兒科病歷書寫PDCA

1、1/1 1/313/24/15/15/31 6/30 7/30 S/29 9/28 10/23 11/27 12/27成立病歷質(zhì)控小組 病歷書寫情;見調(diào)背 原因分析 整改措施 檢查處理 成效分析開始時間持綾両|兒科病歷書寫持續(xù)改進病歷就是病人接受醫(yī)療救治得客觀記錄，它反應醫(yī)療行為得真實 性、及時性與客觀性。病歷書寫質(zhì)量控制就是醫(yī)療質(zhì)量管理得重要組 成部分，為確保醫(yī)療安全，今運用PDCA管理工具對我科運用病歷書寫情況進行分析、改進，提高我科病歷書寫質(zhì)量。一、Plan 階段:兒科病歷書寫持續(xù)改進計劃甘特圖1、科室成立病歷質(zhì)控小組:組長：冀月英成員:蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴2、資料收集：病歷質(zhì)控小組每

2、月隨機抽查3 0份病歷，共抽查病歷180份，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時間1廠2 )14 IJ5上6月合計病歷時限性差54659736重復拷貝、錯誤34358629一般項LI有空項、錯 誤或不規(guī)范65365631患者簽字不及時20322110病歷打印不及時082不規(guī)范內(nèi)容化驗單粘貼不及時6568543440%病歷打印不恐時病歷時限性差化蛉單粘貼不及一般項目有空重夏摘貝、諳誤患者簽字不恐時時 項、諸誤或不規(guī)范間題數(shù)星f-累計百分比通過圖表可發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范情況位于前四位得就是:病歷打印不 及時、病歷時限性差、化驗單粘貼不及時、一般項目有空項、錯誤或 不規(guī)范.3、真因分析：深入分析：人員：科室剛剛參加

3、臨床得工作得年輕醫(yī)生較多，對病歷書寫規(guī)范不 熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗少，責任心不強，認識不到病歷得重要性；且兒科 病人多，周轉(zhuǎn)快，導致部分醫(yī)生不能及時完成病歷書寫工作。設備:科室電子病歷系統(tǒng)陳舊,不利于病歷得書寫與管理；且科室醫(yī)師 多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應慢，不利于病歷及時完成.制度:科室年輕醫(yī)生多，科室未組織規(guī)范有效得培訓，主要以上級醫(yī)生 口頭教授為主，不利于年輕醫(yī)生形成正確得書寫習慣.科室沒有明確得 獎懲措施，對問題病歷以口頭警告為主，不利于整改。管理:科室既往病歷質(zhì)控人員不明確，病歷質(zhì)控小組職責不明確，對 病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書寫質(zhì)量未納入醫(yī)師績效考核。人員魚骨圖分析原因二、D

4、o階段：1、加強培訓：從2017年8月1日起,每周四科室開展業(yè)務培訓，主 要內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范、十八項核心制度、兒科診療常規(guī)、“三基三嚴”，要求人人參加，認真學習，并做好相關(guān)筆記.2、添加設備:科主任向醫(yī)院申請?zhí)砑有码娔X3臺,并與物質(zhì)裝備科及信 息科溝通，盡快安裝調(diào)試，解決設備問題。3、加強質(zhì)控:科室病歷質(zhì)控小組成員明確自己職責，加強病歷質(zhì)控， 科室每月給子質(zhì)控員相應得經(jīng)濟獎勵，提高質(zhì)控員工作積極性，并定 期向科室反映病歷存在問題，持續(xù)改進。4、定期考核:科室定期對培訓內(nèi)容進行考核，對相關(guān)制度、規(guī)范落實不 到位得人員進行批評教育，并限期整改,屢教不改者由質(zhì)控小組討論 決定給予相應經(jīng)濟處罰。

5、三、C h e ck階段：隨機抽查2 0 17年8月至20 1 7年12月得運行病歷，每月3 0份， 現(xiàn)統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時間8丿J9丿J10月11月12月病歷時限性差32324重復拷貝、錯誤33214一般項目有空項、錯誤或不規(guī)范43342患者簽字不及時10100病歷打印不及時87988不 規(guī) 范 內(nèi) 容化驗單粘貼不及時55322改善前后運行病歷中各項不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對比四、A c ti o n階段：通過組織培訓及科室內(nèi)學習，加強質(zhì)控考核等一系列措施，運行病歷 書寫質(zhì)量得到了很大得提升。但仍舊有許多問題存在,下一步應當繼 續(xù)收集數(shù)據(jù)、對影響運行病歷質(zhì)量得原因再次進行分析，查找問題， 形成新得PDCA循環(huán)，持續(xù)推進運行病歷書寫質(zhì)量。對應辦法如下：1、 繼續(xù)堅持病歷書寫基本規(guī)范、核心制度學習及“三基三嚴”得 培訓與考核；