大額工傷認定申請表

1、受傷害職工或親屬意見： 申請工傷認定 簽字 年 月 日 用人單位意見： 同意辦理 法定代表人簽字 印章 年 月 日 勞動保障仃政部門審查資料情況和受理意見： 印章 年 月 日 備注：（填寫要求詳見填表說明） 編號： 工傷認定申請表 申請人：浙江安德電器有限公司 申請人地址：永康市城西新區(qū)銀桂北路 166號 郵政編碼：321300 聯(lián)系電話：87539116 經辦人：李美豪 7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。 受傷害職工： 聯(lián)系電話： 申請人與受傷害職工關系：雇傭關系 填表日期：2011-9-22 永康市人事勞動社會保障局制 填表說明 1

2、、筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。 3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別的，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。 4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。 5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。 6、 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。 不是職業(yè)病的不填。 職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。 屬于下列情況應提供相關的證明材料： （1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。 （2）由于機動車

3、事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通等部門的責任認定書或其他有效證明。 （3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他部門證明；發(fā)生事故下落不明的， 認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。 （4） 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48淖之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死 亡證明。 （5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。 （6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機構對舊傷 復發(fā)的診斷證明。 對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。 How

4、 many loved your moments of glad grace, And loved your beauty with love false or true, But one man loved the pilgrim soul in you, And loved the sorrows of your changing face; And bending down beside the glowing bars, Murmur, a little sadly, how love fled And paced upon the mountains overhead And hid

5、 his face amid a crowd of stars. When you are old and grey and full of sleep, And nodding by the fire, take down this book, The furthest distance in the world Is not between life and death Yet pretending you have never been in my heart. The furthest distance in the world Is not struggling against th

6、e tides But using ones indifferent heart To dig an uncrossable river For the one who loves you. But when I stand in front of you Yet you dont know that I love you. The furthest distance in the world Is not when I stand in front of you Yet you cant see my love But when undoubtedly knowing the love from both Yet cannot be together. The furthest distance