急危重癥患者病情評(píng)估與分診極實(shí)用

1、急危重癥患者病情評(píng)估與分診三位一體的急診發(fā)展模式急診醫(yī)學(xué)的概念=急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。=我國(guó)的急診醫(yī)療體系（ emergency medical service system,emss）院院 前前 急急 救救院院 內(nèi)內(nèi) 急急 診診危危 重重 病病 監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式院前急救的主要任務(wù)1. 現(xiàn)場(chǎng)生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn) 2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故緊急醫(yī)療救援突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故緊急醫(yī)療救援 3. 重大集會(huì)和活動(dòng)中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù)重大集會(huì)和活動(dòng)中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù)

2、4. 聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐 5. 參與非專業(yè)人員急救知識(shí)的普及和培訓(xùn)參與非專業(yè)人員急救知識(shí)的普及和培訓(xùn) 醫(yī)醫(yī) 院院 急急 診診 （hospital emergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時(shí)不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)醫(yī)院急救與院前急救銜接的特點(diǎn)=院內(nèi)急救是銜接院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急診科是搶救各種急危重癥病人的重要場(chǎng)所，其主要特點(diǎn)是：1.具備處置各種急危重癥病人的條件。2.急救器材和藥品配備齊全。3.急診科醫(yī)護(hù)人員配備較齊，技術(shù)力

3、量強(qiáng)。4.與各專科和醫(yī)技科室建立了良好的合作關(guān)系。5.有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的預(yù)案和接收群體傷病員的措施和能力。急危重癥患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療其他?？齐y以收住院的危重患者其他?？齐y以收住院的危重患者急診危重癥患者特點(diǎn)胃腸營(yíng)養(yǎng)胃腸營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)控溫毯控溫毯床旁持續(xù)腎替床旁持續(xù)腎替代治療代治療eoreicuemergency departmentinitial resuscitatio

4、nfirst-aid急診醫(yī)學(xué)專業(yè)理論的特點(diǎn)=急重病診治側(cè)重在功能 解剖異常不死人，功能衰竭要死人 apach五級(jí)評(píng)分的提示 從與傳統(tǒng)?？撇煌慕嵌瓤床∏椴灰韵到y(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍=具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能=急重病多系統(tǒng)多功能關(guān)聯(lián)更突出急診醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容=大量急危重病人接診=評(píng)估、鑒別診斷與分診=快速有效急救、維持生命干預(yù)能力急診醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維急診醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維傳統(tǒng)專科有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方急診醫(yī)學(xué)急診“救人治病”原則治病治病”意味首先要明確疾病診意味首先要明確疾病診斷斷病情多變病情多變且復(fù)雜且復(fù)雜很難明確很難明確

5、臨床診斷臨床診斷救人治病病情危急，重點(diǎn)在立即病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情搶救生命、穩(wěn)定病情急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶搶 救救黃金時(shí)間黃金時(shí)間繁雜的檢查和繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則救人優(yōu)先原則急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)綜合分析側(cè)重功能 逆向思維逆向思維時(shí)限緊迫時(shí)限緊迫 急診醫(yī)學(xué)探急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器討當(dāng)多個(gè)器官功能共同官功能共同發(fā)生障礙時(shí)發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律新規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若機(jī)體分為若干功能組成干功能組成部分，可能部分，可能與器官相關(guān)與器官相關(guān)也可能跨越也

6、可能跨越解剖器官解剖器官急診考慮問(wèn)題急診考慮問(wèn)題順序：生命危順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判注重對(duì)急癥判斷和緊急處理斷和緊急處理 急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)“時(shí)時(shí)間窗間窗”的的概念概念急診遵循的流程判判 斷斷評(píng) 估搶搶 救救再評(píng)估a 氣道氣道b呼吸呼吸c(diǎn)循環(huán)循環(huán)如有生命危險(xiǎn)如有生命危險(xiǎn)立即搶救立即搶救無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果 患者病情輕重緩急分5類( critical patient )( acute patient )(emergenc

7、y patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者急診醫(yī)生臨床思維流程1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？5.那些輔助檢查是必要的？6.患者入院后病情發(fā)生了什么變化？7.需要其他部門協(xié)助進(jìn)行哪些進(jìn)一步診治？8.患者和家屬理解和

8、同意我們的做法嗎？評(píng)估的原則=突出重點(diǎn)、緊急評(píng)估和快速分類=評(píng)估是系統(tǒng)的收集有關(guān)病人健康需求的主觀和客觀資料。主觀資料是病人對(duì)疾病的感覺(jué)、病史和疾病的癥狀；客觀資料是基于病人的一般表現(xiàn)（外觀）和身體檢查所見(jiàn)。熟練的綜合性的最初評(píng)估對(duì)于有效地評(píng)估和正確的分診是必要的。評(píng)估以后，必須進(jìn)一步確定分診印象和給予必要的急救措施。評(píng)估的內(nèi)容=一般情況評(píng)估 年齡、性別、活動(dòng)能力、姿勢(shì)、語(yǔ)言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評(píng)估等。=生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無(wú)出血。=清醒程度 avpu評(píng)分，評(píng)估雙側(cè)瞳孔變化。=皮膚情況 皮膚色澤、溫度、有無(wú)淤斑等。=不同病人的評(píng)估側(cè)重不同清醒程度評(píng)估法=avp

9、u方法是一種描述意識(shí)的簡(jiǎn)單方法： a.警覺(jué)（alert） v.對(duì)聲音刺激的反應(yīng)（responds vocal stimuli） u.無(wú)反應(yīng)（unresponsive）=格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale,gcs）是更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)病人的結(jié)果。glasgow昏迷分級(jí)昏迷分級(jí)(gcs) =首先由glasgow大學(xué)teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。=采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。=入院時(shí)gcs9分與死亡率密切相關(guān)。=現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)gcs評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)

10、場(chǎng)gcs評(píng)分。=gcs缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過(guò)程或毒性反應(yīng)。=ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與gcs評(píng)分一樣正確。 表 gcs. =注:三組反應(yīng)的總和為gcs評(píng)分，8分為深昏迷，912分為中度，1315分為輕度。=近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng)言 語(yǔ) 反 應(yīng)睜 眼 反 應(yīng)觀察項(xiàng)目 評(píng)分觀察項(xiàng)目 評(píng)分觀察項(xiàng)目 評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體 6對(duì)刺痛有反應(yīng) 5無(wú)目的運(yùn)動(dòng) 4異常屈曲反應(yīng) 3異常伸直反應(yīng) 2無(wú)反應(yīng) 1正常 5混亂 4不恰當(dāng)詞句 3不能理解的言語(yǔ) 2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng) 1正常 4對(duì)言

11、語(yǔ)有反應(yīng) 3對(duì)刺痛有反應(yīng) 2無(wú)反應(yīng) 1=腦血管意外或頭部外傷病人需評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)估意識(shí)及雙側(cè)瞳孔。=外傷病人應(yīng)評(píng)估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無(wú)出血。=腹痛病人應(yīng)評(píng)估疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位、有無(wú)伴隨癥狀，高齡患者應(yīng)排除心、肺、血管病變。=昏迷病人要詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史、既往史，評(píng)估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。危重病人的評(píng)估=病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為危、中、輕 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛=急診常需評(píng)估：立即/非立即 致命/非致命 器質(zhì)/功能 傳染/非傳染即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔sao2喉阻不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸

12、氣點(diǎn)頭樣0/060/0180擴(kuò)大固定對(duì)光反射40次/分；說(shuō)話不能=血壓：低血壓、重度高血壓=體溫：不升（40.5）=意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐=心率：140次/分=尿量：0.5ml/kg/h=sao2: 90%, fio240次/分或5次/分；sao235%）。=危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。=極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。=重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；ct掃描。=最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(sirs)=最緊急窒息、張力性氣胸=最常見(jiàn)端坐呼吸=最復(fù)雜ards=最隱蔽肺栓塞、心包積液

13、、神經(jīng)肌肉病=其他 端坐呼吸=常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；=最常見(jiàn)是心肺疾病約占90%；=先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。=腹痛呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤=在任何情況下，應(yīng)首先觀察呼吸狀態(tài)。如果病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應(yīng)時(shí)用頸托，并開(kāi)放氣道。如果病人神志清醒，觀察有無(wú)呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理氣道和保持氣道通暢，立即吸氧，準(zhǔn)備機(jī)械通氣設(shè)備。呼吸窘迫將直接影響患者的意識(shí)水平。因此，嚴(yán)密觀察并記錄呼吸變化非常重要。心血管狀況=評(píng)估心血管狀況應(yīng)包括以下內(nèi)容：=血液循環(huán)和組織

14、灌注量是否充足；=有無(wú)活動(dòng)性出血；=有無(wú)休克體征或休克的早期表現(xiàn)；=有無(wú)胸痛或心絞痛癥狀；=有無(wú)肢體動(dòng)脈供血異常表現(xiàn)。意識(shí)狀況=當(dāng)開(kāi)始評(píng)估病人時(shí)，應(yīng)評(píng)估精神狀態(tài)、意識(shí)水平、反應(yīng)性和定向力。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊均提示病情危重。=煩躁不安（confusion）需觀察有無(wú)：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內(nèi)壓增高、瀕死前征兆。急性腹痛=包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意軀體疾患=上腹痛包括胸腔疾?。?老人腹痛屬高危問(wèn)題；=妊娠是特殊人群；=腹膜刺激征是診斷腹痛的核心。 即刻致命問(wèn)題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。 老人腹痛屬高危=感覺(jué)

15、遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。=急性腹膜炎：無(wú)腹膜刺激征、無(wú)發(fā)熱、 無(wú)白細(xì)胞增高。=易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。=易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。=基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。=診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。暈厥=定義 ：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組=致命性暈厥包括：宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。抽搐=抽搐=危重癥狀。=不能控制者幾乎均死亡。=絕大多數(shù)病因危重=例外：如低鈣血癥、癔病等。=青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。 抽搐病因主要有以下=顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性=心臟

16、：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性avb=代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性=中毒：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺=全身：尿毒癥、肝病、妊高癥=其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病 可引起抽搐的藥物和毒物=三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、=利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、=氯化芳香族碳?xì)浠衔?抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類。=滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。=殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）。 過(guò)敏性休克=在用藥物過(guò)程中發(fā)生的循環(huán)衰竭綜合征，應(yīng)床旁監(jiān)護(hù)、緊急評(píng)估、即刻處理。=澳大利亞，英國(guó)的早期預(yù)警計(jì)分（early warning score, ews）

17、，利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡。ews:血壓、脈搏、呼吸低值mewsgmews3210sbp m g708070-8080-10081-10080-100101-199100-180hr m g404041-5040-4951-10050-100rr m g5200180hr m g51-10050-120101-110120-140130140rr m g9-1410-1915-2020-3021-2931-403040ews：體溫、低值3210體溫 m g38.5意識(shí) m g*gcs清醒聲音障礙疼痛9-11*無(wú)反應(yīng)8*無(wú)反應(yīng)各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.

18、51.6分值6789 10病死率%8.82038=1. 分值與病死率呈正相關(guān)。計(jì)分是可行的=2. 0 分值死亡：猝死、病情變化；符合實(shí)情 醫(yī)學(xué)的辯證法=3.高分值存活：處理積極五步檢診程序=一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問(wèn)目擊者或陪送；=二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；=三測(cè):測(cè)血壓；=四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?；顒?dòng)；=五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。創(chuàng) 傷 評(píng) 分=能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。分為:=院前評(píng)分=院前指數(shù)(phi)=創(chuàng)傷記分(ts) =crams評(píng)分法=院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分=損傷嚴(yán)重

19、度分級(jí)(ais-iss)=急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(apache)創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,ti)=1971年由kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在很少使用。=0-7為輕傷，8-17中重度傷；17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常bp100/minbp140/min無(wú)脈搏意識(shí)倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(apache)(apache)a.病理生理變化432101234直腸溫度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動(dòng)脈壓mmhg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695fio2 0.5時(shí)a-ado2500350499200349200fio20.5時(shí)pao27061705