中央型肝癌三維可視化精準(zhǔn)診療中國專家共識(最全版)

1、中央型肝癌三維可視化精準(zhǔn)診療中國專家共識(最全版)中央型肝癌由于其位置的特殊性，傳統(tǒng)手術(shù)方式是行左、右半肝或左、右 三肝切除，常須切除60%80%的肝臟,術(shù)中發(fā)生大出血及嚴(yán)重肝功能衰 竭的風(fēng)險均非常高。目前，對肝功能良好、無肝硬化的中央型肝癌病人常 推薦行肝中區(qū)切除術(shù)。肝中區(qū)切除多屬于復(fù)雜性肝臟外科手術(shù),手術(shù)風(fēng)險 較高。同時，肝中區(qū)切除術(shù)后兩個肝臟斷面貼近血管和膽管的主干，術(shù)后 發(fā)生膽漏、岀血的風(fēng)險高。在我國，80%90%的肝癌病人伴有不同程度 的肝硬化，因而個體化手術(shù)規(guī)劃對手術(shù)的安全實施、保留更多的肝實質(zhì)非 常重要。近年來,三維可視化(three-dimensional visualizat

2、ion )技術(shù) 應(yīng)用于中央型肝癌的術(shù)前規(guī)劃，在一定程度上提高了術(shù)前規(guī)劃準(zhǔn)確性和手 術(shù)安全性。隨著虛擬現(xiàn)實(virtual reality , VR )、呢際菁綠熒光融合影 像(fusio n indocyanine gree n fluoresce nee imaging , FIG FI)等技術(shù) 在臨床的應(yīng)用，豐富了術(shù)中評估的手段，并可指導(dǎo)手術(shù)實施。為規(guī)范和標(biāo) 準(zhǔn)化上述技術(shù)在中央型肝癌診治中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字醫(yī)學(xué)分會、中 國研究型醫(yī)院學(xué)會數(shù)字智能化外科專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè) 委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ū竟沧R。1 中央型肝癌的定義肝中央?yún)^(qū)主要包括左半肝的4段和右半肝的5、8段

3、，其上界為策二肝門， 下界為肝前緣的中間部分，左緣為肝鐮狀韌帶，右緣為右葉間裂，背面貼 鄰第二肝門、下腔靜脈和第一肝門，并與肝尾狀葉相連。因此，與肝靜脈、 門靜脈、膽管系統(tǒng)等肝內(nèi)主干分支或肝后下腔靜脈黏附，或距離v1 cm的 肝癌,均可定義為中央型肝癌1-3 。1、4、5、8段的肝癌屬于中央型 肝癌；2、3、6、7段的肝癌亦可侵入肝門區(qū)成為中央型肝癌。由于中央 型肝癌的空間位置較特殊，且涉及肝臟重要管道結(jié)構(gòu)，故其手術(shù)極其復(fù)雜, 難度大、風(fēng)險局。建議：中央型肝癌的定義不應(yīng)局限于肝左內(nèi)區(qū)、右前區(qū)和尾狀葉， 凡是與肝內(nèi)主要脈管系統(tǒng)黏連或距離較近的肝癌，均可定義為中央型肝 癌。2 中央型肝癌的術(shù)前影像

4、學(xué)檢查中央型肝癌的術(shù)前影像學(xué)檢查主要包括：超聲檢查(ultrasonography , US )、計算機(jī)斷層掃描(computed tomography , CT )、磁共振成像 (magnetic resonance imaging , MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography z DSA )、核醫(yī)學(xué)檢查等(詳細(xì)可參考原發(fā) 性肝癌診療規(guī)范(2017版)4 )。根據(jù)中央型肝癌空間位置和手術(shù) 復(fù)雜程度的特點，應(yīng)常規(guī)行上腹部CT增強(qiáng)掃描。根據(jù)條件亦可選擇肝細(xì) 胞特異性對比劑軋塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA ) MRI檢查，可提高肝癌診 斷及鑒別診

5、斷的準(zhǔn)確率和小肝癌的檢出率5 。建議：對于中央型肝癌病人，建議常規(guī)行上腹部CT增強(qiáng)檢查，為 術(shù)前三維可視化技術(shù)的精準(zhǔn)評估提供影像學(xué)數(shù)據(jù)來源。3 中央型肝癌三維可視化術(shù)前規(guī)劃體系的建立與同質(zhì)化處理3.1 高質(zhì)量肝臟亞毫米CT數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制 CT數(shù)據(jù)掃描參數(shù)的設(shè) 定及數(shù)據(jù)存儲（以64排CT為例）：常規(guī)平掃時病人取仰臥位，頭足方向, 由膈頂至肝臟下緣，掃描條件120 kV、250 mAs ;采用0.625x64排探 測器組合，層厚1.0 mm、間隔1.0 mm z螺距0.984 ,球管旋轉(zhuǎn)1周時 間為0.5 so動脈期掃描延時為2025 s ,門靜脈期延時為50 55 s。掃 描結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)傳

6、至CT后處理工作站，進(jìn)行三期數(shù)據(jù)（平掃期、動 脈期、門靜脈期）的刻盤存儲6 。尤其是動脈期、靜脈期的圖像。獲 得對比度（信躁比）良好的CT數(shù)據(jù)對構(gòu)建三維可視化模型和VR模型均 十分關(guān)鍵。建議：臨床醫(yī)生應(yīng)與影像科醫(yī)生和技師共同討論，根據(jù)腫瘤在肝臟 的位置、鄰近或侵犯重要血管以及三維可視化目標(biāo)不同，結(jié)合所在醫(yī)院CT 機(jī)器性能的具體情況，優(yōu)化掃描參數(shù)，采集高質(zhì)量三期CT圖像數(shù)據(jù)。3.2 中央型肝癌三維可視化、VR的肝臟、腫瘤和血管模型同質(zhì)化處 理 將病人CT薄層數(shù)據(jù)從服務(wù)器下載,導(dǎo)入至三維可視化系統(tǒng)，選擇肝 臟、腫瘤、血管等相應(yīng)模塊進(jìn)行自動配準(zhǔn)分割、三維重建及個體化肝臟分 段，由高年資醫(yī)生對重建模型

7、進(jìn)行檢查，如有錯誤則進(jìn)行人工修正，具體 步驟參見文獻(xiàn)7-8 。將重建好的三維模型以STL格式導(dǎo)入高質(zhì)量開發(fā) 引擎，利用引擎提供的各種豐富工具渲染出包含燈光、材質(zhì)等虛擬場景， 進(jìn)行VR建模。建議：中央型肝癌的三維重建必須建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系、同質(zhì) 化處理，由有資質(zhì)的臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生共同實施，并經(jīng)高年資醫(yī)生審 核，用于指導(dǎo)臨床。3.3 個體化肝靜脈、門靜脈和肝動脈分型通過對中央型肝癌三維可 視化分析，了解肝臟脈管走行，及其與肝臟腫瘤的空間關(guān)系，并分析和統(tǒng) 計正常與變異肝臟脈管分型。肝動脈分型、門靜脈分型、肝靜脈分型見復(fù) 雜性肝臟腫瘤三維可視化精準(zhǔn)診治指南（2019版）9 。建議：對中央型肝癌

8、病人的肝靜脈、門靜脈和肝動脈進(jìn)行三維可視 化分型，對于實施解剖性肝切除術(shù)有重要的指導(dǎo)作用；特別強(qiáng)調(diào)4段肝靜 脈、右后下肝靜脈和8段肝靜脈存在的意義。3.4 血流拓?fù)鋫€體化三維可視化肝臟分段（方氏分段）和肝體積測量血流拓?fù)涫侵该總€功能性肝段具有獨立的門靜脈供血和肝靜脈回流 （圖1 ）。參考Couinand分段，利用三維可視化軟件進(jìn)行肝臟分段后， 可將各肝段用不同的顏色加以區(qū)分，每個肝段進(jìn)行適當(dāng)透明化處理,以便 觀察肝臟腫瘤所屬肝段、肝區(qū)部位10 ?；趥€體化的肝段劃分進(jìn)行體 積計算，實現(xiàn)了精確到肝段的肝體積計算，對于合理選擇聯(lián)合多個肝段切 除具有重要的指導(dǎo)價值。經(jīng)69例臨床驗證,術(shù)前預(yù)切除肝體積

9、（287.7 179.5 cm3 ）和實際切除肝體積（330.1 188.8 cm3 ,術(shù)后即刻排 水法）具有良好的線性相關(guān)性（P二0.998 ）,說明三維可視化肝段體積 計算可以作為評估肝體積的重要依據(jù)11-12。建議：對需要進(jìn)行肝切除術(shù)中央型肝癌病人，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行個體化肝 臟分段和肝體積測量。3.5 三維可視化肝臟3D打印經(jīng)過三維可視化軟件重建后還可以對 中央型肝癌進(jìn)行3D打印。肝臟3D打印可以真實還原器官在體內(nèi)的特征, 使人體肝臟在三維可視化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步接近現(xiàn)實,其優(yōu)勢為：（1）可 真實展現(xiàn)腫瘤的部位、大小、形態(tài)，全方位觀察腫瘤和脈管關(guān)系。（2 ） 術(shù)中提供直觀間接導(dǎo)航,能對關(guān)鍵部位快速

10、識別和定位，尤其是腫瘤與肝 靜脈、門靜脈關(guān)系密切時，可利用3D打印模型，更好地進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃， 也可指導(dǎo)手術(shù)13-14。建議：有條件和設(shè)備的單位，可在術(shù)前對擬行肝切除術(shù)的中央型肝 癌病人進(jìn)行肝臟3D打印。3.6 中央型肝癌VR技術(shù)分析 三維可視化模型STL格式文件導(dǎo)入高 質(zhì)量開發(fā)引擎（ureal egine 4 , UE4 ）中，操作者可通過佩戴VR眼鏡及 操縱手柄融入VR環(huán)境，通過沉浸式人機(jī)交互模式更真實、更立體地觀察 及操控病人個體化的三維模型8,5-17。建議：在有條件和設(shè)備的單位,可在術(shù)前對擬行肝切除術(shù)的中央型 肝癌病人進(jìn)行VR技術(shù)分析。3.7 模擬肝切除在中央型肝癌病人行肝切除術(shù)前，準(zhǔn)

11、確計算切除肝 體積、剩余肝體積、剩余肝與功能肝體積比，對預(yù)防大范圍肝切除術(shù)后肝 功能衰竭尤為重要。按照標(biāo)準(zhǔn)化流程，采集高質(zhì)量CT圖像數(shù)據(jù)；肝臟和 血管模型的三維重建、個體化血管分型、個體化肝臟分段和體積計算、以 及術(shù)前模擬肝切除的同質(zhì)化處理，一定程度上保障了手術(shù)的安全性0 。 還可以佩戴頭戴式VR顯示器，使用操作手柄對重建的VR模型進(jìn)一步分 析，了解腫瘤與周圍重要血管的解剖關(guān)系。遇到復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，可使用 操作手柄拆分和組合VR模型,更加直觀了解各結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。通過選 擇理想切除平面，確保殘留肝臟仍然具有完整的門靜脈、肝動脈供血以及 相應(yīng)的肝靜脈、膽管回流15。建議：對須進(jìn)行肝切除術(shù)的中央型

12、肝癌病人，可應(yīng)用三維可視化技 術(shù)進(jìn)行個體化肝臟體積計算和虛擬肝切除。4 中央型肝癌的三維可視化分型和分級4.1 中央型月干癌分型關(guān)于中央型肝癌分型的文獻(xiàn)報道不多，目前主 流的分型方式包括：（1 ）曾氏分型18。：型，腫瘤鄰近第一肝門, 推擠門靜脈、膽管及肝動脈?？谛?，腫瘤鄰近第二肝門，推擠肝靜脈。m 型，腫瘤位于第一、二肝門之間，但未累及第一、二肝門，其中ma型扌旨 腫瘤與下腔靜脈有一定間隙，mb型為腫瘤緊貼下腔靜脈。iv型，腫瘤同 時推擠第一、策二肝門管道。分型與手術(shù)方式相對應(yīng)，對指導(dǎo)治療有一定 的幫助。（2）方氏分型是國際上首次采用三維可視化技術(shù)建立了中央型 肝癌三維可視化分型（圖2） 1

13、9。：型，腫瘤位置位于5、8段或右 前區(qū)，特點是腫瘤靠近或侵犯一些門靜脈的分支，但是并不黏附或侵犯門 靜脈右支主干。型，腫瘤位置位于4a、4b段或左內(nèi)區(qū)，特點是腫瘤靠 近或者侵犯一些門靜脈的分支，但是并不黏附或者侵犯門靜脈左支主干。 m型，腫瘤位置位于4、5和8段，特點是腫瘤范圍較大、在肝實質(zhì)的位 置較深，或者十分貼近肝中靜脈的主干。IV型，腫瘤位于肝4、5和8段, 特點是腫瘤范圍較大、在肝實質(zhì)的位置較深，并且貼近或者直接侵犯門靜 脈右支或左支主干,或者貼近、直接侵犯肝右或肝左靜脈主干。V型：腫 瘤位置位于肝4、5和8段的表面或邊緣，特點是腫瘤沒有貼近或者未直 接侵犯門靜脈或肝靜脈的主干。建議

14、：對中央型肝癌病人采用三維可視化分型，并選擇相應(yīng)的手術(shù) 方式。4.2 以血管為軸心的中央型肝癌三維可視化分型分級肝切除術(shù)主要涉及門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈和肝動脈系統(tǒng)，故本共識提出以血 管為軸心的中央型肝癌三維可視化分型分級系統(tǒng)（方氏分型分級），以指 導(dǎo)手術(shù)實施8,20 o4.2.1 中央型肝癌三維可視化分型 （1）1型：腫瘤涉及門靜脈。I a型，腫瘤涉及門靜脈右支；Ib型，腫瘤涉及門靜脈左支。（2 ） 口型： 腫瘤涉及肝靜脈。Ha型，腫瘤涉及肝右靜脈；nb型，腫瘤涉及肝中靜 脈；He型，腫瘤涉及肝左靜脈。（3）m型：腫瘤涉及肝動脈。ma型, 腫瘤涉及肝右動脈；mb型，腫瘤涉及肝左動脈。（4 ）

15、 IV型：腫瘤涉及 下腔靜脈。（5 ） V型：腫瘤涉及腹主動脈。（6 ） VI型：其他。4.2.2 中央型肝癌三維可視化分級 0級，腫瘤未壓迫血管；1級，腫 瘤壓迫但未侵犯血管；2級，腫瘤侵犯血管但未中斷；3級，腫瘤侵犯血 管，導(dǎo)致血管連續(xù)性中斷。建議：運用三維可視化技術(shù)為中央型肝癌進(jìn)行以血管為軸心的分型 分級以及術(shù)前規(guī)劃。5 B引味菁綠（indocyanine green , ICG ）分子熒光成像 術(shù)中通過熒光偵測設(shè)備對肝臟進(jìn)行掃描，根據(jù)肝臟腫瘤的熒光信號特點， 結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查，可初步判定肝臟占位性病變(如原發(fā)性肝 癌)的分化程度；術(shù)中結(jié)合ICG分子熒光影像技術(shù)界定腫瘤邊界、確

16、定肝 切除界線及偵測微小癌灶；肝切除后對肝斷面進(jìn)行殘留腫瘤病灶和膽漏檢 測21-24 o建議：中央型肝癌肝切除術(shù)中進(jìn)行ICG分子熒光成像檢測。6 中央型肝癌的手術(shù)治療方式中央型肝癌三維可視化規(guī)范化診治平臺如圖3所示。依據(jù)中央型肝癌分型 和分級，根據(jù)腫瘤的位置、腫瘤與肝內(nèi)管道的關(guān)系以及需要切除的肝臟范 圍，選擇不同的手術(shù)方式7,19 。6.1 I型 I型中央型肝癌的手術(shù)方式是5、8段切除，必要時可聯(lián)合 部分4段切除19。以血管為軸心分型8 :1a型為門靜脈右支(RPV ) 0級，I b型為門靜脈左支(LPV ) 1級；Ha型為肝右靜脈(RHV ) 1級， Hb型為肝中靜脈(MHV ) 0級，He

17、型為肝左靜脈(LHV ) 0級。腫瘤 位于5、8段，靠近門靜脈右前分支，未侵犯RPV主干、MHV和RHV , 經(jīng)ICG熒光導(dǎo)航行解剖性5、8段肝切除術(shù)。6.2 型 II型中央型肝癌手術(shù)方式為4a、4b段切除或左半肝切除 19 o以血管為軸心分型8 : I a型為RPVO級，：b型為LPV 1級；Ha型為RHV 0級，Hb型為MHV 0級，He型為LHV 0級。6.3 ni型 m型中央型肝癌的手術(shù)方式為肝4、5、8段切除19。 此外,如術(shù)前肝功能正常，功能肝臟體積足夠，該類型還可實施的手術(shù)方 式為4、5、8段切除（可能聯(lián)合1段切除）。以血管為軸心分型8:a型為RPV 0級，I b型為LPV 0級

18、；Ha型為RHV 1級，lib型為 MHV 3級，He型為LHV 0級。6.4 IV型 若術(shù)前肝功能正常，肝臟體積足夠，IV型中央型肝癌的手 術(shù)方式是右三區(qū)或左三區(qū)肝切除；如果剩余肝體積不夠，門靜脈、肝靜脈 條件滿足，可實施縮小右三區(qū)或左三區(qū)肝切除，也可以施行聯(lián)合肝臟分隔 和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS ） 19 。以血管為軸心分型8 :I a型為RPV2級，lb型為LPV 0級；Ha型為RHV 2級，lib型為 MHV 3級，He型為LHV 0級。6.5 V型 手術(shù)方式為保留切緣陰性的肝切除術(shù)，包括解剖性肝段切 除或局部切除19。以血管為軸心分型8 : “型為RPVO級，I b型為LPVO級；Ha型為RHVO級，Ub型為MHV1級，IIc型為LHV0級。見圖&建議：在三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下，根據(jù)中央型肝癌分型，選擇相應(yīng) 的手術(shù)方式。可同時借助術(shù)中超聲、ICG分子熒光成像等技術(shù)，實施精準(zhǔn) 肝切除術(shù)。在肝臟外科中，以中央型肝癌根治