齊魯化工區(qū)監(jiān)理報驗

1、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范（gb50319-2913）中25個監(jiān)理工作用表建設(shè)工程監(jiān)理基本表式填寫目錄1、a類表（工程監(jiān)理單位用表）（1)表a.0.1 總監(jiān)理工程師任命書（2)表a.0.2 工程開工令（3）表a.0.3 監(jiān)理通知（4）表a.0.4 監(jiān)理報告（5）表a.0.5 工程暫停令（6）表a.0.6 旁站記錄（7）表a.0.7 工程復(fù)工令（8）表a.0.8 工程款支付證書2、b類表（施工單位報審/驗用表）（9）表b.0.1 施工組織設(shè)計/（專項）施工方案報審表（10）表b.0.2 開工報審表（11）表b.0.3 復(fù)工報審表（12）表b.0.4 分包單位資格報審表（13）表b.0.5 施工控制測量成果

2、報驗表（14）表b.0.6 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表（15）表b.0.7 報審/驗表（16）表b.0.8 分部工程報驗表（17）表b.0.9 監(jiān)理通知回復(fù)單（18）表b.0.10 單位工程竣工驗收報審表（19）表b.0.11 工程款支付報審表（29）表b.0.12 施工進度計劃報審表（21）表b.0.13 費用索賠報審表（22）表b.0.14 工程臨時/最終延期報審表3、c類表（通用表）（23）表c.0.1 工作聯(lián)系單（24）表c.0.2 工程變更單（25）表c.0.3 索賠意向通知書表a.0.1 總監(jiān)理工程師任命書工程名稱： 編號： 致： （建設(shè)單位） 茲任命 （注冊監(jiān)理工程師注冊號：

3、）為我單位 出任 項目總監(jiān)理工程師。負(fù)責(zé)履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機構(gòu)工作。 工程監(jiān)理單位(蓋章)法定代表人（簽字）：日 期： 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各 一份。 表a.0.2 工程開工令 工程名稱： 編號：致： （施工單位）經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工日期為： 年 月 日。附件：工程開工報審表項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）： 日 期： 年 月 日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各 一份。表a.0.3 監(jiān)理通知單 工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部

4、）事由： 內(nèi)容： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。 表a.0.4 監(jiān)理報告 工程名稱： 編號：致： （主管部門）由 （施工單位）施工的 （工程部位），存在安全事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā)出編號為： 的監(jiān)理通知或工程暫停令，但施工單位未（整改/停工）。 特此報告。附件：監(jiān)理通知工程暫停令其他： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份。表a.0.5 工程暫停令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）由于 原因，經(jīng)建設(shè)單位同

5、意，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起， 暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。 表a.0.6 旁站記錄 工程名稱： 編號：旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工單位旁站開始時間旁站結(jié)束時間 旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況：旁站的問題及處理情況：旁站監(jiān)理人員（簽字）： 日 期： 年 月 日填表說明：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。 表a.0.7 工程復(fù)工令 工程名稱： 編號： 致： （施工項目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號為 工程暫停工令，要求暫停 部位（工序）施工，經(jīng)

6、查現(xiàn)已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起恢復(fù)施工。附件： 復(fù)工報審表 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽名、蓋執(zhí)業(yè)章）： 日 期： 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各 一份。 表a.0.8 工程款支付證書工程名稱： 編號：致： （施工單位） 根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核編號為 工程款支付報審表，扣除有關(guān)款項后，同意支付該款項共計（大寫） （小寫： 元）。 其中：1、施工單位申報款為：2、經(jīng)經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為 附件：工程進度款支付報申表及附件 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽名、蓋執(zhí)業(yè)章）：

7、 日 期： 年 月 日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各 一份。表b.0.1施工組織設(shè)計/（專項）施工方案報審表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成 齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 工程施工組織設(shè)計/（專項）施工方案的編制，并按規(guī)定已完成相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附： 施工組織設(shè)計專項施工方案 （起重吊裝）1份施工方案施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 2014年 3 月 5 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印

8、章） 年 月 日審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程專項方案）：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.2開工報審表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致： 山東通乾房地產(chǎn)開發(fā)公司 （建設(shè)單位） 山東魯潤志恒工程管理有限公司 （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方承擔(dān)的 齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備開工條件，特此申請于 2014 年 月 日開工，請予以審批。附件：1.開工報告 1份 施工單位（蓋章） 邊河建筑實業(yè)有限公司 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審核意見：項

9、目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份表b.0.3工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 編號為 工程暫停令所停工的 部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請于 年 月 日復(fù)工，請予以審批。附：證明文件資料施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份

10、。表b.0.4分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工/安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進行施工/安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合 計附：1.分包單位資質(zhì)材料2.分包單位業(yè)績材料3.分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4.施工單位對分包單位的管理制度施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表

11、說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.5施工控制測量成果報驗表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成 的施工控制測量，經(jīng)自檢合格，請予以查驗。附：1.施工控制測量依據(jù)資料2.施工控制測量成果表 3、測量人員的資格證書及測量設(shè)備檢定證書施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.6工程材料/設(shè)備/構(gòu)配件報審表工程名稱：淄江花園a-03組團北區(qū)6#樓 編號：致： 淄博新都建設(shè)項目管理有限公司 （項目監(jiān)

12、理機構(gòu)）于 年 月 日進場的擬用于工程 門窗工程 部位的 防火門 ，經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以審查。附件：1.鋼質(zhì)隔熱防火門檢驗報告 一份 2.鋼木質(zhì)隔熱防火門檢驗報告 一份3.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 一份施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表b.0.7 模板 報審、報驗表工程名稱：朐山國際20#住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 模板 拆除 工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1、模板拆除工

13、程檢驗批質(zhì)量驗收記錄1份。 2、現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)外觀尺寸偏差檢驗批質(zhì)量驗收記錄1份。施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。 表b.0.7 混凝土 報審、報驗表工程名稱：永安花園南區(qū)b組團b3住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 條形基礎(chǔ) 混凝土 工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1、混凝土施工工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 1份。2、混凝土澆灌申請 1份。3、混凝土施工記錄 1份。施工項目經(jīng)理部

14、（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。 表b.0.7 鋼筋、模板 報審、報驗表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成九層 剪力墻、柱、梁、板、梯鋼筋、模板安裝 工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 1份。 2、鋼筋加工工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 1份。 3、鋼筋安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 1份。 4、隱蔽驗收記錄 1份。施工項

15、目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。 表b.0.7 室內(nèi)排水管道通球試驗 報審、報驗表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 七層放線、標(biāo)高抄測 工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1、樓層平面防線記錄 1份。 2、樓層抄測記錄 1 份。施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工

16、程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表b.0.7 報審、報驗表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成八層 電線導(dǎo)管、電纜導(dǎo)管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1、電線導(dǎo)管、電纜導(dǎo)管和線槽敷設(shè)檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 1份。 2、電線、電纜導(dǎo)管槽敷設(shè)工程隱蔽驗收記錄 1份。施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一

17、份。表b.0.7 報審、報驗表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成八層 避雷引下線敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1、避雷引下線和變配電室接地干線敷設(shè)工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表1份。 2、避雷裝置隱蔽驗收記錄1份。施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表b.0.7 報審、報驗表工程名稱：齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤

18、志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成八層 等電位工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查或驗收。附：1建筑物等電位聯(lián)結(jié)檢驗批質(zhì)量驗收記錄 1份. 2、建筑等電位聯(lián)結(jié)工程隱蔽驗收記錄 1份。 施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 2014 年 月 日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。 表b.0.8分部工程報驗表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成 （分部工程），經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以驗收。附件：分部工程質(zhì)量控制資料施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項

19、目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日驗收意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.9監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附：需要說明的情況施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.10單位工程竣工驗收報審表工程名稱： 編號：致：

20、（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已按施工合同要求完成 工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以預(yù)驗收。附件：1.工程質(zhì)量驗收報告2.工程功能檢驗資料施工單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日預(yù)驗收意見：經(jīng)預(yù)驗收，該工程合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.11工程款支付申請表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 工作，按施工合同約定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫： ），現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審核。附件：已完成工程

21、量報表工程竣工結(jié)算證明材料相應(yīng)的支持性證明文件 施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字： 日 期： 年 月 日 審核意見：1、 施工單位應(yīng)得款為： 2、本期應(yīng)扣款為： 3、本期應(yīng)付款為： 附件：相應(yīng)支持性材料 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）： 年 月 日審批意見： 建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字）： 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。工程竣工結(jié)算報審時本表一式四份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份、施工單位二份。表b.0.12施工進度計劃報審表工程名稱： 齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)經(jīng)十路東片

22、區(qū) 住宅樓 編號：致：山東魯潤志恒工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成朐山國際29#樓工程施工進度計劃的編制和批準(zhǔn)，請予以審查。附： 1、施工總進度計劃2、階段性進度計劃施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.13費用索賠報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 根據(jù)施工合同 條款，由于 的原因，我方申請索賠金額（大寫） ，請予批準(zhǔn)。索賠理由： 附件：索賠金額的計算

23、證明材料施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審核意見： 不同意此項索賠 同意此項索賠，索賠金額為（大寫） 同意/不同意索賠的理由： 附件：索賠審查報告項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 年 月 日填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表b.0.14工程臨時/最終延期報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 根據(jù)施工合同 （條款），由于 的原因，我方申請工程臨時/最終延期 （日歷天），請予批準(zhǔn)附件：1.工程延期依據(jù)及工期計算2.證明材料施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審核意見： 同意臨時/最終延長工期 （日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的 年 月 日延遲到 年 月 日。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 年 月