全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(五)

1、全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(五) 【關(guān)鍵詞】雙相障礙；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生服務(wù) 本案例是上篇發(fā)表的全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究（四）抑郁癥的后續(xù)故事。病人的病情有所發(fā)展，相應(yīng)的診斷和治療措施也隨之變化。 辛迪是病人威廉的女朋友。3個(gè)月前威廉曾前來(lái)看病，那次是為了治療抑郁癥，這次辛迪做了加急預(yù)約，再讓你給威廉看病。辛迪非常擔(dān)心威廉，他幾乎不睡覺(jué)，而且精神頭兒還特別好。他不停地說(shuō)話，而且越說(shuō)越多。 威廉宣布他發(fā)明了幾種新方法，用細(xì)絲和計(jì)算機(jī)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，讓房間的每個(gè)地方都能充滿電。他認(rèn)為這是一個(gè)革命性的新發(fā)明，能讓建筑業(yè)節(jié)省上億元。他為了推銷自己的創(chuàng)新計(jì)劃，把自己的積蓄全部投入進(jìn)去。辛迪告訴你，當(dāng)

2、威廉遇到別人的質(zhì)疑時(shí)，總是爭(zhēng)得面紅耳赤，總是咄咄逼人的樣子。 其他病史 威廉，22歲，電工。3個(gè)月前看病的主訴是情緒低落，睡眠障礙，缺乏興趣和動(dòng)機(jī)，注意力不集中，記憶力減退。當(dāng)時(shí)的診斷是抑郁癥，并開(kāi)始使用抗抑郁藥進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)6周，他的情緒逐漸好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前重新開(kāi)始工作。在此之前他沒(méi)有抑郁病史，不過(guò)他的外祖父有“情緒波動(dòng)”的病史。 身體檢查 這次威廉自己是不愿意來(lái)找你看病的，而是他女朋友辛迪堅(jiān)持勸說(shuō)他來(lái)診所的。3個(gè)月前威廉找你看病的時(shí)候，給他做了全面的軀體檢查。威廉不愿意再重復(fù)這些檢查，不過(guò)他還能讓你測(cè)量體溫和血壓，結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。給他做心理狀態(tài)檢查，他看上去跟上次明顯不同。他具有某種攻擊

3、性，不愿意回答你的提問(wèn)，而是喋喋不休地談他那些對(duì)發(fā)展建筑行業(yè)的想法。他情緒高昂，跟你談話的時(shí)候還經(jīng)常講一些笑話。他堅(jiān)持認(rèn)為自己沒(méi)有問(wèn)題，說(shuō)自己現(xiàn)在“回到了最好的狀態(tài)”。 提 問(wèn) 問(wèn)題1：你的初步診斷是什么？ 問(wèn)題2：3個(gè)月前你能診斷他是雙相障礙嗎？ 問(wèn)題3：你的治療重點(diǎn)是什么？ 問(wèn)題4：制定什么樣的長(zhǎng)期管理計(jì)劃，作為全科醫(yī)生你應(yīng)該做什么？ 問(wèn)題解答 問(wèn)題1的解答 初步診斷為雙相障礙-躁狂階段。他看上去焦躁不安，失去理性，而且有夸大妄想。這些情況在開(kāi)始使用抗抑郁藥后突然發(fā)生。 雙相障礙的特點(diǎn)是，周期性出現(xiàn)高昂情緒和抑郁情緒，表現(xiàn)形式不盡相同。開(kāi)始的時(shí)候首先出現(xiàn)的可能是抑郁（正如本案例的病人），或

4、者夾雜少許的躁狂。針對(duì)某些雙相障礙的病人，如果用抗抑郁藥治療抑郁，則可能是引發(fā)躁狂的危險(xiǎn)因素。高昂情緒的發(fā)生嚴(yán)重程度各不相同，輕度的病情稱為“輕度躁狂”，嚴(yán)重的病情（常伴有妄想）稱為“躁狂”。躁狂的共同特征包括情緒高昂和（或）情緒焦躁、過(guò)度興奮、睡眠的需要減少、非特異性的冒險(xiǎn)行為、社會(huì)活動(dòng)增加、花錢數(shù)量增多、想法浮夸（有的時(shí)候偏執(zhí)）以及妄想1。 急性精神分裂癥樣精神病。這個(gè)診斷的可能性很小，因?yàn)椴∪艘郧白龀鲞^(guò)抑郁癥的診斷、病人現(xiàn)在的問(wèn)題在使用抗抑郁藥后馬上出現(xiàn)、病人的高昂情緒以及與病人情緒一致的夸大妄想。如果要做出精神分裂癥樣精神病的診斷，那么病人應(yīng)該存在各種形式的思維方式混亂、與情緒不一致的

5、妄想以及知覺(jué)障礙（通常表現(xiàn)為幻聽(tīng)）。 問(wèn)題2的解答 3個(gè)月前是否能診斷為雙相障礙對(duì)雙相障礙的診斷一定要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@將明顯地影響到治療方案和預(yù)后。而且也不應(yīng)該誤診，否則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。如果病人第一次出現(xiàn)抑郁的癥狀，并做出了抑郁癥的診斷，你應(yīng)該認(rèn)真地檢查病人以前是否存在高昂情緒的情況，即便是高昂情緒很輕微或只存在幾天，也要注意到。如果病人以前的確存在過(guò)情緒高昂的情況，那么這就提示病人實(shí)際表現(xiàn)出來(lái)的是雙相障礙的早期癥狀。其次，雙相障礙（而不是抑郁癥）的家族史也提示你有可能是雙相障礙的早期發(fā)作。如果雙相障礙的可能性比較大，那么你就要嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)針對(duì)抑郁癥的治療過(guò)程，因?yàn)榭挂钟羲幙赡芤l(fā)雙相障礙的高昂情

6、緒。不過(guò)，如果沒(méi)有明確地診斷為雙相障礙，就不應(yīng)該實(shí)行針對(duì)雙相障礙的治療措施。 問(wèn)題3的解答 鑒于威廉的高昂情緒、妄想信念、缺乏自知力，你應(yīng)該判斷威廉的情況是危險(xiǎn)的。他很有可能做出愚蠢的決定，結(jié)果造成資金上、人際關(guān)系上和就業(yè)上的嚴(yán)重問(wèn)題。躁狂癥的病人往往過(guò)度飲酒，這會(huì)進(jìn)一步加重危險(xiǎn)行為，做出一些錯(cuò)誤的決定。 考慮到威廉存在的這些危險(xiǎn)因素以及癥狀的嚴(yán)重程度，而且威廉認(rèn)為自己沒(méi)有什么不好，認(rèn)為自己不需要治療，因此威廉需要住院治療。 首先要做的是停用抗抑郁藥，換用另外的藥（如苯二氮或抗精神病藥）讓威廉平靜或鎮(zhèn)靜下來(lái)。在正式地治療他的雙相障礙之前，有一個(gè)過(guò)渡的治療過(guò)程，用于治療病理性高昂情緒的情緒穩(wěn)定劑

7、，是需要一定時(shí)間才能發(fā)揮效應(yīng)的。 問(wèn)題4的解答 長(zhǎng)期的管理計(jì)劃：一旦明確診斷雙相障礙，威廉就需要藥物（情緒穩(wěn)定劑）來(lái)預(yù)防抑郁和（或）躁狂的進(jìn)一步發(fā)展。病人服藥的依從性可能比較差，因?yàn)楹芏噍p度躁狂的病人認(rèn)為他們自己感覺(jué)特別好，特別有成效。另外一個(gè)重要的方面，是對(duì)威廉、他的女朋友辛迪以及他的家人提供相應(yīng)的教育和支持2-3。一般來(lái)說(shuō)，雙相障礙的病人需要全科醫(yī)生管理，并需要精神病學(xué)專家的治療。如果心理健康團(tuán)隊(duì)能夠合作起來(lái)給病人提供綜合服務(wù)，會(huì)達(dá)到很好的治療效果。這些綜合服務(wù)包括4： 心理教育：（1）明確病情反復(fù)的危險(xiǎn)因素，主要包括是睡眠剝奪（如白班夜班輪換，國(guó)際旅行）、飲酒、使用毒品、服藥依從性差等。你應(yīng)該跟病人及其家庭合作，避免或盡量減少這些危險(xiǎn)因素。（2）明確病情反復(fù)的早期征兆，鼓勵(lì)使用“情緒日記”的方法，并制定明確的早期預(yù)防計(jì)劃，監(jiān)測(cè)抑郁或輕度躁狂的進(jìn)一步發(fā)展。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物治療：（1）如果使用鋰劑、2-丙基戊酸鈉、卡馬西平等藥，應(yīng)該對(duì)血清中的藥物水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并保證血清藥物水平在正常范圍內(nèi)。（2）對(duì)常見(jiàn)的藥物副作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如鋰劑帶來(lái)的甲狀腺功能和腸道功能的新陳代謝副作用，以及奧氮平等藥的新陳代謝副作用。 定期對(duì)病人的情緒狀況和一般情況進(jìn)行復(fù)診。 對(duì)照顧者和家庭提供支持。 譯者注 妄想：一種無(wú)法說(shuō)服并