三膽（尿三膽（+ +）等）等。 血象常有白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)增加，血象常有白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)增加， 后者增加后者增加10%以上者約占以上者約占1530%。 5.4不同肝損害特點(diǎn)不同肝損害特點(diǎn) 急性肝損害急性肝損害 慢性肝損害慢性肝損害 瘀膽性肝炎瘀膽性肝炎 中毒性肝損害中毒性肝損害 免疫介導(dǎo)性肝損害免疫介導(dǎo)性肝損害 5.4.1急性肝損害急性肝損害 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 乏力、嘔惡、食欲不振、乏力、嘔惡、食欲不振、 黃疸、瘙癢、發(fā)熱、皮疹等，黃疸、瘙癢、發(fā)熱、皮疹等， 重者可表現(xiàn)急性肝衰竭特征，重者可表現(xiàn)急性肝衰竭特征， 包括深

11、度黃疸、出血傾向、包括深度黃疸、出血傾向、 腹水、昏迷、死亡。腹水、昏迷、死亡。 理化檢查：理化檢查： ALTALT、ASTAST、AKPAKP升高，升高， 膽紅素升高；膽紅素升高； 自身抗體（自身抗體（）、）、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多、 淋巴細(xì)胞增多等。淋巴細(xì)胞增多等。 異煙肼、苯妥英納、氟烷異煙肼、苯妥英納、氟烷 四環(huán)素、解熱鎮(zhèn)痛藥等四環(huán)素、解熱鎮(zhèn)痛藥等 5.4.2慢性肝損害慢性肝損害 一般有長(zhǎng)一般有長(zhǎng) 期期 服藥史服藥史 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 與慢性肝炎相似與慢性肝炎相似鑒別：鑒別： 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 5.4.3瘀膽性肝炎瘀膽性肝炎 氯丙醇、激素類、鎮(zhèn)靜藥 抗精神

12、病、抗甲狀腺藥 抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等 黃疸、瘙癢、發(fā)熱、黃疸、瘙癢、發(fā)熱、 高膽固醇血癥、高膽固醇血癥、 皮膚黃瘤、膽管硬化、皮膚黃瘤、膽管硬化、 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 。 5.4.4中毒性肝損害中毒性肝損害 劑量依賴、劑量依賴、 可預(yù)測(cè)可預(yù)測(cè) 潛伏期：潛伏期： 數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)月 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多為肝細(xì)胞損傷特點(diǎn)多為肝細(xì)胞損傷特點(diǎn)。 5.4.5免疫介導(dǎo)性肝損害免疫介導(dǎo)性肝損害 無(wú)劑量依賴無(wú)劑量依賴 不可預(yù)測(cè)不可預(yù)測(cè) 與體質(zhì)有關(guān)與體質(zhì)有關(guān) 特點(diǎn)特點(diǎn)： 5050以上潛伏期：以上潛伏期： 1 14 4周，數(shù)天至數(shù)月周，數(shù)天至數(shù)月 發(fā)熱、黃疸、發(fā)熱、黃疸、 瘙癢、皮疹；瘙癢、皮疹； 外

13、周血象嗜酸外周血象嗜酸 性粒細(xì)胞增多性粒細(xì)胞增多 5.5 常見(jiàn)肝損害藥物及特點(diǎn)常見(jiàn)肝損害藥物及特點(diǎn) 藥物種類藥物種類 發(fā)病率發(fā)病率臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 抗抗 生生 素素 類類 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 類：類：阿奇阿奇 霉素霉素、螺 旋霉素、 紅霉素、 利君沙 多發(fā)于成年人，孕婦禁忌。 首次使用多在1020天發(fā)生 肝損害，再次使用48小時(shí)內(nèi) 迅速出現(xiàn)損害。發(fā)熱、腹痛腹痛、 黃疸。肝細(xì)胞損傷和膽汁淤 積。 藥物直接毒性、 過(guò)敏反應(yīng) 四環(huán)素類四環(huán)素類： 四環(huán)素四環(huán)素土 霉素 410天發(fā)生。包括肝損害、 氮質(zhì)血癥、胰腺炎氮質(zhì)血癥、胰腺炎。病死率 較高。 藥物直接毒性 喹諾酮類喹諾酮類： 環(huán)丙沙

14、星環(huán)丙沙星 氧氟沙星 1% 肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積 藥物直接毒性 表表 1 1 藥物種類藥物種類 發(fā)病率發(fā)病率臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 抗抗 生生 素素 類類 -內(nèi)酰內(nèi)酰 胺類：胺類： 頭孢菌 素、青 霉素類 5% 潛伏期16周。 肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積。 特異質(zhì)反應(yīng) 磺胺類：磺胺類： 柳氮磺 胺吡啶 0.51% 在1430天出現(xiàn)損害，發(fā)熱、 皮疹、黃疸、嗜酸性粒細(xì)胞增 多。 病死率病死率1010 。 免疫介導(dǎo)的 過(guò)敏反應(yīng) 抗抗 結(jié)結(jié) 核核 類類 抗結(jié)核抗結(jié)核 藥藥： 利福平利福平 異煙肼 12.9% 易感因素：年齡、聯(lián)合用藥、易感因素：年齡、聯(lián)合用藥、 劑量。多在劑量。多在1 12 2

15、月后發(fā)生，以月后發(fā)生，以 消化道癥狀為主要表現(xiàn)，消化道癥狀為主要表現(xiàn)，病死病死 率超過(guò)率超過(guò)1010。利福平可影響膽利福平可影響膽 紅素的代謝，臨床多伴黃疸紅素的代謝，臨床多伴黃疸。 毒性代謝產(chǎn)物 表表 2 2 藥物種類藥物種類 發(fā)病率發(fā)病率臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 解熱鎮(zhèn)藥：解熱鎮(zhèn)藥： 撲熱息痛撲熱息痛、阿 司匹林、保泰 松、布洛芬、 消炎痛等 14.1% 與劑量過(guò)大、醉酒有關(guān)， 潛伏期1天至數(shù)月。 病死率高，美國(guó)10自殺者 服用。以肝細(xì)胞損傷為主。 胃黏膜損傷、胃潰瘍、出血胃黏膜損傷、胃潰瘍、出血 藥物直接毒性、 特異質(zhì) 抗腫瘤藥：抗腫瘤藥： 絲裂霉素、環(huán) 磷酰胺、甲胺 蝶呤、抗

16、嘌呤 藥、抗嘧啶藥 14.9% 細(xì)胞損傷與膽汁淤積。 慢性肝損害可見(jiàn)：肝硬化、 血管損害、腫瘤。 藥物直接毒性 抗甲亢藥抗甲亢藥： 他巴唑他巴唑、甲亢 平、丙基硫氧 嘧啶等 2.12% 24周出現(xiàn)。 除外丙硫氧嘧啶，大部分 為膽汁淤積型。 與甲亢性肝炎鑒別與甲亢性肝炎鑒別 藥物直接毒性、 過(guò)敏反應(yīng) 表表 3 3 藥物種類藥物種類 發(fā)病率發(fā)病率臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 降糖藥：降糖藥： 優(yōu)降糖、拜糖 平、曲格列酮曲格列酮 等， (磺酰脲 類) 55% 潛伏期16個(gè)月之間。 肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積。 與糖尿病性肝病鑒別與糖尿病性肝病鑒別 藥物直接毒性 （硝基苯基） 過(guò)敏反應(yīng) 女性激素與女性

17、激素與 口服避孕藥：口服避孕藥： 40% 消化道癥狀、瘙癢、黃疸。 腫瘤、血管損害、膽石癥。 細(xì)胞損傷與膽汁淤積。 藥物直接毒性 抗精神病藥抗精神病藥 物物：氯丙嗪、 奮乃靜 12% 15周出現(xiàn)、瘙癢、黃疸、 發(fā)熱、消化道癥狀。淤膽多 見(jiàn)。多12月痊愈。 免疫介導(dǎo)的 過(guò)敏反應(yīng) 抗驚厥、癲抗驚厥、癲 癇藥物：癇藥物：苯妥 英納、卡馬西 平、丙戊酸鈉 潛伏期1周4年不等。 發(fā)熱、皮疹、黃疸、嗜酸性 粒細(xì)胞增多。病死率30 免疫介導(dǎo)的 過(guò)敏反應(yīng) 表表 4 4 藥物種類藥物種類 發(fā)病率發(fā)病率臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 抗抑郁藥：抗抑郁藥： 阿米替林 托洛沙酮 14.1% 肝細(xì)胞損傷與膽汁淤積

18、藥物毒性 鎮(zhèn)靜藥：鎮(zhèn)靜藥：安定 佳樂(lè)定 少 以膽汁淤積多見(jiàn)。 心心 血血 管管 用用 藥藥 抗心律失常藥抗心律失常藥 奎尼丁、異搏 定、胺碘酮 9.8% 肝細(xì)胞損傷與膽汁淤積 與心源性肝病鑒別與心源性肝病鑒別 中毒及免疫損傷 抗高血壓藥：抗高血壓藥： 甲基多巴、肼 曲嗪等 25% 降脂藥：降脂藥：苯氧 芬酸類 表表 5 5 藥物種類藥物種類 發(fā)病率發(fā)病率臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 麻醉類藥：麻醉類藥： 氯仿氯仿、氟烷 異氟醚 55% 由于手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)缺由于手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)缺 氧、休克、輸血反應(yīng)感染，氧、休克、輸血反應(yīng)感染， 往往掩蓋了肝損傷的發(fā)生。往往掩蓋了肝損傷的發(fā)生。 多急性發(fā)作，

19、病死率高 約50。 常表現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等。 中毒及免疫性 損傷 中草藥中草藥：黃藥黃藥 子、雷公藤、子、雷公藤、 首烏、柴胡、首烏、柴胡、 大黃、大黃、青黛、 川楝子、山豆 根、山慈菇、 合歡皮、貫眾、 半夏、薄荷、 天花粉、丁香、 地榆、澤瀉、 寄生、蒼耳子 等。 發(fā)病多隱匿。臨床可 表現(xiàn)為急、慢性肝損害、 膽汁淤積、肝硬化、腫 瘤。 中毒及免疫性 損傷 表表 6 6 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)藥毒的認(rèn)識(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)藥毒的認(rèn)識(shí) 素問(wèn)。五常政大論素問(wèn)。五常政大論“病有新久，方有大小，有毒病有新久，方有大小，有毒 無(wú)毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，無(wú)毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病， 十去

20、其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其 九；谷肉果蔬，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之。九；谷肉果蔬，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之?！?儒門事親儒門事親：“凡藥皆毒也，非止大毒、小毒謂凡藥皆毒也，非止大毒、小毒謂 之毒，雖甘草、人參不可不謂之毒，久服必有偏之毒，雖甘草、人參不可不謂之毒，久服必有偏 勝。勝?！?祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)藥毒的認(rèn)識(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)藥毒的認(rèn)識(shí) 1?！八幩帯?、“毒毒”相通：相通：“藥藥”即是即是“毒毒”，“毒毒”即是即是 “藥藥”，“毒藥毒藥”是藥物的統(tǒng)稱。是藥物的統(tǒng)稱。景岳全書(shū)景岳全書(shū)：“毒藥者，總毒藥者，總 括藥餌而言，凡能治病皆可稱為毒藥括藥餌而言，凡能治

21、病皆可稱為毒藥”醫(yī)學(xué)問(wèn)答醫(yī)學(xué)問(wèn)答：“夫藥夫藥 本毒物，故神農(nóng)辨本草謂之嘗毒。本毒物，故神農(nóng)辨本草謂之嘗毒?！?2?！岸径尽敝杆幬锏钠裕褐杆幬锏钠裕侯惤?jīng)類經(jīng)：“藥以治病，因毒為能。藥以治病，因毒為能。 所謂毒者，因氣味之偏也所謂毒者，因氣味之偏也“ 3?！岸径尽敝杆幮缘木停褐杆幮缘木停核貑?wèn)。五常政大論素問(wèn)。五常政大論 4?！岸径尽敝胳钚八幬锏目偡Q：指祛邪藥物的總稱：神農(nóng)本草經(jīng)序錄神農(nóng)本草經(jīng)序錄：“上藥上藥 120種為君，無(wú)毒，多服不傷人。欲不老延年，本上經(jīng)。中藥種為君，無(wú)毒，多服不傷人。欲不老延年，本上經(jīng)。中藥 120種為臣，無(wú)毒有毒，斟酌其宜。欲遏病補(bǔ)贏者，本中經(jīng)。種為臣，無(wú)毒有毒，斟

22、酌其宜。欲遏病補(bǔ)贏者，本中經(jīng)。 下藥下藥120種為左使，多毒，不可久服，欲除寒熱邪氣，破積聚，種為左使，多毒，不可久服，欲除寒熱邪氣，破積聚， 本下經(jīng)。本下經(jīng)。” 5。指藥物的毒性：半夏有小毒，烏附有大毒。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)預(yù)防藥毒的措施祖國(guó)醫(yī)學(xué)預(yù)防藥毒的措施 劑量控制：細(xì)辛不過(guò)錢。劑量控制：細(xì)辛不過(guò)錢。 炮制控制：姜半夏、炒生地、附子先煎。炮制控制：姜半夏、炒生地、附子先煎。 配伍控制：十八反、十九畏。配伍控制：十八反、十九畏。 劑型控制：丸、散、煎劑的不同。劑型控制：丸、散、煎劑的不同。 療程控制療程控制: 適當(dāng)?shù)寞煶?。適當(dāng)?shù)寞煶獭?存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題 目前所知的具有藥毒作用的中藥大多是根據(jù)藥理

23、、目前所知的具有藥毒作用的中藥大多是根據(jù)藥理、 毒理實(shí)驗(yàn)得來(lái)的，少部分是通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)的。大多毒理實(shí)驗(yàn)得來(lái)的，少部分是通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)的。大多 單味藥的致毒成分較清楚，但是缺乏單味藥的致毒成分較清楚，但是缺乏復(fù)方復(fù)方的致毒研的致毒研 究。其他如究。其他如劑量的相關(guān)性、配伍的相關(guān)性、療程的劑量的相關(guān)性、配伍的相關(guān)性、療程的 相關(guān)性相關(guān)性都有待進(jìn)一步研究探討。都有待進(jìn)一步研究探討。 6 診斷診斷 由于發(fā)病時(shí)間存在很大差異，臨床表現(xiàn)由于發(fā)病時(shí)間存在很大差異，臨床表現(xiàn) 與用藥關(guān)系隱蔽，故難以診斷。與用藥關(guān)系隱蔽，故難以診斷。 藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)

24、 1 用藥與臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系用藥與臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系 2 除外其他原因（病毒性肝炎、酒精性肝炎除外其他原因（病毒性肝炎、酒精性肝炎 脂肪肝、阻塞性黃疸、自身免疫性肝病、脂肪肝、阻塞性黃疸、自身免疫性肝病、 心衰、中毒性肝炎、妊娠、肝豆?fàn)詈俗冃?、心衰、中毒性肝炎、妊娠、肝豆?fàn)詈俗冃巍?甲亢等）甲亢等） 3 肝外癥狀（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛肝外癥狀（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛 白細(xì)胞減少、外周血象嗜酸性粒細(xì)胞增多）白細(xì)胞減少、外周血象嗜酸性粒細(xì)胞增多） 4 有意或無(wú)意再用藥有意或無(wú)意再用藥 5 所用藥物是否有肝損傷報(bào)告所用藥物是否有肝損傷報(bào)告 6.1 6.1 用藥與臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系用藥與臨床癥

25、狀出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系 （1） 用藥至癥狀出現(xiàn)或檢查異常時(shí)間用藥至癥狀出現(xiàn)或檢查異常時(shí)間 4d8W 3分分 4d 以內(nèi)或以內(nèi)或 8w 以后以后 1分分 （2） 從停藥至癥狀出現(xiàn)時(shí)間從停藥至癥狀出現(xiàn)時(shí)間 07d 3分 815d 0分分 16d 3分分 （3） 停藥至檢查正常的時(shí)間停藥至檢查正常的時(shí)間 膽汁淤積膽汁淤積6M或肝細(xì)胞損傷或肝細(xì)胞損傷2M 3分 肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷2個(gè)月個(gè)月 0分 6.2 6.2 除外其他原因除外其他原因 病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、 阻塞性黃疸、自身免疫性肝病、中毒性肝炎、阻塞性黃疸、自身免疫性肝病、中毒性肝炎、 心衰、妊娠、肝豆?fàn)詈俗?/p>

26、形、甲亢等心衰、妊娠、肝豆?fàn)詈俗冃?、甲亢?完全除外完全除外 3 3分分 部分除外部分除外 1 1分分 可能有其他原因可能有其他原因 -1-1分分 可疑其他原因可疑其他原因 -3分 有困難：有困難： 合并、不明合并、不明 6.3 6.3 肝外癥狀肝外癥狀 發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、 白細(xì)胞減少、外周血象嗜酸性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞減少、外周血象嗜酸性粒細(xì)胞增多 4 4項(xiàng)以上陽(yáng)性項(xiàng)以上陽(yáng)性 3分 2 23 3項(xiàng)陽(yáng)性項(xiàng)陽(yáng)性 1 1分分 1 1項(xiàng)陽(yáng)性項(xiàng)陽(yáng)性 2 2分分 無(wú)無(wú) 0 0分分 6.4 6.4 有意或無(wú)意再用藥有意或無(wú)意再用藥 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 3分 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 0 0分分 6.5

27、 6.5 所用藥物是否有肝損傷報(bào)告所用藥物是否有肝損傷報(bào)告 有有 3分 無(wú)（上市無(wú)（上市5 5年內(nèi)）年內(nèi)） 1 1分分 無(wú)（上市無(wú)（上市5 5年以上）年以上） -3 -3分分 最后判斷：最后判斷： 17 17 確診確診 141417 17 可能性可能性 大大 101013 13 有可能有可能 6 69 9 可能性可能性 小小 6 6 除外除外 7. 治治 療療 7 治治 療療 7.1 7.1 立即停藥立即停藥 7.2 7.2 臥床休息臥床休息+ +飲食療法飲食療法 7.3 7.3 退黃：退黃：靜滴維生素靜滴維生素C、茵梔黃、茵梔黃 7.4 7.4 解毒劑：解毒劑：谷胱甘肽、硫普羅寧、多稀磷脂酰膽堿、谷胱甘肽、硫普羅寧、多稀磷脂酰膽堿、 甘草甜素類藥物等。甘草甜素類藥物等。 7.5 7.5 激素治療：激素治療：DexDex、強(qiáng)的松。強(qiáng)的松。 7.6 7.6 暴發(fā)性肝衰竭暴發(fā)性肝衰竭: : 人工肝。人工肝。 7. 7 特殊解毒劑；撲熱息痛引起肝壞死，可用特殊解毒劑；撲熱息痛引起肝壞死，可用N-乙乙 酸半胱氨酸酸半胱氨酸解毒；煙肼引起的藥物肝炎，可用大劑量解毒；煙肼引起的藥物肝炎，可用