壞死性筋膜炎完整版

1、壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis）是一種由細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，近年世界各地的報(bào)告均顯示，這種死亡率可以達(dá)到一半的疾病正有增加趨勢(shì)。過(guò)去5年內(nèi)，瑪麗醫(yī)院曾治療過(guò)60多位患者，其中最常見的致病原是甲型化膿鏈球菌和創(chuàng)傷弧菌，后者多見于曾經(jīng)接觸海水的病人。 ea和證實(shí)，致病菌包括革蘭氏陽(yáng)性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。以往由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)落后，常不能發(fā)現(xiàn)厭氧菌，但近年來(lái)證實(shí)類桿菌和消化鏈球菌和球菌等厭氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是單純厭氧菌感染。uiliao報(bào)道16例壞死性筋膜炎，共培養(yǎng)出75種細(xì)菌，15例至少培養(yǎng)出一種兼性鏈球菌，10

2、例類桿菌，8例消化鏈球菌。在one rti（1972）的病例中，革蘭氏陰性需氧桿菌占62，腸球菌19，有厭氧性鏈球菌51，合并類桿菌24，但未見溶血性鏈球菌。兩組的病例對(duì)象雖有差異，但結(jié)果均證明，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌的協(xié)同作用，兼性菌先消耗了感染組織中的氧氣，降低了組織的氧化還原電位差（），細(xì)菌產(chǎn)生的酶使22分解，從而有利于厭氧菌的滋長(zhǎng)和繁殖。自1945年至2000年英文文獻(xiàn)中只有59個(gè)病例 壞死性筋膜炎的臨床表現(xiàn) 急性壞死性筋膜炎多起病急驟，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒、局部病變迅速發(fā)展，累及皮膚、皮下脂肪、成深筋膜、突出的特點(diǎn)是筋膜廣泛壞死，但不累及肌肉。開始皮膚紅腫類似蜂窩織炎和丹毒，以

3、后皮膚蒼白，有時(shí)出現(xiàn)典型的大小不一的散在性皮膚血瘡或青紫壞死，周圍有較廣泛的潛行皮緣，血瘡潰破后，顯露出黑色的真皮層，由于皮下神經(jīng)損壞患部感覺(jué)減退或消失，全身有明顯的毒血癥迅速引起膿血性休克，患者神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。 臨床表現(xiàn)：廣泛的表成筋膜壞死伴輕度致中度的皮下蜂窩織炎。周圍有廣泛的潛行皮緣，皮膚蒼白，有水瘡，血皰形成，水瘡、血皰破潰后，基底呈青紫或黑色的真皮壞死，有血性漿液或膿液滲出。若為需氧菌與厭氧菌混合感染，皮下可有氣體，膿液有惡臭，應(yīng)與氣性壞疽鑒別（后者主要是廣泛性肌壞死）。壞死性筋膜炎的臨床表現(xiàn)壞死性筋膜炎的臨床分類根據(jù)病情，壞死性筋膜炎可分為兩種類型：一種是致病菌通過(guò)創(chuàng)傷或原發(fā)病

4、灶擴(kuò)散，使病情突然惡化，軟組織迅速壞死。另一種病情發(fā)展較慢，以蜂窩織炎為主，皮膚有多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周圍皮膚有廣泛潛行，且有捻發(fā)音，局部感覺(jué)麻木或疼痛，這些特點(diǎn)非一般蜂窩織炎所有。病人常有明顯毒血癥，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和低血壓。 壞死性筋膜炎的診斷細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷具有特別重要意義，尤其是傷口膿液的涂片檢查 壞死性筋膜炎的治療手術(shù)切開清創(chuàng)引流應(yīng)在診斷后立即實(shí)施，有報(bào)道：發(fā)病2 d內(nèi)徹底引流者病死率為0， 6 d手術(shù)者病死率高達(dá)50%以上。該病主要累及筋膜、無(wú)明顯的膿腔，病變部 皮膚大部分正常，故病灶邊緣不易辨認(rèn)。沿筋膜用手指或鈍器較易推開分離的 都需切 開引流，有些需多次切開

5、引流。關(guān)節(jié)等易影響功能的部位可采用多切口，但切口間要完全相通。直腸肛管周圍病變、清創(chuàng)時(shí)注意勿損傷直腸肛管括約肌， 應(yīng)完全分離直腸坐骨窩間隙， 放置多管引流，并行結(jié)腸造瘺。會(huì)陰部病變應(yīng)探查腹股溝。創(chuàng)面宜用雙氧水沖洗，使組織氧化還原電位差升高，形成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的微環(huán)境 壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，充分切開潛行皮緣，切除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織或淺筋膜，但皮膚通常可以保留。傷口敞開，用3過(guò)氧化氫或1 5000高錳酸鉀溶液沖洗，用紗布疏松填塞，或插數(shù)根聚乙烯導(dǎo)管在術(shù)后進(jìn)行灌洗。術(shù)后勤換藥加速壞死組織脫落，發(fā)現(xiàn)有壞死組織需再次擴(kuò)創(chuàng)。換藥時(shí)應(yīng)重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌例如綠

6、膿假單胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。 壞死性筋膜炎的致病菌包括腸桿菌屬、腸球菌屬和厭氧性鏈球菌和類桿菌屬，應(yīng)聯(lián)合用藥 壞死性筋膜炎的治療急性壞死性筋膜炎全身中毒癥狀重，常出現(xiàn)膿毒癥，甚至損害肝、腎、肺等重要臟器功能， 全身支持治療是患者安全渡過(guò)危重期、迅速恢復(fù)的保證。保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，腸內(nèi)外 營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，針對(duì)性聯(lián)合使用抗生素。早期抗生素的選擇借鑒以往的病例 ，并結(jié)合具體情況； 一旦培養(yǎng)出細(xì)菌立即依藥敏調(diào)整抗生素，注意細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng) 早期連續(xù)、反復(fù)多次、多部位，普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)及血培養(yǎng)同步進(jìn)行。高壓氧倉(cāng)也被用于該病的治療，能降低截肢危險(xiǎn)，提高創(chuàng)面植皮成活率。致病菌為多種細(xì)菌的混

7、合，厭氧菌、需氧菌及兼性厭 氧菌等，但菌群種類、比例、分布隨病因及部位有所不同。會(huì)陰、腹部以厭氧菌、陰性桿菌為主，混合球菌感染；四肢多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌，混合厭氧菌感染。 壞死性筋膜炎的治療鏈球菌鏈球菌A群鏈球菌也稱化膿性鏈球菌（pyogenic streptococcus）或溶血性鏈球菌，有較強(qiáng)的侵襲力，是人類細(xì)菌感染常見的病原菌之一?！癆群鏈球菌是一種僅對(duì)人體致病的病原菌” 透明質(zhì)酸酶（alidase）、鏈激酶（streptokinase）、鏈道酶（streptodornase）使細(xì)菌易在組織中擴(kuò)散；M蛋白具有抗吞噬作用；胞壁脂磷壁酸（LTA）和纖維粘連蛋白結(jié)合蛋白（

8、FBP）等。一旦病菌大量繁殖，鏈球菌溶素、致熱外毒素等毒性物質(zhì)以及透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶等侵襲性物質(zhì)造成機(jī)體的多種病變。1. 化膿性病變 細(xì)菌增殖及透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶分泌引起入侵局部化膿性炎癥并使炎癥擴(kuò)散。2. 中毒性病變 致熱外毒素進(jìn)入血循環(huán)后引起全身毒血癥狀：發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、消化道癥狀、猩紅熱皮疹及器官病變。3. 變態(tài)反應(yīng)性病變 感染后25周，在心、腎、關(guān)節(jié)等處出現(xiàn)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性病變。M蛋白和C多糖與心肌、腎小球基底膜有交叉免疫反應(yīng)，也可能是免疫復(fù)合物沉積引起。4. 鏈球菌中毒休克綜合征（strep TSS） 鏈球菌鏈球菌咽炎和無(wú)癥狀攜帶者 猩紅熱（Scarlet Fever）丹毒（Erysipelas）和淋巴管炎（Lymphangitis）蜂窩織炎（Streptococcal Cellultits）壞死性筋膜炎和肌炎（Necrotizing Fasciitis and