科室質(zhì)量與安全管理記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本科室:年份：人民醫(yī)院使用說明1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)， 必須按時如實填寫。2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫， 注意保管， 人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制， 每年一冊， 已填寫的記錄本由科室 妥善保存?zhèn)洳椤? 、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄， 可另加附 頁目錄1. 科室質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)4. 科室質(zhì)量與安全管理小組檢查標(biāo)準(zhǔn)5. 科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃6. 一季度(1) 科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄7(2) 科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄10(3) 科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄137.

2、 二季度(1) 科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄14(2) 科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄17(3) 科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄208. 三季度( 1 )科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 21( 2)科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄24( 3)科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄279. 四季度( 1 )科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 28( 2)科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄31( 3)科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄3410. 科室質(zhì)量與安全管理小組年度總結(jié) 35科室質(zhì)量與安全管理小組成員：組長： （科主任）成員：、 （副主任）、 （畐H主診組長）（護(hù)士長）職責(zé)：1、貫徹落實

3、國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；2、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；3、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；4、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；5、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；6、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培 訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；7、 研究制定科室單病種質(zhì)控實施辦法，做好單病種質(zhì)控管理 工作；8、研究制定科室臨床路徑管理實施辦法，做好臨床路徑管理 工作；9、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對 違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。臨床

4、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）科室：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理20分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理 小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì) 量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在冋題改進(jìn)力度不夠，相 同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會 議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程 質(zhì)量管理，有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會 議每缺一次扣分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、 手術(shù)、有創(chuàng)

5、操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一 次扣分2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每發(fā)生一 次扣分3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術(shù)每發(fā)生一 次扣分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā) 生一次扣分4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)， 有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄 和操作規(guī)程、有代表科室特色 及水平的技術(shù)項目1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加 5 分2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和 操作規(guī)程加5分3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目 加5分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分25、有“三基”培訓(xùn)計劃 有“三基”培訓(xùn)落實記錄 有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計劃扣分2、無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分3、無“三基”

6、操作考核記錄扣分66、臨床路徑落實規(guī)范單病種質(zhì)量控制1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的 每一例扣分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣 分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄 中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項 未做到扣分4、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)進(jìn)入單病種質(zhì)量 控制而無進(jìn)入的每一例扣分57、危急值管理1、接到危急值報告無應(yīng)答一次扣分2、后處置無病程記錄一次扣分醫(yī) 療 文 書15分41、有運行病歷自查情況記錄（每月至少10份）2、有終末病歷自查情況記錄 （每月至少10份）1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范

7、1、單項否決病歷及w 75分病歷不能出科 室，每出科一份病歷扣分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)， 到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣分。41、有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)仃 有診療常規(guī)并執(zhí)行1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣分、無診療常規(guī)扣 分、無診療常規(guī)扣分、扣分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行 有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn) 及規(guī)范并執(zhí)行2、未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、診 療常規(guī)扣一項扣分、3、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范 扣分，未執(zhí)仃患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo) 準(zhǔn)及規(guī)范一次扣分62、有合理使用抗生素的規(guī)范， 使用抗生素要有用藥指征。按 分級原則用藥，無越級用藥， 治療

8、用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏 檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要 符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣 1 分4住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%; 門診患者抗菌藥物使用率不超過 20%， 每增一個點扣分5.治療用藥無細(xì)困培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣 分6.預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理 治療。檢查、治療、用藥要符 合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體 現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。 用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用 藥途徑要符合藥品說明書的規(guī) 定，病程中有記錄1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符， 病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與 病程不相符1份病歷扣1分

9、2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程 一份病歷扣分54、嚴(yán)格落實臨床用血管理制度1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人 扣分2、無合理使用血液和血液制品的督查 記錄及處理措施扣分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分3、病歷出科不合格為單項否決病歷每 一例扣3分1三級查房制度： 嚴(yán)格落實查房制度，保證查房1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分醫(yī)5次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次， 下班前必須巡視病人，對重點 病人進(jìn)行交班，危重病人床前2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記 錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一 致性扣1分療 核 心 制 度交班并記錄在交班本上。主治 醫(yī)師每天查房1次，每周至少 有2次查房記錄

10、?？浦魅巍⒏?主任醫(yī)師以上每周至少查房 1 次）有記錄。3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo) 作用扣1分52、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上人1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主 持的病歷討論扣3分員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論 并記錄于病歷中2、病歷討論未按規(guī)疋進(jìn)仃，未記錄于病 歷扣2分53、會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人1、會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一 人次扣3分30分員在24小時內(nèi)完成（平診）急 診、會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場2、病歷中無會診記錄扣2分4、死亡病歷討論制度：1、死亡病例未討論扣1分5應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由2、討論時間超過規(guī)定期限扣分醫(yī)科主任或副主

11、任醫(yī)師以上人員 主持，并記錄于病歷中3、病歷中缺討論記錄扣分療55、首診負(fù)責(zé)制度：1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分核心制度30分落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專 治原則，按科室流程規(guī)范要求， 接診做到合理分流患者。首診 醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒 絕診治患者，如患者病情屬其 他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在 未確定接受科室前，首診醫(yī)師 要對患者全面負(fù)責(zé)2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉 現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī) 師每人次扣分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī) 師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科 室每人次扣1分56、晨會與值班交接班制度：

12、 醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離 崗時要向值班護(hù)士說明去向， 并攜帶通訊工具，值班期間遇 有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā) 事件，即刻向上級醫(yī)師、上級 領(lǐng)導(dǎo)請示匯報?？剖医⑨t(yī)師 交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交 班）交接班重點內(nèi)容：新入院、 危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后二天之 內(nèi)病人，危重病人要做到書面 與床頭雙交接班1、早8點未按時晨會交接班每一次扣分2、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次 扣分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次 扣分4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未 請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī)61醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理 條例內(nèi)容要求，落實科室防 范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要 措施，制疋科室醫(yī)療差

13、錯及 事故處理制度，建立醫(yī)療差錯抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后 的報告處理程序每人次扣分2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序 每人次扣分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分療安全15分及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療 差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù) 科。3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn) 行討論登記每發(fā)生一次扣分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科， 每發(fā)生一次扣分22、嚴(yán)格落實危重患者及大型手 術(shù)患者管理制度，加強對危重 病人、大型手術(shù)病人的管理， 并及時填寫危重病人、大型手 術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時 上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一例扣分23、認(rèn)真落實告知制度，充分

14、尊 重患者權(quán)益對告知內(nèi)容不全面，每人次扣分54、制疋科至急危重患者搶救應(yīng) 急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速， 有明確的人員替代制度，并保 證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人 員按時到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣 分2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù) 案不熟悉每人次扣分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救 設(shè)備每人次扣1分圍101、嚴(yán)格落實手術(shù)審查與審批制 度2、術(shù)前討論制度：三、四級手 術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新 開展手術(shù)，填寫重大手術(shù)審1、未落實手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1 分2、三、四級手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1 分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣

15、分得分手術(shù)期 管 理制 度 考核手術(shù)科室批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素 使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2 小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù) 中手術(shù)時間大于3小時或失血 量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生 素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗 生素，I類切口不使用或24小 時之內(nèi)停用抗生素，U類切口 48小時內(nèi)停用抗生素，川類切 口抗生素使用3至7天停藥。3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù) 未填寫重大手術(shù)申請單每一例扣 1分4、每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一 份不合格的扣一份，扣完為止。61、術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手 術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充 分評估，特別注重患者其它 系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué) 科。各種知情同意落

16、實到 位，手術(shù)前各項檢查無誤。 擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和 麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與 患者或代理人交代手術(shù)和 麻醉有關(guān)事項。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血 規(guī)范，意外處理措施果斷、 合理，術(shù)式改變等及時告知 豕屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落 實知情同意，未進(jìn)行各項查對，無術(shù) 前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣 分。2、未按規(guī)定操作，未及時與豕屬或委托 人進(jìn)行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不 得分，4、手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌 情扣分。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分20分期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、手術(shù)全過程應(yīng)及時、

17、準(zhǔn)確地 記錄在病歷中，認(rèn)真填報手術(shù)安全核查表與手 術(shù)風(fēng)險評估表，規(guī)避手術(shù) 風(fēng)險。麻醉復(fù)蘇后或ICU病 人回病房必須有交接記錄。5、建立“非計劃再次手術(shù)”的 監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改和控制體系。5、無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房 交接記錄不得分。6無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄 不得分。41實行手術(shù)四級管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級 授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到 每一位醫(yī)師，有定期能力評價 與再授權(quán)的機制。嚴(yán)禁未授權(quán) 越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、 醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。1、未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分科室質(zhì)

18、量與安全管理小組工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（6月）日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：檢查結(jié)果:1月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染2月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量

19、與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染3月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理上級 檢查第一季度反饋記錄參加 人員 簽字科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄二季度（9月）日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：檢查結(jié)果:4月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記

20、錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染5月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染6月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安 全管理規(guī)范：其

21、他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理上級 檢查第二季度反饋記錄參加 人員 簽字科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄三季度（12月）日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：日期：年月日時間：時分地點：主持人：參加人員：檢查結(jié)果:7月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方 追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安 全管理規(guī)范：其他與本專業(yè) 質(zhì)量與安全有 關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手 術(shù)期預(yù)防感染8月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間：自查人員:項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病案 質(zhì)量處方