感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎 護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室 桑文鳳 概 念 u感染性心內(nèi)膜炎(infective endocardits,IE)是心內(nèi)膜表 面感染微生物的狀態(tài)。 u特征性病變贅生物贅生物，是大小不等、形狀不一的血 小板和纖維素的團(tuán)塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎 癥細(xì)胞。 u最常累及心臟瓣膜；也發(fā)生于缺損的間隔或腱索或 心壁內(nèi)膜。 u細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引 起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、 腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。 分 類 1.傳統(tǒng)分類：IE分為急性和亞急性。用于未治療的病人， 分別指： u1、急性、急性IE（acute, AIE） 有嚴(yán)重毒

2、血癥狀，在數(shù)天至6周內(nèi)死亡； 表現(xiàn)為嚴(yán)重毒血癥狀,在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為瓣膜破壞 和少數(shù)遷徙性感染。 主要由金葡菌引起 2、亞急性亞急性IE (subacute,SIE) 病情較輕、中毒癥狀較少，于6周至6月以上死亡。 發(fā)展需數(shù)周至幾月,僅有輕度中毒癥狀,很少引起遷徙 性感染。 由草綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和 革蘭氏陰性桿菌引起 2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心 內(nèi)膜炎。 1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后 3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：多見(jiàn)于年輕男性 自體瓣膜心內(nèi)膜

3、炎 一、病因 u鏈球菌鏈球菌65%和葡萄球菌葡萄球菌25%；真菌、立克次體、 衣原體少見(jiàn) u急性急性：金葡萄球菌，金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族 鏈球菌和流感桿菌 u亞急性亞急性：草綠色鏈球菌，草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球 菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌 二、發(fā)病機(jī)制 u感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病原理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程， 必須具備三個(gè)重要因素： u可粘附細(xì)菌的瓣膜 u血流中存在可粘附瓣膜的細(xì)菌 u粘附于瓣膜的細(xì)菌能長(zhǎng)期繁殖 u另外，免疫機(jī)制常在其中起一定的作用 1.亞急性亞急性 u（1）血流動(dòng)學(xué)因素：）血流動(dòng)學(xué)因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 u 贅生物贅生物常位于血流從高壓腔病變瓣口、先天

4、缺 損低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，高速射 流沖擊相應(yīng)部位的局部損傷易于感染 u（2）非細(xì)菌性血栓心內(nèi)膜炎）非細(xì)菌性血栓心內(nèi)膜炎 u 內(nèi)膜受損內(nèi)膜受損膠原纖維暴露膠原纖維暴露血小板聚集血小板聚集血小板微血小板微 血栓形成血栓形成纖維蛋白沉著纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物， 細(xì)菌定居瓣膜表面。細(xì)菌定居瓣膜表面。 u（3）暫時(shí)性菌血癥）暫時(shí)性菌血癥 感染、細(xì)菌定居的皮膚黏膜創(chuàng)傷暫時(shí)性菌血 癥，細(xì)菌定居于無(wú)菌性贅生物上 u（4）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 取決于菌血癥發(fā)生的頻度取決于菌血癥發(fā)生的頻度 循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于無(wú)菌贅生物的能力細(xì)

5、菌粘附于無(wú)菌贅生物的能力 2.急性急性： u機(jī)制不明， 主要累及正常心瓣膜 u病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部 位的活動(dòng)性感染灶 u循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高 度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力 u主動(dòng)脈瓣常受累 四、臨床表現(xiàn) u1.癥狀： u 多發(fā)熱：最常見(jiàn)癥狀，弛張性低熱，390C u其它癥狀： u 亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕 u 急性：高熱寒戰(zhàn)、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛 u2.體征 u1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音 u2)周圍體征：瘀點(diǎn)、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler 結(jié)節(jié)、Janeway損害 u3）脾大 u4）貧血 Janeway損害：斑狀，無(wú)痛， 多分布于手掌和腳

6、掌 Osler結(jié)節(jié)：丘疹狀膿皰， 分布于指腹 甲床出血 五、并發(fā)癥 u1.心臟：心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗塞 化膿性心包炎 心肌炎 u2.動(dòng)脈栓塞 u3.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：亞急性多見(jiàn) u4.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性，肝、脾、骨髓 u5.神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗塞、腦出血、腦細(xì)菌性動(dòng)脈 瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎 u6.腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、繼發(fā)性腎小球 腎炎、腎膿腫 六、檢查 u1.常規(guī)檢查常規(guī)檢查 u(1)血液：貧血、白細(xì)胞正?；蛏?、血沉升高 u(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿 u2.免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查：高丙種球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽(yáng) 性、血清補(bǔ)體降低 u3.血培養(yǎng)血培養(yǎng)：是診斷菌血癥最重要

7、的方法 u應(yīng)及早、多次培養(yǎng) u4.X線檢查：心臟外形、肺部情況線檢查：心臟外形、肺部情況 u5.心電圖：心律失常心電圖：心律失常 u6.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、 動(dòng)脈瘤、心包積液 u當(dāng)贅生物2mm大時(shí)，可在一個(gè)以上瓣膜上檢出 七、診斷 u1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年Durack u2.確定診斷： 病理標(biāo)準(zhǔn)：微生物、病理灶 臨床標(biāo)準(zhǔn)：2+1、3、5 主要標(biāo)準(zhǔn)：2次血培養(yǎng)陽(yáng)性且病原菌完全一樣； 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物或新的瓣膜關(guān)閉不全 次要標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱 380；血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、 Janeway；免疫現(xiàn)象；微生物證據(jù)；超聲心動(dòng)圖。 八、

8、治療 u1.抗微生物藥物治療抗微生物藥物治療 u 1)原則原則是早期，充分（大劑量、長(zhǎng)療程6-8周），靜 脈用藥為主，選用殺菌劑 u 2)經(jīng)驗(yàn)治療：急性：金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌 廣譜抗生素 u 亞急性：抗鏈球菌藥物 u 3)已知致病微生物時(shí)的治療 對(duì)青霉素敏感的 對(duì)青霉素敏感不確定的 對(duì)青霉素耐藥的 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 其他細(xì)菌 真菌 u2.外科治療外科治療：人工瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 u一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 u二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 常用護(hù)理診斷和措施 u體溫過(guò)高：與感染有關(guān) 觀察體溫及皮膚粘膜變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，判斷病情及療效 評(píng)估有無(wú)皮膚表現(xiàn) 正確采集血

9、標(biāo)本：提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，量多、次數(shù)多， 停用抗生素。 對(duì)于未治療的亞急性者，第一天每間隔1小時(shí)采血一次， 共3次，次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3此后，開(kāi)始用 抗生素。 急性者立即采血，3小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次，共3次， 給予抗生素治療，每次采血10-20毫升，同時(shí)作需氧與 厭氧菌培養(yǎng)。 u飲食護(hù)理 u清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易 消化的半流質(zhì)或軟食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗。 多飲水，口腔護(hù)理。 u發(fā)熱護(hù)理：臥床休息，合適溫濕度，冰 袋物理降溫，保持皮膚清潔干燥。 u抗生素應(yīng)用的護(hù)理 u1.遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素、觀察療效及副 作用 u2.抗生素治療本病的關(guān)鍵，細(xì)菌藏在贅生 物內(nèi)和內(nèi)皮下，堅(jiān)持大劑量

10、、長(zhǎng)療程才 能殺滅 u嚴(yán)格按時(shí)間用藥，確保有效血藥濃度 u保護(hù)靜脈，使用留置針 潛在并發(fā)癥：栓塞 u巨大贅生物，絕對(duì)臥床，防脫落。 u觀察病人有無(wú)栓塞征象。重點(diǎn)觀察瞳孔、 神志、肢體活動(dòng)、及皮膚溫度 u有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。 其他護(hù)理診斷 u1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 u2.焦慮：與發(fā)熱、出現(xiàn)并發(fā)癥、療程長(zhǎng)或 病情反復(fù)有關(guān) u3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 u4.急性意識(shí)障礙：與腦栓塞有關(guān) 健康指導(dǎo) u1.疾病知識(shí)指導(dǎo)： u講解病因、發(fā)病機(jī)制、致病菌侵入途徑、堅(jiān)持 足量、足療程抗菌素的意義。 u口腔手術(shù)、上呼吸道手術(shù)或操作，泌尿、生殖、 消化道侵入性診治或其他外科手術(shù)治療前，預(yù) 防使用抗生素。 u2.生活指導(dǎo)：防寒保暖、