細(xì)菌分類與藥敏解讀（東陽(yáng)中醫(yī)院）

1、細(xì)菌分類與藥敏解讀楊青浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室為什么要了解葡萄球菌葡萄球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌腸球菌頭孢曲松頭孢曲松革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌革蘭陰性菌外膜肽聚糖細(xì)胞膜周質(zhì)空間細(xì)菌的分類細(xì)菌的形態(tài)細(xì)菌的形態(tài)球菌球菌桿菌桿菌螺螺菌菌弧弧菌菌螺形菌螺形菌葡萄球菌的分類已被命名有37個(gè)種血漿血漿凝固酶試驗(yàn)?zāi)堂冈囼?yàn) (+)：金黃色：金黃色葡萄球菌葡萄球菌 豬豬葡萄球菌葡萄球菌、中間、中間葡萄球菌葡萄球菌 (-)：凝固酶陰性葡萄球菌：凝固酶陰性葡萄球菌(CNS) 表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血溶血葡萄球菌、模仿葡

2、萄球菌、腐生葡萄球菌、路葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路鄧葡萄球菌等鄧葡萄球菌等 Staphylococcus lugdunensis（路鄧葡萄球菌/里昂葡萄球菌） is an important human pathogen that causes potentially fatal endocarditis, osteomyelitis and skin and soft tissue infections similar to diseases caused by Staphylococcus aureus.7鏈球菌分類 根據(jù)溶血分類 根據(jù)鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原分類 可分成A、B

3、、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、V群，共20群 同群鏈球菌間，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又若干型。如A群可分成約100個(gè)型；B群分4個(gè)型；C群分13個(gè)型來(lái)自人類來(lái)自人類-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 化膿鏈球菌：化膿鏈球菌：A群鏈球菌群鏈球菌 化膿性：淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎、癰、 膿皰瘡等局部和皮下組織感染，其他系統(tǒng)感染包括扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎、產(chǎn)褥熱、中耳炎和乳突炎 中毒性：猩紅熱 變態(tài)反應(yīng)：風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎。 無(wú)乳鏈球菌：無(wú)乳鏈球菌：B群鏈球菌群鏈球菌 正常寄居于婦女陰道和人體腸道，帶菌率可達(dá)30左右，可引起新生兒感染（敗血癥和化膿性腦膜炎），

4、成人B群鏈球菌感染包括菌血癥、心內(nèi)膜炎、皮膚和軟組織感染及骨髓炎 停乳鏈球菌似馬亞種：停乳鏈球菌似馬亞種： C群、群、 G群群 致病性與化膿性鏈球菌相似肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌仍然是嚴(yán)重侵襲性感染（如腦膜炎、肺炎鏈球菌仍然是嚴(yán)重侵襲性感染（如腦膜炎、膿毒癥、肺炎）膿毒癥、肺炎）和呼吸道和呼吸道感染最重要的病原體之感染最重要的病原體之一。一。 草綠色鏈球菌 ： 緩癥鏈球菌群、咽峽炎鏈球菌群、變異鏈球菌群、唾液鏈球菌群、血液鏈球菌群 亞急性心內(nèi)膜炎 齲齒 牛鏈球菌（尤其是型牛鏈球菌）：引起菌血癥與胃腸道腫瘤有關(guān)，也是心內(nèi)膜炎的病因，并從腦膜炎患者分離到 豬鏈球菌（S.suis）：已報(bào)道對(duì)豬致病的豬鏈

5、球菌可引起人的腦膜炎13腸球菌屬 1群：鳥腸球菌（E. avium）類鳥腸球菌（E.pseudoacium）棉子糖腸球菌(E.raffinosus)解糖腸球菌(E.saccharolyticus)灰黃色腸球菌（E.gilvus）病臭腸球菌（E.malodoratus）淡黃色腸球菌（E.pallens）2群：糞腸球菌（E. faecalis）屎腸球菌（E. faecium）鶉雞腸球菌（E. gallinarums） 鉛黃腸球菌（E. casseliflavus）蒙氏腸球菌（E.mundtii）3群：殊異腸球菌（E.dispar）堅(jiān)韌腸球菌（E.durans）海氏腸球菌（E.hirae）豬腸球菌（

6、E.porcinus）鼠腸球菌（E.ratti）4群：驢腸球菌（E.asini）盲腸腸球菌（E.cecorum）硫磺腸球菌（E.sulfureus）5群：哥倫比亞腸球菌（E.columbae）其他陽(yáng)性球菌 微球菌屬 氣球菌屬 顆粒鏈球菌屬 乳球菌屬 孿生球菌屬 無(wú)色藻菌屬（明串珠菌屬） 片球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥革蘭陽(yáng)性桿菌 棒狀桿菌屬 奴卡菌屬 李斯特菌屬（頭孢菌素耐藥） 丹毒絲菌屬（萬(wàn)古霉素耐藥） 需氧芽孢桿菌屬（炭疽、蠟樣） 紅球菌屬（馬紅球菌） 分枝桿菌（結(jié)核與非結(jié)核、麻風(fēng)桿菌）革蘭陰性球菌 奈瑟菌屬（淋病、腦膜炎） 卡他莫拉菌 莫拉菌屬G-桿菌桿菌腸桿菌科腸桿菌科大

7、腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌弗氏枸櫞酸桿菌摩氏摩根菌變形桿菌普羅威登斯菌屬。非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌糞產(chǎn)堿桿菌羅爾斯頓菌無(wú)色桿菌伊莉莎白菌人蒼白桿菌叢毛單胞菌食酸菌金黃桿菌黃桿菌弧菌氣單胞菌霍亂弧菌溶血弧菌副溶血弧菌溶藻弧菌河流弧菌擬態(tài)弧菌創(chuàng)傷弧菌嗜水氣單菌豚鼠氣單胞溫和氣單胞菌殺鮭氣單胞菌維羅納氣單胞菌苛養(yǎng)陰性菌 嗜血桿菌屬 艾肯菌屬 心桿菌屬 金氏桿菌屬臨床常碰到的問(wèn)題藥敏結(jié)果敏感藥物，目標(biāo)治療無(wú)效 或者經(jīng)驗(yàn)用藥有效，而藥敏結(jié)果耐藥藥敏數(shù)據(jù)越大越敏感還是越小越敏感?MIC有什么用？藥敏結(jié)果沒有我想用的藥，怎么

8、辦？藥敏解讀 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 耐藥機(jī)制 解釋藥敏結(jié)果 受限于測(cè)試藥敏種類、MIC折點(diǎn) 根據(jù)專家規(guī)則： 1.對(duì)結(jié)果評(píng)論：推導(dǎo) 2.對(duì)不合適的結(jié)果不報(bào)告 3.編輯（敏感 中介/耐藥;中介 耐藥） 中介、耐藥 敏感、中介合理判斷需具備的條件 正確鑒定細(xì)菌 有助于對(duì)天然耐藥機(jī)制的確定 有助于發(fā)現(xiàn)“新”的耐藥機(jī)制 有助于分析耐藥的程度和重要性 了解抗菌藥物的作用機(jī)理 了解細(xì)菌的耐藥知識(shí)病例 男性，50歲，因“咳嗽咳痰伴左頰部潰瘍3月”入院 病例特點(diǎn)：3月前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，繼而出現(xiàn)惡心嘔吐，伴有乏力 當(dāng)?shù)谻T：兩肺多發(fā)感染，兩肺多發(fā)性彌漫粟粒及小結(jié)節(jié)影，縱膈、肺門淋巴結(jié)多發(fā)鈣化。 當(dāng)?shù)匮?/p>

9、培養(yǎng)提示杰氏棒狀桿菌，痰培養(yǎng)提示洛非不動(dòng)桿菌。 左下肺穿刺病理提示化膿性肉芽腫性炎（PAS+，六胺銀+，形態(tài)首先考慮真菌感染）兩肺多發(fā)團(tuán)塊、結(jié)節(jié)、粟粒樣病灶，以炎性病變（真菌感染）伴左側(cè)胸腔積液首先考慮 診斷考慮：肺部感染（霉菌首先考慮，腫瘤、血管炎待排） 抗菌藥物:先后給予亞胺培南、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、卡泊芬凈、伏立康唑抗感染治療血培養(yǎng)VITEK 2 COMPCT ANC 鑒定為杰氏棒狀桿菌痰培養(yǎng)，VITEK 2 COMPCT GN 鑒定為洛菲不動(dòng)桿菌 痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)應(yīng)為同一種菌 質(zhì)譜鑒定為馬紅球菌弱抗酸染色陽(yáng)性抗菌藥物選擇 阿奇霉素 萬(wàn)古霉素 呼吸科患者 痰培養(yǎng)大腸埃希菌ESB

10、Ls（+） 亞胺培南治療4天后，痰培養(yǎng)大量鮑曼不動(dòng)桿菌，僅舒普深敏感下列細(xì)（真）菌常為真正的致病菌（下列細(xì)（真）菌常為真正的致病菌（90%） 大腸埃希菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 白念珠菌 其他腸桿菌科細(xì)菌下列細(xì)菌很少為真正的致病菌（下列細(xì)菌很少為真正的致病菌（32 R頭孢吡肟32 R頭孢他啶 32 R環(huán)丙沙星4 R慶大霉素4 S亞胺培南8 R美羅培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4 S MIC (g/ml) 問(wèn)題問(wèn)題:選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇哪個(gè)抗菌藥物關(guān)注MIC銅綠假單胞菌 CLSI 折點(diǎn)(MIC g/ml)CLSI M100-S22 Table 2

11、A. 標(biāo)本標(biāo)本: 引流液引流液診斷診斷: 腹腔感染腹腔感染大腸埃希菌大腸埃希菌屎腸球菌屎腸球菌阿米卡星4Sg/ml氨芐西林32Rg/ml慶大霉素16Rg/ml青霉素32Rg/ml環(huán)丙沙星4Rg/ml紅霉素8Rg/ml左氧氟沙星8Rg/ml慶大霉素500 SSg/ml氨曲南64Rg/ml鏈霉素2000RRg/ml頭孢他啶64Rg/ml左氧氟沙星32Rg/ml頭孢吡肟64Rg/ml環(huán)丙沙星32Rg/ml哌拉西林/他唑巴坦128Rg/ml萬(wàn)古霉素0.5Sg/ml厄他培南8Rg/ml利奈唑胺2Sg/ml亞胺培南4Rg/ml替加環(huán)素0.125 Sg/ml頭孢哌酮/舒巴坦6Rmm替考拉寧Sg/ml替加環(huán)素

12、24Smm病例5對(duì)于對(duì)于-內(nèi)酰胺類藥物，需要達(dá)到多大的內(nèi)酰胺類藥物，需要達(dá)到多大的PK/PD目標(biāo)值？目標(biāo)值？ -內(nèi)酰胺類藥物在體內(nèi)抑菌或殺菌的活性取決于游離藥物濃度高于MIC的持續(xù)時(shí)間 (% T MIC)*菌落形成單位菌落形成單位103倍降低倍降低頭孢菌素類頭孢菌素類35-4060-70青霉素類青霉素類3050碳青霉烯類碳青霉烯類20-3030-40%TMIC的最大化的最大化 增加每次給藥量增加每次給藥量 增加每日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù) 延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥或持續(xù)給藥修訂后折點(diǎn)修訂后折點(diǎn) (g/ml): 1S 2I 4R 美羅培南不同劑量、不同給藥方案Q：藥敏結(jié)果中沒有我要用

13、的藥，怎么辦？A：“預(yù)報(bào)用藥的概念預(yù)報(bào)用藥的概念”，同類藥物一般情況下可以指代常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物（一）試驗(yàn)藥物 菌種可被推測(cè)的藥物苯唑西林 葡萄球菌所有青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類四環(huán)素所有（除了葡萄球菌和不動(dòng)桿菌）多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素革蘭陽(yáng)性球菌羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素 所有林可霉素試驗(yàn)藥物菌種可被推測(cè)的藥物青霉素G葡萄球菌、淋球菌氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、哌拉西林頭孢唑林/頭孢噻吩（敏感）腸桿菌科所有頭孢菌素（敏感）奈啶酸敏感腸桿菌科所有喹諾酮類敏感氨芐西林腸球菌青霉素磺胺異噁唑所有

14、所有磺胺類常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物（二）天然耐藥（Intrinsic Resistance） 相當(dāng)于獲得性或突變耐藥 某種細(xì)菌所有或絕大多數(shù)菌株具有的特征 臨床無(wú)效 通常無(wú)需藥敏試驗(yàn) 出現(xiàn)敏感結(jié)果意味著菌種鑒定錯(cuò)誤或藥敏結(jié)果錯(cuò)誤 確認(rèn)敏感怎么辦？（低水平表達(dá)）腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素、達(dá)托霉素、夫西地酸、糖肽類（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、鏈陽(yáng)霉素、奎奴普汀-達(dá)福普汀和利福平天然耐藥，但沙門菌屬和志賀菌對(duì)阿奇霉素例外，阿奇霉素對(duì)治療傷寒熱非常有效，紅霉素也可以用于治療旅行者腹瀉。 沙門菌和志賀菌對(duì)-內(nèi)酰胺類不存在天然耐

15、藥，對(duì)一代和二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類體外藥敏實(shí)驗(yàn)可出現(xiàn)敏感，但臨床治療無(wú)效，不應(yīng)報(bào)告敏感。腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥細(xì)菌氨芐西林阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林替卡西林一代頭孢菌素：頭孢唑林，頭孢噻吩頭霉素：頭孢西丁，頭孢替坦二代頭孢菌素：頭孢呋辛四環(huán)素/替加環(huán)素呋喃妥因多粘菌素B，黏菌素弗勞地枸櫞酸桿菌RRRRRR克氏枸櫞酸桿菌RRR產(chǎn)氣腸桿菌RRRRRR陰溝腸桿菌RRRRRR赫氏埃希菌RR蜂房哈夫尼亞菌RRRRR肺炎克雷伯菌RR摩根摩根菌RRRRRRR奇異變形桿菌RRR潘氏變形桿菌RRRRRR普通變形桿菌RRRRRR雷氏普羅維登斯菌RRRRRR斯氏普羅維登斯菌RRRRRR粘質(zhì)沙

16、雷菌RRRRRRRR小腸結(jié)腸炎耶爾森菌RRRR假結(jié)核耶爾森菌R非發(fā)酵菌天然耐藥 非發(fā)酵菌對(duì)青霉素（包括氨芐西林、阿莫西林）、一代頭孢菌素（頭孢噻吩、頭孢唑林）、頭霉素（頭孢西丁、頭孢替坦）、頭孢孟多、頭孢呋辛、糖肽類（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、鏈陽(yáng)霉素、奎奴普汀-達(dá)福普汀和利福平天然耐藥。細(xì)菌阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉維酸頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟氨曲南亞胺培南美羅培南厄他培南多粘菌素B黏菌素氨基糖苷類四環(huán)素/替加環(huán)素環(huán)丙沙星甲氧芐啶復(fù)方新諾明氯霉素磷霉素鮑曼不動(dòng)桿菌醋酸鈣不

17、動(dòng)桿菌RRRRRR洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)合群(CLSI)RRRRRRRRRRRRRRR洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)合群（EUCAST）UCAST）RRRRRRRRRRRR銅綠假單胞菌RRRRRRRRRR#嗜麥芽窄食單胞菌RRRRRRRRRRRR*RR木糖氧化無(wú)色桿菌RRR腦膜敗血伊麗莎白菌人蒼白桿菌非發(fā)酵菌天然耐藥*嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)四環(huán)素天然耐藥，但不包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素陽(yáng)性菌天然耐藥細(xì)菌夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類克林霉素奎奴普汀-達(dá)福普汀萬(wàn)古霉素替考拉寧磷霉素新生霉素磺胺類腐生葡萄球菌RRRR孔氏葡萄球菌木糖葡萄球菌RR頭狀葡萄球菌RR其他葡萄球菌R鏈球菌屬R糞腸球菌R

18、RRR*RRR鶉雞腸球菌鉛黃腸球菌RRRR*RRRR屎腸球菌RRRR*RR棒狀桿菌屬R產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌RR明串珠菌屬片球菌屬RR乳桿菌屬（部分菌種）RR多枝梭菌無(wú)害梭菌R*腸球菌對(duì)氨基糖苷類低水平耐藥，如對(duì)高濃度氨基糖苷類敏感，可與敏感青霉素類或糖肽類聯(lián)合應(yīng)用細(xì)菌常見耐藥機(jī)制 產(chǎn)生滅活酶 作用靶位改變 膜通透性改變 泵出機(jī)制 其他機(jī)制-內(nèi)酰胺類抗生素 抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding proteins, PBPs） 細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBPs數(shù)目、分子量、對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同耐藥機(jī)制Antibiotic interactions with gr

19、am negative organismsAntibiotic interactions with gram negative organismspenicillin binding proteinspenicillin binding proteinsOmpFOmpFOmpCOmpC CephalosporinsCephalosporins slower diffusion due toslower diffusion due tobulk and ionic chargesbulk and ionic charges ImipenemImipenem Rapid diffusion due

20、 to small sizeRapid diffusion due to small sizeand zwitterionic and zwitterionic +/- charge)+/- charge)PBP3PBP3PBP2PBP2PBP1aPBP1aPB1bPB1bBeta Lactamases(hydrolyzing enzymes)CBD/RR葡萄球菌屬 主要耐藥機(jī)制主要耐藥機(jī)制 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 mecA基因介導(dǎo)產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白PBP2a 藥敏解讀藥敏解讀 青霉素 敏感 所有-內(nèi)酰胺類藥物敏感 青霉素 耐藥苯唑西林敏感 耐酶青霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑敏感 苯唑西林 耐藥 所有的-

21、內(nèi)酰胺類耐藥 除頭孢吡普(Ceftobiprole)、頭孢洛林（ceftaroline)鏈球菌屬 -溶血鏈球菌包括溶血鏈球菌包括A A、B B、C C、G G群群 青霉素敏感 氨基青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類敏感 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 青霉素耐藥（產(chǎn)生鑲嵌型PBP） 需測(cè)定氨芐西林（阿莫西林）、頭孢噻肟（或頭孢曲松）MIC 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 苯唑西林紙片 20mm 青霉素敏感（MIC 0.06ug/ml) 苯唑西林紙片20mm 需測(cè)定青霉素及相關(guān)-內(nèi)酰胺類MIC 青霉素耐藥（產(chǎn)生鑲嵌型PBP）腸球菌屬耐藥機(jī)制 青霉素結(jié)合蛋白的改變 產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶（非常少見)藥敏解讀 頭孢菌素天然耐藥 氨

22、芐西林耐藥 脲基青霉素、碳青霉烯類耐藥陰性桿菌中主要陰性桿菌中主要 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶 由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶； 除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南； 被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。Sirot D. J Antimicrob Chemother. 1995;36:19超廣譜-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs)檢測(cè)ESBLsESBLs表型檢測(cè)不是最理想的 1：在做確證實(shí)驗(yàn)

23、時(shí)，多重耐藥機(jī)制的出現(xiàn)會(huì)掩蓋ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2: ESBLs出現(xiàn)在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他腸桿菌科細(xì)菌某些種時(shí)確證實(shí)驗(yàn)并不可行ESBL+AmpC酶CLSI腸桿菌科頭孢菌素的折點(diǎn)與臨床療效不完全一致2010CLSI對(duì)腸桿菌科折點(diǎn)修改藥物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010MIC法紙片法MIC法紙片法 = R = S=R = R = S=R頭孢噻肟8642314142622頭孢唑肟8642014142521頭孢曲松8642

24、113142319頭孢他啶83218144162117氨曲南83222154162117頭孢唑啉832181414S21282319AmpC酶特點(diǎn) 能水解除碳青霉烯類、四代頭孢菌素以外的所有能水解除碳青霉烯類、四代頭孢菌素以外的所有-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 不被不被-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，可被氯唑西林抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，可被氯唑西林抑制碳青霉烯是治療陰性菌感染的最后一道防線碳青霉烯是治療陰性菌感染的最后一道防線青霉素 1st 頭孢 2ed菌素 3rd 頭孢菌素4th 頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶窮則變，變則通，通則久 -易經(jīng)碳青霉烯類耐藥機(jī)制

25、孔道蛋白丟失 ESBLs+AmpC酶 外排泵 碳青霉烯酶碳青霉烯酶是指能夠明顯水解至少亞胺掊南或美羅培南的一碳青霉烯酶是指能夠明顯水解至少亞胺掊南或美羅培南的一類類內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶A類酶KPCIMIGESNMCSMEB類酶VIMIMPSPMGIMNDMD類酶OXA碳青霉烯酶的主要生化特性碳青霉烯酶的主要生化特性注：高水平；：低水平；：不水解注：高水平；：低水平；：不水解氟喹諾酮類耐藥機(jī)制染色體介導(dǎo)（高水平耐藥）染色體介導(dǎo)（高水平耐藥）靶位點(diǎn)拓?fù)洚悩?gòu)酶發(fā)生突變（parC、gyrA）外膜孔蛋白丟失及外排泵表達(dá)質(zhì)粒介導(dǎo)（低水平耐藥）質(zhì)粒介導(dǎo)（低水平耐藥） 靶位點(diǎn)保護(hù)蛋白Qnr AAC(6)-Ib-cr水解酶 （水解環(huán)丙沙星和諾氟沙星，不水解左氧氟沙星） QepA 和 OqxA外排泵葡萄球菌和草綠色鏈球菌氧氟沙星或環(huán)丙沙星耐藥氧氟沙星或環(huán)丙沙星耐藥 左氧氟沙星或莫西沙星敏感左氧氟沙星或莫西沙星敏感 表明至少grlA(parC)發(fā)生突變，應(yīng)提示臨床左氧氟沙星或莫西沙星耐藥左氧氟沙星或莫西沙星耐藥 表明grlA(parC)和gyrA發(fā)生突變 所有氟喹諾