急性肺栓塞救治理念的變化及心血管醫(yī)師的作用(全文)

1、2021急性肺栓塞救治理念的變化及心血管醫(yī)師的作用（全文）肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和 右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism , PTE ）是fl市栓塞的最常見類型，由來 自靜脈系統(tǒng)（又以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺 動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床 表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù),通常所稱的急性肺栓塞即為PTE。深靜 脈血栓（deep venous thrombosis , DVT ）是引起PTE的主要血栓來源， DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，

2、脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支， PTE常為DVT的合并癥。PTE和DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE ），兩 者具有相同的易患因素，是同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)1 - 3。急忸市栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈或其分支管腔阻塞，血流減少或中斷,引起不 同程度的血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)差異很大， 從血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到輕度呼吸困難甚至無明顯癥狀，從影像學(xué)上偶然發(fā) 現(xiàn)或在對意外死亡患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)。急性0市栓塞最常見的癥狀是呼吸困 難（80% ）、胸痛（52% ），有9%35%的患者以暈厥發(fā)病。新近硏究 顯示,在因暈厥而第一次住院的患者中，有14.4%17.3%的患者最終診 斷為肺

3、栓塞。值得注意的是，國內(nèi)肺栓塞多由單一科室接診，涉及學(xué)科單,經(jīng)導(dǎo)管介入治療、外科取栓等高級治療的比例較低，很多患者并未得 到最佳治療。有鑒于此，本章將梳理近年肺栓塞救治理念的變化，并探討 心血管醫(yī)師在肺栓塞多學(xué)科救治中的作用。一、最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國肺栓塞防控現(xiàn)狀嚴(yán)峻VTE和急性肺栓塞發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢。流行病學(xué)資料表明，VTE年發(fā)病率為100-200/10萬人4,5,全世界大約1000萬例VTE ;美 國VTE的發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年約有35萬例VTE發(fā)生;在 歐盟6個(gè)主要國家,癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年 100萬。2019年發(fā)表 于Chest的我國肺栓塞與肺血管病防

4、治協(xié)作組的最新數(shù)據(jù)顯示,基于90 家綜合性三級甲等醫(yī)院住院患者資料及2010年我國人口昔查數(shù)據(jù)獲得的VTE人群患病率從2007年的3.2/10萬人上升到2016年17.5/10萬人， 肺栓塞人群患病率從2007年的1.2/10萬人上升至2016年的7.1/10萬 人；住院患者中VTE的比例從2.9%。升至15.8%o ,急曲市栓塞的比例從%。升至 6.3%o6o急忸市栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一。新近國際注冊登記 研究顯示，其7天全因死亡率為1.9%2.9% , 30天全因病死率為4.9% 6.6%7。我國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組的最新數(shù)據(jù)表明，VTE住 院期間病死率從2007年的4

5、.7%下降為2016年的2.1 % ,急忸市栓塞住 院期間病死率從2007年的8.5%下降為2016年的3.9%6O二、新型治療手段有望改善肺栓塞救治效果對于中高危肺栓塞患者,系統(tǒng)溶栓是各級醫(yī)院首先考慮的再灌注治療 手段,其可迅速溶解血栓,恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺 動(dòng)脈壓，顯著降低病死率和復(fù)發(fā)率。急性肺栓塞溶栓既往推薦100mg rt -PA溶栓方案。國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行的多中心RCT顯示,50mg rt - PA溶栓方 案與100mg溶栓方案相比臨床療效相同，而岀血發(fā)生率顯著降低8。有 鑒于此Zrt-PA半量溶栓方案與尿激醃、重組鏈激酶方案均同等被我國指 南推薦用于急性肺栓塞患者溶栓

6、治療。需要注意的是，系統(tǒng)溶栓存在較高 的大出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，對于溶栓禁忌或溶栓失敗患者應(yīng)該及時(shí)選擇其 他的再灌注治療手段。近年來，介入治療和外科手術(shù)取栓為中高危肺栓塞的急診處理提供了 新的治療選擇。介入治療與藥物聯(lián)合治療策略通過局部溶栓、碎栓或血栓 切除，可快速清除肺動(dòng)脈主干或分支阻塞性血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)， 改善癥狀和生存率（表1 ） 9o但是介入治療技術(shù)要求較高且操作具有一 定并發(fā)癥，因此急性高危肺栓塞或伴臨床惡化的中危肺栓塞，若有肺動(dòng)脈 主干或主要分支血栓,并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌,或經(jīng)溶栓或積極的 內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下,可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入 治療,但對低危

7、肺栓塞不建議導(dǎo)管介入治療。考慮到急性心肌梗死和腦卒中均經(jīng)歷了溶栓時(shí)代向介入時(shí)代的成功轉(zhuǎn)變，有理由對急性肺栓塞的介入 冶療前景保持樂觀。表1不同治療方式的特點(diǎn)比較系統(tǒng)抗凝治療所有醫(yī)務(wù)人員幾分鐘內(nèi)簡便、便宜治療失敗起效時(shí)間缺乏新型口服抗凝藥在中危肺栓塞中的證據(jù)系統(tǒng)譜栓治療所有醫(yī)務(wù)人員幾分鐘內(nèi)不雪要專門的設(shè)備即可迅速啟動(dòng)再灌注治療顱內(nèi)或其他大出血導(dǎo)管定向潘栓介入醫(yī)生幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)機(jī)械與藥物聯(lián)臺策略訣乏隨機(jī)試驗(yàn)連攥需要相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)蟄聲輔肋的導(dǎo)管定向溶栓介入醫(yī)生幾分鐘到敎小時(shí)內(nèi)癇少溶栓劑的使用劑里需要相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)經(jīng)皮血栓切除術(shù)介入醫(yī)生幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)整體去煉血栓需要相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐術(shù)大口徑入路可能無法觸

8、;S遠(yuǎn)端栓子夕卜科手術(shù)取栓心腳外科醫(yī)生幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)血管近端整體血栓切繪腳骨切開術(shù)需要相關(guān)處科專業(yè)經(jīng)驗(yàn)靜脈廳器介入醫(yī)生幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)防止血栓遷移，避免抗凝治療多種遠(yuǎn)期機(jī)械并發(fā)癥，因?yàn)闊o法監(jiān)測和取出濾器三、肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)（PERT ）建設(shè)和運(yùn)行顯著提升肺栓塞診療質(zhì)量在世界范圍內(nèi)，肺栓塞長期被臨床醫(yī)生誤認(rèn)為少見病或罕見病,以至 于多數(shù)患者未能得到及時(shí)診斷和有效救治。此外，對于每一例中高危肺栓 塞患者，由于不同專科醫(yī)師臨床決策不同，多數(shù)患者并未得到最佳治療。由于肺栓塞的早期救治可涉及的學(xué)科專業(yè)較多，亟需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在策一時(shí) 間做出正確評估和治療決策。PERT 是肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)(Pulmonary

9、Embolism Response Team ) 的簡稱。2012年，麻省總醫(yī)院建立了全球第一支多學(xué)科參加的肺栓塞救 治團(tuán)隊(duì)，為病情復(fù)雜的急性肺栓塞患者提供快速而且個(gè)體化的特殊診療， 該團(tuán)隊(duì)包括呼吸危重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)科、放射介入科、血液 內(nèi)科、血管外科、心胸外科等專家組成。PERT小組成員負(fù)責(zé)及時(shí)地評估 每個(gè)病例、檢查患者，根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果，決定進(jìn)行下_步檢查或治療方 案，然后就最佳治療方案達(dá)成一致。但是，PERT團(tuán)隊(duì)的價(jià)值并不止于急 診肺栓塞的快速救治，尚包含患者的住院治療、出院后隨訪的全面管理以 及患者數(shù)據(jù)收集、分析及團(tuán)隊(duì)分享等科研與教育內(nèi)容。通過PERT團(tuán)隊(duì)建設(shè)，美國諸多臨床

10、醫(yī)學(xué)中心的急忸市栓塞救治質(zhì)量 得到了極大的提升和改善。近期Rosovsky等分析了 PERT成立前(2006 年-2012年)、后(2012年2016年)麻省總醫(yī)院急性肺栓塞的救治情 況10。硏究發(fā)現(xiàn),PERT成立前后患者人口學(xué)特征相似，但成立后低危 肺栓塞患者比例顯著低于成立前(37% vs. 19% ) z中?；颊唢@著高于成 立前(32% vs. 49% ) ; PERT成立后更多的患者接受了導(dǎo)管介入治療 (14% vs. 1%)或任何高階治療(介入或外科治療)(19% vs. 9%),且 并未增加出血并發(fā)癥和死亡。事實(shí)上,來自包括克利夫蘭診所、貝以迪醫(yī) 院等醫(yī)院的數(shù)據(jù)均證實(shí)PERT團(tuán)隊(duì)的

11、運(yùn)行顯著改善了中高危肺栓塞患者的 救治質(zhì)量和效果。2015年，美國學(xué)者Kenneth Rosenfield發(fā)起成立全美肺栓塞救治 團(tuán)隊(duì)聯(lián)盟(PERT Consortium ),旨在指導(dǎo)PERT團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與發(fā)展，提 高嚴(yán)重肺栓塞的診斷與治療水平。目前，全球已有歐美、亞洲和非洲100 余家醫(yī)學(xué)中心加入該聯(lián)盟，其影響力越來越大。最近，美國PERT聯(lián)盟發(fā) 布了急性肺栓塞的診斷、治療與隨訪：PERT聯(lián)盟實(shí)踐共識11, ix 是聯(lián)盟成立以來發(fā)布的首個(gè)肺栓塞多學(xué)科救治指南,旨在為真實(shí)世界肺栓 塞的管理提供基于循證證據(jù)、實(shí)踐以及跨學(xué)科和跨機(jī)構(gòu)專家建議的推薦。 指南指出，不同的醫(yī)院PERT架構(gòu)可能存在較大差異，

12、可能包含心外科、 心臟影像、心血管介入科、普通心內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、血液科、 臨床藥學(xué)、呼吸科、影像診斷科和影像介入科、血管外科和血管內(nèi)科等科 室,也可能只有其中的數(shù)個(gè)科室,其具體建設(shè)應(yīng)視醫(yī)院實(shí)際而定。PERT 的啟動(dòng)通常有指定的電話號碼，該號碼能隨時(shí)聯(lián)系對疑診患者進(jìn)行初始快 速評估的臨床醫(yī)師。如初始評估后決定仍不明確或?yàn)榱朔奖銓?shí)時(shí)討論以形 成共識，即可由PERT組長立即召集所有PERT成員進(jìn)行視頻或網(wǎng)絡(luò)會議, 達(dá)成共識迅速告知臨床醫(yī)生(圖1 )。而在急由市栓塞患者的治療上，指 南通過流程圖形式明確指出了介入和外科治療的時(shí)機(jī)與地位,易于指導(dǎo)臨 床實(shí)踐。病史PERT啟動(dòng)流程四、因地制宜開展

13、PERT團(tuán)隊(duì)建設(shè)，發(fā)揮心血管醫(yī)師在肺栓塞多學(xué)科救治中的作用在我國，肺栓塞的治療一直以來是臨床工作的難點(diǎn)。2017年7月， 在國際肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)聯(lián)盟的指導(dǎo)下，亞洲第一支專注肺栓塞多學(xué)科聯(lián)合 救治的PERT團(tuán)隊(duì)在北京安貞醫(yī)院成立，并設(shè)立了流程組、臨床組、技術(shù) 組、科硏組和聯(lián)絡(luò)組等多個(gè)工作組。同年10月，北京安貞醫(yī)院牽頭成立 了中國肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)（PERT）聯(lián)盟，由此開啟了我國急忸市栓塞多學(xué)科 團(tuán)隊(duì)救治的新模式。2019年9月，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（CSC）肺血管病學(xué)組 和中國PERT聯(lián)盟發(fā)起，我們牽頭開展了一項(xiàng)國家多中心橫斷面硏究，旨 在調(diào)查目前我國肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治能力。硏究包括7個(gè)地區(qū)

14、（華北、 東北、華東、華中、華南、西南、西北），每個(gè)行政區(qū)域根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平分 為4個(gè)等級（低收入、中低收入、中高收入、高收入），每個(gè)收入水平抽 取23家醫(yī)院，最終23個(gè)省市45家醫(yī)院入選，95.6%為三甲醫(yī)院。調(diào) 查信息包括醫(yī)院和醫(yī)生信息、月市栓塞救治科室信息、肺栓塞診斷和危險(xiǎn)分 層及治療、肺栓塞隨訪、肺栓塞住院患者信息（2018.1 - 2018.12 ）以及 PERT救治信息。調(diào)查結(jié)果顯示,只有約1/4的醫(yī)院具有完整功能的PERT團(tuán)隊(duì)，不同 PERT團(tuán)隊(duì)具有不同的流程和管理方式。在PERT團(tuán)隊(duì)里，具備心臟科、 急診醫(yī)學(xué)科和肺血管/重癥醫(yī)學(xué)科的比例最高，而介入心臟科僅占50% , 心臟外科僅占

15、1/3。PERT啟動(dòng)科室也主要為心臟科、急診醫(yī)學(xué)科和肺血 管/重癥醫(yī)學(xué)科，啟動(dòng)指征為高危和中高危肺栓塞，主要依托電話和微信啟 動(dòng)。僅有不到50%的醫(yī)院具備質(zhì)控流程，常規(guī)肺栓塞數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院僅占約 1/3O此外，數(shù)據(jù)顯示，年住院S市栓塞患者中位數(shù)為75例，平均住院時(shí)長 為10.4天；基于20家醫(yī)院數(shù)據(jù)，整體肺栓塞住院死亡率為2.54%。以上 研究提示,與傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為呼吸科為肺栓塞主要就診科室不同，心臟科在 肺栓塞多學(xué)科救治中比例更高。另外，介入心臟科也可以在肺栓塞高級治 療中發(fā)揮更大優(yōu)勢。然而，目前我國肺栓塞救治仍為單一學(xué)科串聯(lián)模式, 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治參與度較低,肺栓塞高級治療（如介入和外科治療）的比 例仍