支氣管哮喘(6)精編版

1、由于哮喘反復(fù)發(fā)由于哮喘反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺肺氣腫、慢性肺源性心臟病，最源性心臟病，最后引起呼吸衰竭后引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭而死和循環(huán)衰竭而死于維也納于維也納貝多芬貝多芬1770-1827鄧麗君鄧麗君19531995因哮喘急性發(fā)作因哮喘急性發(fā)作猝死于泰國(guó)猝死于泰國(guó)柯受良柯受良19532003因酒后哮喘急性因酒后哮喘急性發(fā)作病逝上海發(fā)作病逝上海本次講授的主要內(nèi)容本次講授的主要內(nèi)容n支氣管哮喘的定義、本質(zhì)支氣管哮喘的定義、本質(zhì)n哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制n哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷n哮喘的治療哮喘的治療n哮喘的教育和管理哮喘

2、的教育和管理n哮喘的三級(jí)預(yù)防哮喘的三級(jí)預(yù)防定義定義n支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞和和T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞、氣道氣道上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎氣道慢性炎癥癥n易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性特征特征n可逆性氣道阻塞可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高和和支氣管支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)n氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和和氣道阻塞氣道阻塞的主要原因是氣道的主要原因是氣道

3、炎癥炎癥n由于哮喘的本質(zhì)為由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥氣道炎癥n因而最根本的治療是抗炎因而最根本的治療是抗炎n而且應(yīng)當(dāng)貫穿在哮喘治療的全過(guò)程而且應(yīng)當(dāng)貫穿在哮喘治療的全過(guò)程特征特征 病理病理早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)n支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多n氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)n氣道平滑肌痙攣等氣道平滑肌痙攣等后期表現(xiàn)后期表現(xiàn)n氣道重塑氣道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支氣管平滑肌增生支氣管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥病因和發(fā)病機(jī)制易感者易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因誘因氣道炎癥氣道炎癥氣道高反氣道高反應(yīng)性應(yīng)性氣

4、道阻塞氣道阻塞氣道癥狀氣道癥狀激發(fā)因子激發(fā)因子誘因（三）誘因（三）n香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙n二氧化硫、氨氣二氧化硫、氨氣n涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆n滅蟲藥氣霧（滅蟲藥氣霧（DDVDDV）、蚊香、來(lái)蘇水）、蚊香、來(lái)蘇水n化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）誘因（四）誘因（四）n 冷空氣冷空氣n 氣候驟然變化氣候驟然變化誘因（五）誘因（五）n病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）n胃食管反流胃食管反流n月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠n極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）極度的精神波動(dòng)（大哭

5、、大笑）n心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）n劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣誘因（六）誘因（六）n阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）、克感敏、速效感冒膠囊）n消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得n心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克誘因（七）誘因（七）n魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子桃子n食品添加劑：酒石黃食品添加劑：酒石黃n 亞硝酸鹽亞硝酸鹽臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘外源性過(guò)敏性哮喘 發(fā)作先兆

6、發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)咳痰有時(shí)咳痰癥狀癥狀n雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音n呼吸頻數(shù)呼吸頻數(shù)n嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈奇脈n晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征特殊類型哮喘特殊類型哮喘n咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘n阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘n運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘n職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘n月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘n妊娠期哮

7、喘妊娠期哮喘n老年哮喘老年哮喘 癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣流受限氣流受限氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī)血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（嗜酸粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增多合并感染時(shí)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增多 全身使用糖皮質(zhì)激素后可使白細(xì)胞及中全身使用糖皮質(zhì)激素后可使白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高性粒細(xì)胞百分比增高2.痰檢痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多嗜酸粒細(xì)胞較多實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和

8、其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?早期、輕度早期、輕度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸呼酸或呼堿代酸 PH PH 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定nFEV1、 FEV1 /FVC%、PEF下降下降n相當(dāng)數(shù)量患者的相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEF呈明顯晝夜節(jié)律呈明顯晝夜節(jié)律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEF晝夜波動(dòng)率晝夜波動(dòng)率20%實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)n指標(biāo)：指標(biāo)：n FEV1 較用藥前增加較用藥前增加12%或以上，或以上，且其絕對(duì)值增加且

9、其絕對(duì)值增加200ml或以上或以上n PEF較治療前增加較治療前增加60L/min或增加或增加20%n實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)n FEV1 占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值70%者方可進(jìn)行者方可進(jìn)行n指標(biāo)：指標(biāo)： PC20- FEV1 、 PD20- FEV1 n （使（使FEV1下降下降20%所需吸入激發(fā)物累所需吸入激發(fā)物累積濃度或累積劑量積濃度或累積劑量 ）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.5.胸部胸部X線檢查線檢查n發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加加n緩解期：可無(wú)異常緩解期：可無(wú)異常6.6.皮膚敏感試驗(yàn)皮膚敏感試驗(yàn)用于確定

10、引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷診斷步驟和要求診斷步驟和要求1.1.明確有無(wú)支氣管哮喘明確有無(wú)支氣管哮喘2.2.確定其病因、誘因確定其病因、誘因3.3.臨床分期、分度臨床分期、分度診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)刺激物有關(guān)2.2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音呼氣相為主的哮鳴音3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩

11、解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽或咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性晝夜晝夜PEF變異率變異率20%支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 符合符合1-4條或條或4、5條者，可以診斷為支氣條者，可以診斷為支氣管哮喘管哮喘支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期n患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀n其

12、發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶、咳嗽等），程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶、咳嗽等），肺通氣功能下降。肺通氣功能下降。哮喘病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短體位體位講話方式講話方式精神狀態(tài)精神狀態(tài)出汗出汗呼吸頻率呼吸頻率步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)可平臥可平臥連續(xù)成句連續(xù)成句可有焦慮可有焦慮尚安靜尚安靜無(wú)無(wú)輕度增加輕度增加稍事活動(dòng)

13、稍事活動(dòng)喜坐位喜坐位常有中斷常有中斷時(shí)有焦慮時(shí)有焦慮或煩躁或煩躁有有增加增加休息時(shí)休息時(shí)端坐呼吸端坐呼吸單字單字常有焦慮常有焦慮、煩躁、煩躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次/ /分分不能講話不能講話意識(shí)模糊意識(shí)模糊哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重輔助呼吸肌輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征活動(dòng)及三凹征哮鳴音哮鳴音脈率脈率奇脈奇脈常無(wú)常無(wú) 散在，呼吸散在，呼吸末期末期100100次次/ /分分無(wú)無(wú)10mmHg120120次次/ /分分常有常有25mmHg25mmHg減弱減弱乃至無(wú)乃至無(wú)變慢變慢胸腹矛盾胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)哮喘急性發(fā)作期

14、病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣）（吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣）（吸空氣） 80% 正常正常95% 60-80% 60-80% 60mmHg91%95%60%45mmHg45mmHg60mmHg降低降低 非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí) 臨床特征臨床特征控制控制滿足以下所有情況滿足以下所有情況任何任何1 1周出現(xiàn)周出現(xiàn)以下以下1 1種表現(xiàn)種表現(xiàn)未控制未控制日間癥狀日間癥狀活動(dòng)受限活動(dòng)受限

15、夜間癥狀夜間癥狀/ /憋醒憋醒對(duì)緩解藥物治療或?qū)徑馑幬镏委熁蚣本戎委煹男枨蠹本戎委煹男枨鬅o(wú)（或無(wú)（或22次次/ /周）周）2 2次次/ /周周無(wú)無(wú)任何任何1 1次次無(wú)無(wú) 2 2次次/ /周周任何任何1 1周出現(xiàn)周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)部分控制表現(xiàn)33項(xiàng)項(xiàng)無(wú)無(wú)11次次/ /年年任何任何1 1周出現(xiàn)周出現(xiàn)1 1次次部分控制部分控制肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEV1FEV1）急性發(fā)作急性發(fā)作無(wú)（或無(wú)（或22次次/ /周）周）正常正常任何任何1 1次次80%80%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值個(gè)人最佳值鑒別診斷支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻

16、塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病起病年齡起病年齡多嬰幼兒時(shí)期多嬰幼兒時(shí)期 中老年中老年 病史病史 哮喘反復(fù)發(fā)作哮喘反復(fù)發(fā)作其他過(guò)敏性疾病史其他過(guò)敏性疾病史家族史家族史長(zhǎng)期吸煙長(zhǎng)期吸煙冬春季反復(fù)發(fā)作冬春季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上感、接觸過(guò)敏原、上感、激烈運(yùn)動(dòng)等激烈運(yùn)動(dòng)等上感上感起病方式起病方式多突然發(fā)作多突然發(fā)作起病緩慢起病緩慢發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季秋冬或冬春交季癥狀癥狀喘息、呼吸困難，胸悶喘息、呼吸困難，胸悶 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰氣短，氣不夠用氣短，氣不夠用支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別支

17、氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病體征體征雙肺彌漫性哮鳴音雙肺彌漫性哮鳴音肺氣腫體征肺氣腫體征干啰音或散在濕啰音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀緩解期仍有癥狀支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病外周血或痰檢外周血或痰檢EOSEOS增高增高發(fā)作期發(fā)作期WBCWBC增多或增多或中性粒細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞增高發(fā)作期有過(guò)度充氣征發(fā)作期有過(guò)度充氣征緩解期可正常緩解期可正常肺氣腫征象肺氣腫征

18、象其他檢查其他檢查過(guò)敏原皮試陽(yáng)性過(guò)敏原皮試陽(yáng)性血清總血清總IgE，特異，特異IgE水平升高水平升高無(wú)或不明顯無(wú)或不明顯肺功能肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEFPEF波動(dòng)率波動(dòng)率20%20%DlcoDlco正常正常支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEFPEF波動(dòng)率波動(dòng)率15%15%RVRV、TLCTLC、RV/TLC%RV/TLC%升高升高DlcoDlco降低降低X X線檢查線檢查支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘支氣管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年齡起病年齡病史病史發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)誘因誘因 嬰幼兒時(shí)期多嬰幼兒時(shí)期多中老年人中老年人哮喘

19、發(fā)作病史哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史過(guò)敏史、家庭史高血壓、冠心病高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季節(jié)性多有季節(jié)性不明顯不明顯接觸過(guò)敏原、上感、接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物非特異性刺激物感染、勞累感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液過(guò)量或過(guò)快輸液支氣管哮喘支氣管哮喘急性左心衰急性左心衰 緩解辦法緩解辦法 體征體征心電圖心電圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 呼氣相延長(zhǎng)呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音心臟雜音脫離過(guò)敏原脫離過(guò)敏原吸入平喘藥吸入平

20、喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物利尿劑、擴(kuò)血管藥物可有一過(guò)性肺型可有一過(guò)性肺型P P波波心律失常或房室擴(kuò)大心律失?；蚍渴覕U(kuò)大正常正常心臟解剖學(xué)上異常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與其他疾病鑒別支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞原因引起的上氣道阻塞2.2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PIEPIE），變態(tài)反應(yīng)性），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

21、、肉芽腫性肺病腫性肺病3.3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等支氣管肺癌、縱隔腫瘤等并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢性阻塞性肺疾長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病源性心臟病治 療治療目標(biāo)治療目標(biāo) 哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特氣道炎癥是所有類型哮喘

22、的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)， 存在于哮喘的所有時(shí)段存在于哮喘的所有時(shí)段 雖然目前尚無(wú)根治辦法，但以抑制氣道雖然目前尚無(wú)根治辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫窖装Y為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂瓶刂浦委熌繕?biāo)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無(wú)任何癥狀狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良

23、反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng))限制限制6PEF晝夜變異率晝夜變異率207PEF正?；蚪咏Ｕ；蚪咏?最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng) 目前常用于哮喘藥物目前常用于哮喘藥物 緩解哮喘發(fā)作：主要作用為舒張支氣管，亦緩

24、解哮喘發(fā)作：主要作用為舒張支氣管，亦稱為支氣管舒張藥。包括：稱為支氣管舒張藥。包括：2激動(dòng)劑、抗膽堿激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類能藥物、茶堿類 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作：主要治療哮喘的氣道控制或預(yù)防哮喘發(fā)作：主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。包括：糖皮質(zhì)激素（基本炎癥，亦稱抗炎藥。包括：糖皮質(zhì)激素（基本藥物）、白三烯調(diào)節(jié)藥物等藥物）、白三烯調(diào)節(jié)藥物等糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制n抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化、聚集和活化，并抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化、聚集和活化，并促進(jìn)凋亡促進(jìn)凋亡n抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放n減輕微血管滲漏減輕微血

25、管滲漏n降低氣道高反應(yīng)降低氣道高反應(yīng)n抑制支氣管腺體的過(guò)度分泌抑制支氣管腺體的過(guò)度分泌, , 增強(qiáng)粘液、纖增強(qiáng)粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能毛系統(tǒng)的清除功能n促使哮喘患者已發(fā)生促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)向下調(diào)節(jié)”的的2 2 受受體數(shù)目和功能的恢復(fù)體數(shù)目和功能的恢復(fù), ,從而增強(qiáng)從而增強(qiáng)2 2 激動(dòng)劑的激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素n用藥途徑分為吸入、口服及靜脈。用藥途徑分為吸入、口服及靜脈。n吸入激素不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)吸入激素不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎癢、真菌性咽炎治療治療

26、2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 n 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能n 減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放細(xì)胞介質(zhì)釋放治療治療 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑吸入吸入2受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間起效時(shí)間作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間短短 效效46h長(zhǎng)長(zhǎng) 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅丙卡特羅丙卡特羅福莫特羅福莫特羅慢效慢效34h沙美特羅沙美特羅治療治療 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 n 口服：舒喘靈口服：舒喘靈 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清n 口服緩釋劑：全特

27、寧口服緩釋劑：全特寧n 不良反應(yīng)不良反應(yīng)n 肌顫、頭痛、惡心、心悸肌顫、頭痛、惡心、心悸 2 2受體數(shù)量下調(diào)受體數(shù)量下調(diào)復(fù)合型制劑復(fù)合型制劑舒利迭舒利迭 沙美特羅氟地卡松沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特羅布地奈得福莫特羅布地奈得4.5/80治療治療茶堿類茶堿類n抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌n興奮呼吸中樞和呼吸肌興奮呼吸中樞和呼吸肌n抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用治療治療茶堿類茶堿類n片劑：氨茶堿片劑：氨茶堿 舒氟美舒氟美 葆樂(lè)輝葆樂(lè)輝n靜脈用針劑：靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kghn血藥濃度

28、檢測(cè)：血藥濃度檢測(cè)：510ug/mln不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)治療治療M膽堿受體阻斷劑膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂(lè)）（溴化異丙托品（愛喘樂(lè)）（M1 M2 M3)思利華思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者主要用于夜間哮喘和多痰者治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑n分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 5脂氧脂氧化酶抑制劑化酶抑制劑n白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟魯司特），孟魯司特(10mg,Qd(10mg,Qd）n對(duì)

29、于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用n過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑n可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘n有效地抑制有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）司匹林哮喘）n對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）n合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICSICS用量用量n口服口服2 2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善治療治療n其他抗炎劑其他抗炎劑n 色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)質(zhì)n抗組織胺類抗組織胺類n 酮替芬酮替芬

30、 n 曲尼司特曲尼司特哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n 吸入劑量小吸入劑量小n 全身不良反應(yīng)少全身不良反應(yīng)少n 藥物直接到達(dá)靶位藥物直接到達(dá)靶位n 起效快起效快哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法n存在問(wèn)題與對(duì)策存在問(wèn)題與對(duì)策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則q嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)q積極使用支氣管舒張劑積極使用支氣管舒張劑q有指征時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素有指征時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素q吸氧（有需要時(shí)）吸氧（有需要時(shí)）q做好人工通氣的準(zhǔn)備做好人工通

31、氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：要點(diǎn)： 首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)價(jià) 急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案理方案1.1.給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程4.4.反復(fù)吸入反復(fù)吸入2 2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身

32、性激素、氧療時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者命發(fā)作的患者 緩解期治療緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)n 盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療n 預(yù)防病毒性上呼吸道感染預(yù)防病毒性上呼吸道感染n 忌用可誘發(fā)哮喘藥物忌用可誘發(fā)哮喘藥物緩解期治療緩解期治療n 避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)n 避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒n 治療胃食道反流，過(guò)敏性鼻炎治療胃食道反流，過(guò)敏性鼻炎n 藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素芬

33、、腎上腺糖皮質(zhì)激素隨 訪開始開始 重度：每周一次重度：每周一次穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 每月一次每月一次時(shí)間間隔與頻度時(shí)間間隔與頻度隨訪隨訪 用藥情況用藥情況 吸入技術(shù)吸入技術(shù) 病情變化（見病情分度）病情變化（見病情分度） PEF 預(yù)防措施落實(shí)情況預(yù)防措施落實(shí)情況內(nèi)容內(nèi)容隨訪隨訪適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)科學(xué)飲食科學(xué)飲食 ，食品增加劑，食品增加劑忌用藥物忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激避免理化刺激哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治規(guī)范治療，辨證施治客觀評(píng)估療效客觀評(píng)估療效不要輕信虛假?gòu)V告，避免上當(dāng)受騙不要輕信虛假?gòu)V告，避免上當(dāng)受騙哮

34、喘的康復(fù)哮喘的康復(fù) 對(duì)未來(lái)充滿信心對(duì)未來(lái)充滿信心 保持樂(lè)觀情緒保持樂(lè)觀情緒 避免過(guò)度緊張勞累避免過(guò)度緊張勞累 多與人溝通，交流多與人溝通，交流哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù)心理治療心理治療健康教育長(zhǎng)期管理目標(biāo)長(zhǎng)期管理目標(biāo) 使哮喘患者對(duì)防治措施具有良好的依從性使哮喘患者對(duì)防治措施具有良好的依從性 盡可能控制、消除哮喘相關(guān)癥狀，包括夜盡可能控制、消除哮喘相關(guān)癥狀，包括夜間癥狀間癥狀 醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度，無(wú)需急診醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度，無(wú)需急診就醫(yī)就醫(yī) 肺功能接近正常水平肺功能接近正常水平 使患者能參加正常活動(dòng)，包括體育運(yùn)動(dòng)，使患者能參加正常活動(dòng)，包括體育運(yùn)動(dòng)，將因病誤工、誤學(xué)時(shí)間減少到最低限度將

35、因病誤工、誤學(xué)時(shí)間減少到最低限度長(zhǎng)期管理目標(biāo)長(zhǎng)期管理目標(biāo)6 6少用或不用短效少用或不用短效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑7 7最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)8 8盡量使哮喘患者不發(fā)生不可逆性氣流受限盡量使哮喘患者不發(fā)生不可逆性氣流受限9 9減少哮喘患者發(fā)生猝死的幾率減少哮喘患者發(fā)生猝死的幾率預(yù)防重點(diǎn)：生活方式重點(diǎn)：生活方式 一級(jí)預(yù)防人群預(yù)防一級(jí)預(yù)防人群預(yù)防衣、食、住、行衣、食、住、行早發(fā)現(xiàn)早治療早發(fā)現(xiàn)早治療保持足夠警覺(jué)性保持足夠警覺(jué)性規(guī)范診斷手段規(guī)范診斷手段提高早期診斷率提高早期診斷率 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 高危人群高危人群防止發(fā)生各種合并癥防止發(fā)生各種合并癥規(guī)范治療規(guī)范治療定期隨訪定期隨訪教育管理教育管理 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防 患病后預(yù)防患病后預(yù)防 哮喘是一種可防可治的疾病哮喘是一種可防可治的疾病n支氣管哮喘雖然不能根支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診治，但只要給予及時(shí)診斷和