抗菌藥物合理使用資料

1、 -內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥 費用負擔，甚至出現了無藥可用的細菌感染費用負擔，甚至出現了無藥可用的細菌感染 我國住院患者的抗生素使用率高達我國住院患者的抗生素使用率高達8080 廣譜抗生素和聯合使用的占廣譜抗生素和聯合使用的占5858 國內每年有國內每年有2020萬人萬人死于藥品不良反應死于藥品不良反應 其中的其中的4040死于抗菌藥物死于抗菌藥物濫用濫用 抗菌藥物 ADR 1.1.無指證使用抗菌藥物；無指證使用抗菌藥物； 2.2.抗菌藥物聯合應用無依據；抗菌藥物聯合應用無依據； 3.3.圍

2、手術期預防用抗菌藥物；圍手術期預防用抗菌藥物； 選用級別不當選用級別不當 預防用藥時間過長預防用藥時間過長 我院我院抗菌藥物臨床應用的主要存在的問題抗菌藥物臨床應用的主要存在的問題 4. 4. 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)及及藥敏送檢率低藥敏送檢率低； 2009年 2011 2004年 2015年 抗菌藥物臨 床應用指導原則 抗菌藥物臨 床應用管理有關問 題的通知-38號 文件 關于做好全 國抗菌藥物臨床應 用專項整治活動的 通知 抗菌藥物臨床應抗菌藥物臨床應 用指導原則用指導原則 關于進一步加強關于進一步加強 抗菌藥物臨床應用管抗菌藥物臨床應用管 理工作的通知理工作的通知 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

3、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作 建立抗菌藥物臨床應用預警機制建立抗菌藥物臨床應用預警機制 以嚴格控制以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點類切口手術預防用藥為重點 進一步加強圍手術期預防性應用的管理進一步加強圍手術期預防性應用的管理 主要內容主要內容 一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用有關法規(guī)要求一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用有關法規(guī)要求 二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理 三、切實做好抗菌藥物處方點評工作三、切實做好抗菌藥物處方點評工作

4、四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系 五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測 六、加大檢查指導和公示力度六、加大檢查指導和公示力度 指指 標標 三級綜合醫(yī)院要求三級綜合醫(yī)院要求 抗菌藥物使用率門診20% 急診40 住院60% I類切口手術預防用抗菌藥物預防使用比例30%（原則上不聯合預防使用抗菌藥物） 療程24h 百分率100% 時機合理率100% 品種選擇合理率100% 接受抗菌藥物治療的住院患者 抗菌藥物使用前微生物（合格 標本）送檢率 比例30% 限制使用級50% 特殊使用級80% 住院患者抗菌藥物使用強度

5、40DDDs * 腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、 頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用 抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。 抗菌藥物應用抗菌藥物應用 應用應用 01 品種 針對性強、窄譜、安全、針對性強、窄譜、安全、 價格適當價格適當 03 給藥途徑 輕中度感染輕中度感染多數口服多數口服 特殊情況特殊情況注射給藥注射給藥 05 療程 一般用到體溫正常、癥狀一般用到體溫正常、癥狀 消退后消退后72-9672-96小時小時，局部，局部 病灶用到感染灶控制或完病灶用到感染灶

6、控制或完 全消失全消失 02 給藥劑量 1 1、一般按治療劑量范圍、一般按治療劑量范圍 2 2、重癥、抗菌藥物不易到、重癥、抗菌藥物不易到 達達治療范圍高限治療范圍高限 04 給藥次數 PD/PKPD/PK 青霉素、頭孢、紅霉素、克青霉素、頭孢、紅霉素、克 林林一日多次；氟喹諾酮、一日多次；氟喹諾酮、 氨基糖苷可一日一次氨基糖苷可一日一次 06抗菌藥物聯合應用 單一藥物有效控制不需單一藥物有效控制不需 要聯合要聯合 應用 抗菌藥物抗菌藥物 預防性應用預防性應用 非手術非手術圍手術期 應用 u用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； u

7、適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據； u預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯合預防多種預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯合預防多種 細菌多部位感染；細菌多部位感染； u限于針對限于針對某一段特定時間某一段特定時間內可能發(fā)生的感染；內可能發(fā)生的感染； u原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預 防用藥；防用藥； u以下情況原則上以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性普通感冒、麻疹、水痘等病毒

8、性 疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者； 留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口） 患者患者 1. 非手術非手術患者抗菌藥物預防應用基本原則患者抗菌藥物預防應用基本原則 2.1 切口分類切口分類 病案首頁切口類別 定義 類切口類切口 （清潔手術）（清潔手術） 手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌 尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口類切口 （清潔污染（清潔污染 手術）手術） 上、下呼吸道，上、下消

9、化道，泌尿生殖道手術， 或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手 術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開 放性骨折或創(chuàng)傷手術等 類切口類切口 （污染手術）（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及 急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢 出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經及時擴創(chuàng)；無菌 技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口類切口 （污穢感染（污穢感染 手術）手術） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟 器穿孔的手術 2. 圍手術期圍手術期抗菌藥物預防性應用抗菌藥物預防性應用 類切口（清潔手術）類切口（清潔手術） u手術部位無污染，通常手術部位無污染，通常不需預防用抗菌

10、藥物不需預防用抗菌藥物。 u但在下列情況時可考慮預防用藥：但在下列情況時可考慮預防用藥： 手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、 心臟手術等；心臟手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關 節(jié)置換等；節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下( (尤其是接受器官移尤其是接受器官移 植者植者) )、

11、營養(yǎng)不良等患者、營養(yǎng)不良等患者。 清潔清潔- -污染手術（污染手術（類切口）：類切口）： 手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引 致感染，致感染，需預防用需預防用抗菌藥物抗菌藥物 。 污染手術（污染手術（類切口）類切口） ： 已造成手術部位嚴重污染，已造成手術部位嚴重污染，需預防用需預防用抗菌藥物?？咕幬?。 污穢污穢- -感染手術（感染手術（類切口）：類切口）： 在手術前即已開始在手術前即已開始治療性應用治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不不 屬預防應用范疇屬預防應用范疇 。 屬治療用藥 v 2

12、.3 2.3 抗菌藥物品種選擇原則抗菌藥物品種選擇原則 根據手術具體情況綜合考慮根據手術具體情況綜合考慮 選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種 盡量選擇單一盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用 頭孢過敏者頭孢過敏者：G G+ +菌菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G G- -桿菌桿菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類氨基糖苷類 針對針對MARSMARS選用選用萬古霉素萬古霉素預防感染時，應預防感染時，應嚴格控制嚴格控制

13、用藥持續(xù)用藥持續(xù)時間時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥藥物作為外科圍手術期預防用藥 常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇， 見附錄見附錄2 2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。 藥物藥物 感染部位濃度感染部位濃度 對細菌對細菌MIC 結果結果 微生物學微生物學 抗菌機制抗菌機制 抗菌譜抗菌譜 藥代動力學藥代動力學 吸收、分布、代謝、排泄吸收、分布、代謝、排泄 不良反應不良反應 給藥方案給

14、藥方案 藥效學藥效學 時間時間/濃度依賴型濃度依賴型 殺菌劑殺菌劑/抑菌劑抑菌劑 組織滲透組織滲透 抗菌時效抗菌時效 臨床效果臨床效果 細菌清除細菌清除 患者依從性患者依從性 耐藥產生耐藥產生 19 2.4 2.4 給藥途徑和時間給藥途徑和時間 給藥途徑：大部分為靜脈給藥途徑：大部分為靜脈 一般：皮膚、黏膜切開前一般：皮膚、黏膜切開前0.5-1小時或麻醉開始時小時或麻醉開始時 萬古霉素萬古霉素氟喹諾酮氟喹諾酮類輸注時間長，可于術前類輸注時間長，可于術前1-2小時給藥小時給藥 1、手術時間手術時間22小時：術前一次即可小時：術前一次即可 2 2、手術時間超過、手術時間超過3 3小時所用藥物半衰期

15、的小時所用藥物半衰期的2 2倍以或成人出倍以或成人出 血量超過血量超過1500ml1500ml，術中追加一次，術中追加一次 清潔手術清潔手術( () )：預防時間不超過：預防時間不超過2424小時小時 清潔清潔- -污染污染( () )：2424小時小時 污染手術污染手術( () )：一般：一般2424小時，必要可延長到小時，必要可延長到4848小時小時 抗菌藥物在手術室滴注抗菌藥物在手術室滴注 腎功能減退患者抗菌藥物的應用腎功能減退患者抗菌藥物的應用 肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用 老年患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用 小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物

16、的應用 新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 盡量避免使用腎毒性藥物，卻又指針時，嚴密監(jiān)測腎功能情況盡量避免使用腎毒性藥物，卻又指針時，嚴密監(jiān)測腎功能情況 根據感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果選用無腎毒性或腎毒根據感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果選用無腎毒性或腎毒 性較低的抗菌藥物性較低的抗菌藥物 使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度及抗菌藥物在使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度及抗菌藥物在 人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。 一、一、老年患者，

17、尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經腎排泄的藥物老年患者，尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經腎排泄的藥物 時，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他時，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他-內酰胺類的內酰胺類的 大多數品種即屬此類情況。大多數品種即屬此類情況。 二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可 選青霉素類、頭孢菌素類等選青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳內酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳 毒性，應盡可能避免使用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考

18、拉寧等藥物應毒性，應盡可能避免使用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應 在有明確用藥指針時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。在有明確用藥指針時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。 氨基糖苷類氨基糖苷類：該類藥物有明顯：該類藥物有明顯耳、腎毒性耳、腎毒性，小兒患者應避免使用，小兒患者應避免使用 糖肽類糖肽類：有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確用藥指針時方可選：有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確用藥指針時方可選 用用 四環(huán)素類四環(huán)素類：可導致：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于，不可用于8 8歲以下小歲以下小 兒兒 喹諾酮類喹諾酮類：對：對骨骼發(fā)育骨骼發(fā)育有不良影響，

19、避免用于有不良影響，避免用于1818歲以下未成年人歲以下未成年人 注：1.妊娠期感染時用藥可參考表 中分類，權衡用藥后患者的受益程 度及可能的風險決定。A 類：妊娠 期患者可安全使用；B 類：有明確 指征時慎用；C 類：在確有應用指 征時，充分權衡利弊決定是否選用； D 類：避免應用，但在確有應用指 征且患者受益大于可能的風險時嚴 密觀察下慎用；X 類：禁用。 2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬 古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧 啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據以 調整給藥方案。 3.下列藥物未分類，注明為：夫西 地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇 “安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避 免用”，乙硫異煙胺“不

20、使用”。 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳 中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%； 少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內 酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含 量低。 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可 能出現不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳 兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致 乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免 用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。 1.1.無指證使用抗菌藥物；無指證使用抗菌藥物； 2.2.抗菌藥物聯合應用無依據；抗菌藥物聯合應用無依據； 3.3.圍手術期預防用抗菌藥物；圍手術期預防用抗菌藥物； 選用級別不當選用級別不當 預防用藥時間過長預防用藥時間過長 我院我院抗菌藥物臨床應用的主要存在的問題抗菌藥物臨床應用的主要存在的問題 4. 4. 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)及及藥敏送檢率低藥敏送檢率低； 抗菌藥物應用抗菌藥物應用 應用應用 2.1 切口分類切口分類 病案首頁切口類別 定義 類切口類切口 （清潔手術）（清潔手術） 手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌 尿生殖道等人