重癥病人內環(huán)境紊亂診治

1、1水水體體 液液水+溶質約占體重60% 分分 為為：細胞外液（ECF ） -機體中細胞所處的內環(huán)境內環(huán)境 （internal environment）細胞內液（ICF）2電解質電解質電解質在細胞內外分布電解質在細胞內外分布和含量有很大差別和含量有很大差別細胞外液：陽離子以細胞外液：陽離子以Na+Na+為主，其次為為主，其次為CaCa2+2+，陰離，陰離子以子以ClCl- -最多，最多，HCOHCO3 3- -次之次之細胞內液：陽離子主要細胞內液：陽離子主要是是K+K+，陰離子主要是，陰離子主要是H H2 2POPO4 4- -和蛋白質離子和蛋白質離子3滲透壓滲透壓滲透壓：當溶液與水通過半透膜分

2、隔時，溶液中的滲透壓：當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的 溶質微粒對水產生一定的吸引力，水即通溶質微粒對水產生一定的吸引力，水即通 過透析膜進入溶液過透析膜進入溶液（顆粒數正變；種類和大小無關）（顆粒數正變；種類和大小無關）單單 位：毫滲摩爾位：毫滲摩爾/ /升（升（mOsm/LmOsm/L） 指每升溶液中指每升溶液中1mmol1mmol溶質產生的對水的吸引力溶質產生的對水的吸引力 細胞外液的滲透壓主要靠電解質含量決定細胞外液的滲透壓主要靠電解質含量決定 mOsm/L=2NamOsm/L=2Na+ +K+K+ +BUN(mg/dl)/2.8+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(mg/

3、dl)/18(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L300mOsm/L （300mmol/L 770kPa300mmol/L 770kPa）4水生理代謝水生理代謝5 脫脫 水水 脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產生，脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產生，當體液容量減少，超過體重當體液容量減少，超過體重2%2%以上時稱為脫水。以上時稱為脫水。 脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、 低滲性、等滲性脫水。低滲性、等滲性脫水。 6水鈉代謝障礙水鈉

4、代謝障礙低容量（脫水）低容量（脫水）高容量高容量高鈉高容量（鈉中毒）高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）正鈉高容量（水腫）7 口渴強烈晚/重：循環(huán)衰竭細細胞胞外外液液 血血 漿漿細細胞胞內內液液體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細胞細胞外液外液 細細 胞胞 內內 液液 早早/輕：輕：ADHCNS功能障礙功能障礙 （腦出血）（腦出血） 脫水熱脫水熱 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮細胞內脫水細胞內脫水滲透壓：下丘腦滲透壓：下丘腦- -垂體后葉垂體后葉-

5、 -抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟血容量：腎臟- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)8體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細細胞胞外外液液細細胞胞內內液液血血漿漿 細胞細胞 外液外液 細細胞胞內內液液腦細胞水腫腦細胞水腫 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 脫水貌脫水貌 尿尿 少少尿鈉低尿鈉低細胞外脫水細胞外脫水9低鈉血癥低鈉血癥 低鈉血癥：血清鈉低鈉血癥：血清鈉135 mmol/L 135 mmol/L 與體內總鈉量（可正常、增高或降低）無關與體內總鈉量（可正常、增高或降低）無關 缺鈉性低鈉血癥即缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水低滲性失水 稀釋性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥即水過多（細胞外液增加

6、）水過多（細胞外液增加） 水中毒（細胞內低滲、腫脹）水中毒（細胞內低滲、腫脹） 特發(fā)性低鈉血癥特發(fā)性低鈉血癥10低滲性失水低滲性失水 病病 因：補充水過多因：補充水過多 大量大量NaNa+ +經腎丟失經腎丟失（排鈉性利尿藥過量使用、急性腎功能衰竭多尿期）（排鈉性利尿藥過量使用、急性腎功能衰竭多尿期） 臨床表現：疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、臨床表現：疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、 手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、 肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現，肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現， 伴木僵等神經癥狀，嚴重者昏迷伴木僵等神經癥狀，嚴重者昏迷 輔

7、輔 查：血鈉降低、血漿滲透壓查：血鈉降低、血漿滲透壓280mOsm/L280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少11低滲性失水低滲性失水治療治療 1g1g氯化鈉含氯化鈉含17mmol17mmol鈉鈉補液總量補液總量： 已丟失量、繼續(xù)丟失量；補液中含鈉液體約占已丟失量、繼續(xù)丟失量；補液中含鈉液體約占2/32/3， 以補充高滲液為主以補充高滲液為主, ,一般先給補鈉量一般先給補鈉量1/31/31/21/2。 補鈉量補鈉量(g)=(140mmo1/L-(g)=(140mmo1/L-實測血清鈉實測血清鈉) )體重體重(kg)(kg)0.20.21717 補液

8、途徑補液途徑： 盡量口服或鼻飼，盡量口服或鼻飼， 中、重度失水者經靜脈補充中、重度失水者經靜脈補充12低滲性失水低滲性失水補液速度：補液速度： 先快后慢先快后慢 重癥：開始重癥：開始4 48 8小時內補充液體總量的小時內補充液體總量的1/31/31/21/2 其余在其余在24244848小時補完小時補完 補液不能過快，常以血鈉升高為宜。補液不能過快，常以血鈉升高為宜。 前幾小時前幾小時6mmol/L,24h12mmol/L 6mmol/L,24h2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因： VitD作用過強、作用過強、 鈣動原過多鈣動原過多臨床：消化道、臨床：消化道、N_M、尿結石、尿結

9、石、骨骼、心血管等癥狀骨骼、心血管等癥狀休克、腎衰休克、腎衰處理：擴容、利尿、激素、處理：擴容、利尿、激素、 降鈣素、血透等降鈣素、血透等29 酸堿平衡的調節(jié)酸堿平衡的調節(jié)（一）（一）pHpH緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 機體運用血液中的機體運用血液中的pHpH緩沖系統(tǒng)來應付緩沖系統(tǒng)來應付pHpH突然改變。突然改變。（二）（二）肺的調節(jié)作用肺的調節(jié)作用 肺通過控制呼出肺通過控制呼出COCO2 2調節(jié)血中的碳酸濃度調節(jié)血中的碳酸濃度（三）（三）腎臟的調節(jié)作用腎臟的調節(jié)作用 H H+ +-Na-Na+ +交換交換 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3與與H H+ +結合成結合成NH

10、NH4 4+ +排出排出 尿的酸化尿的酸化血漿緩沖系統(tǒng)：血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（碳酸鹽（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）磷酸鹽（磷酸鹽（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr） 紅細胞系統(tǒng)：紅細胞系統(tǒng)： 血紅蛋白（血紅蛋白（HbHb- -/HHb/HHb） 氧合血紅蛋白（氧合血紅蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2） 磷酸鹽（磷酸鹽（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -） 碳酸鹽（碳酸鹽（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）MV CRRT30符

11、號符號名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度PaO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標準碳酸氫根濃度標準碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結合力二氧化碳結合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98%31酸堿失衡分類代酸代酸呼堿呼堿代堿代堿呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化AG混合型酸堿紊亂混合型酸堿紊

12、亂預計代償公式32代謝性酸中毒代謝性酸中毒病因病因大量大量HCOHCO3 3- -由消化道中丟失由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產生過多酸性代謝廢物產生過多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長期不能進食等）排排H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3- -受阻受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現臨床表現（多因素決定）（多因素決定）呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、呼氣中帶有酮味呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴張、血壓下降、休克循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴張、血壓下降、休克神經系統(tǒng)：神志不清，肌張

13、力降低，腱反射減退和消失神經系統(tǒng)：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全急性腎功能不全實驗室檢查實驗室檢查血液血液pHpH值、值、COCO2 2CPCP、SBSB、BBBB、BEBE降低；血清降低；血清ClCl- -、K K+ +可升高可升高尿液一般呈酸性反應尿液一般呈酸性反應33代謝性酸中毒代謝性酸中毒治療治療 積極防治原發(fā)病積極防治原發(fā)病 恢復有效循環(huán)血量恢復有效循環(huán)血量 適時調整補堿量、注意糾正電解質紊亂適時調整補堿量、注意糾正電解質紊亂 血液凈化治療血液凈化治療注意注意 血管活性藥物敏感性降低血管活性藥物敏感性降低 密切監(jiān)測密切監(jiān)測 pHpH、HCOHCO3 3- -、血

14、糖、血鉀、乳酸等，、血糖、血鉀、乳酸等， 同時監(jiān)測同時監(jiān)測BPBP、PRPR、尿量、尿量、CVPCVP等等 34其他酸堿失衡其他酸堿失衡呼酸呼酸 COPDCOPD氣道梗阻呼吸泵衰竭氣道梗阻呼吸泵衰竭呼堿呼堿 過度換氣缺氧早期過度換氣缺氧早期MVMV代堿代堿 術后病人（胃腸）、嚴重丟失，術后病人（胃腸）、嚴重丟失， MVMV醫(yī)源性（快慢醫(yī)源性（快慢? ?） 35代酸治療代酸治療 程度：糾酸勿過程度：糾酸勿過 HCO HCO3 3- - 8-10 mmol/L 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH 7.20-7.25 pH pH心肌收縮力對兒茶酚胺的反應性心肌收縮力對兒茶酚胺的反應性 多可恢復，心律失常減少。多可恢復，心律失常減少。 選藥選藥 NaHCO NaHCO3 3 靜脈靜脈 速度速度 注意注意COCO2 2 血腦屏障血腦屏障( (血液堿化快，矛盾性血液堿化快，矛盾性CNSCNS酸中毒酸中毒) ) 36補堿量（補堿量（mmolmmol） 5%NaHCO5%NaHCO3 31ml1ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按按COCO2 2-CP-CP計算：計算： 所需