《原發(fā)性肝癌放射治療專家共識(shí)(2020年版)》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改274.原發(fā)性肝癌放射治療專家共識(shí)(2020年版)要點(diǎn)原發(fā)性肝癌是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，據(jù)報(bào)道，2020年我國(guó)原發(fā)性肝癌新發(fā)患者46.6萬(wàn)例，死亡42.2萬(wàn)例，超過(guò)世界原發(fā)性肝癌發(fā)病總例數(shù)的一半。1原發(fā)性肝癌放療概況放射治療(簡(jiǎn)稱放療)分為外放射治療(外放療)和內(nèi)放射治療(內(nèi)放療)。原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。這兩種病理類型的放療處理原則不同：(1)肝細(xì)胞肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)。肝細(xì)胞肝癌外放療通常無(wú)需行預(yù)防性淋巴引流區(qū)照射，而肝內(nèi)膽管癌外放療有時(shí)需考慮是否行照射淋巴引流區(qū)。(2)肝細(xì)胞肝癌動(dòng)脈血供豐富，不能手術(shù)

2、切除的肝細(xì)胞肝癌接受肝動(dòng)脈栓塞化療(介入治療)的效果好，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈血供欠豐富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治療對(duì)綜合治療的貢獻(xiàn)有限。(3)肝細(xì)胞肝癌較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常見(jiàn)，放療的臨床經(jīng)驗(yàn)較多。2共識(shí)形成過(guò)程3肝細(xì)胞肝癌3.1肝細(xì)胞肝癌的外放療3.1.1對(duì)不同病期的肝細(xì)胞肝癌都可以獲益3.1.1.1小肝癌的體部立體定向體部放療(SBRT)3.1.1.2肝移植前的放療3.1.1.3與介入治療結(jié)合，作為鞏固或轉(zhuǎn)化治療3.1.1.4伴門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓接受外放療3.1.1.5肝細(xì)胞肝癌窄切緣術(shù)后的輔助外放療3.1.1.6外放療成為肝外轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢(shì)治療手段3.1.2肝細(xì)胞肝癌外放療技術(shù)3.1.2.

3、1放療的目的放療目的可以分為根治性、姑息性、鞏固或轉(zhuǎn)化和輔助性(術(shù)前或術(shù)后)放療。3.1.2.2放療靶區(qū)確定3.1.2.3放療劑量確定3.1.2.4放療技術(shù)的選擇3.1.2.5是否需要結(jié)合其它治療手段3.1.3放射誘發(fā)肝損傷的診斷對(duì)肝內(nèi)腫瘤的放療，可能誘發(fā)不同程度的肝損傷，輕者表現(xiàn)為ChildPugh評(píng)分上升、轉(zhuǎn)氨酶上升，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)放射性肝病(RILD)。放射性肝病是肝臟放療的劑量限制性并發(fā)癥，尤其是肝癌伴肝硬化患者。放射性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然采用1992年Lawrence的定義，分典型性和非典型性兩種：典型RILD：堿性磷酸酶(AKP)升高2倍，無(wú)黃疸，排除腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致腹水、肝腫大。非典型R

4、ILD：轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常最高值或治療前水平的5倍。3.1.4隨訪肝細(xì)胞肝癌放療后隨訪，注意觀察：受照射腫瘤的局部控制情況；腫瘤周?chē)＜捌鞴偬貏e是正常肝組織和消化道毒副反應(yīng)并給予及時(shí)處理；照射野外的腫瘤進(jìn)展情況。放療后1.5個(gè)月隨訪一次，以后每隔3個(gè)月隨訪一次，2年后原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都控制良好的情況下，每半年隨訪一次。3.1.4.1影像學(xué)的變化3.1.4.2實(shí)驗(yàn)室檢查3.1.4.3PET-CT檢查3.1.5推薦(1)肝細(xì)胞肝癌患者無(wú)論腫瘤位于何處，都可以考慮外放療可能帶來(lái)的好處，但肝功能為Child-PughC是肝內(nèi)病灶放療的相對(duì)禁忌，循證級(jí)別B1。(2)小肝細(xì)胞肝癌不宜手術(shù)切除者，體部立體定向放療

5、與射頻消融一樣，作為不能手術(shù)的肝細(xì)胞肝癌的替代治療手段，循證級(jí)別B1。(3)肝細(xì)胞肝癌窄切緣需要術(shù)后輔助放療，循證級(jí)別B1。(4)對(duì)局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞肝癌，接受介入栓塞化療后有腫瘤殘存者，外放療可以補(bǔ)充介入治療的不足，鞏固療效，延長(zhǎng)患者生存期，循證級(jí)別B1。(5)不能手術(shù)的肝細(xì)胞肝癌伴有門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓者，應(yīng)該給予外放療，循證級(jí)別A2；癌栓位于門(mén)靜脈分支，原發(fā)肝內(nèi)腫瘤可切除，可以考慮新輔助放療后，再行手術(shù)切除，循證級(jí)別A2。(6)肝細(xì)胞肝癌肝外轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等)，轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)、壓迫導(dǎo)致的癥狀如疼痛、黃疸、咳嗽等，外放療可以有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，循證級(jí)別B1。(7)

6、肝功能為Child-PughA者，全肝耐受放療劑量為2830Gy(常規(guī)分割)，或23Gy(48Gy低分割)，V3060%，循證級(jí)別B1。3.2肝細(xì)胞肝癌的內(nèi)放療文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)性肝癌內(nèi)放療包括：90Y玻璃微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入。90Y玻璃微球經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈，進(jìn)入腫瘤血管，發(fā)出射線，殺滅腫瘤。對(duì)BCLC分期為C期的肝細(xì)胞肝癌患者，如果伴發(fā)門(mén)靜脈主干癌栓，則接受常規(guī)介入栓塞治療有風(fēng)險(xiǎn)，由于90Y玻璃微球不通過(guò)栓塞腫瘤血管而發(fā)揮作用，因而具有優(yōu)勢(shì)?？傮w而言，常規(guī)的碘油介入栓塞化療和90Y玻璃微球療法的總生存期相似。4肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)是指起源于二級(jí)膽管及其分支上皮的腺癌。4.1各病期接受外放療的獲益情況4.1.1小病灶I(lǐng)CC的立體定向放療4.1.2不能手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的放療4.1.3手術(shù)切除后肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的放療4.2放療技術(shù)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的放療技術(shù)和肝細(xì)胞癌大致一樣(見(jiàn)肝細(xì)胞癌放療技術(shù))，但在照射野的確定與其它治療結(jié)合方面略有不同。4.2.1照射野的確定4.2.2放療中是否聯(lián)合化療或介入治療4.3推薦(1)小的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不宜外科手術(shù)切除者，應(yīng)該考慮體部立體定向放療，循證等