護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施課件

1、護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施1 護(hù)理不良事件原因分 析 及預(yù)防措施 2015.04.06 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施2 護(hù)理不良事件 是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、 未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件， 常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn) 確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi) 涵及減少差錯或事故這種命名給護(hù) 理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科 學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù) 理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床 護(hù)理不良事件的主要原因是由于在 護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī) 章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平 低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn) 生了影響。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施3 原因分析 1.查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)

2、真執(zhí)行各種查對制度， 而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高 比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號， 不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看 字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)， 對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施4 原因分析 2.不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī) 囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有 時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量 的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間 不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提 前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用 藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)

3、或做過敏試驗(yàn)后， 未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑 不及時等. 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施5 原因分析 3.藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥 與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用 藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符， 藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失 誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生. 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施6 原因分析 4.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī) 程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡 視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位， 臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全 查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中； 違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬

4、給病人鼻飼 造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥； 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢 查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影 響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔； 給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等. 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施7 原因分析 5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺 乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時 巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中， 而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不 足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果 不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反 應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施8 原因分析 6.護(hù)

5、士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā) 生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高， 精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消 極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱 情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而 造成不良事件發(fā)生. 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施9 預(yù)防措施 1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。 2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化， 對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病 人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自 殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員 疏忽大意而發(fā)生以外。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施10 預(yù)防措施 3.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用 藥與外用藥分開放

6、置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相 符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn) 期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜 上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。 4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備， 嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn) 行。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施11 預(yù)防措施 5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期 效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù) 理風(fēng)險。 6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造 成醫(yī)源性感染。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施12 預(yù)防措施 7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、 防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證 病人安全。 8.嚴(yán)

7、格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工 作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長， 并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似 事件再次發(fā)生。 9.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、 身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的 保證。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施13 預(yù)防措施 10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在 的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、 侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己 的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 11.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時 間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能 力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施14 護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重 要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的 質(zhì)量，因此，保證護(hù)理