老年人健康管理核查表

1、WOR格式 附件2-2老年人健康管理核查表 考核單位: 1. 從考核地區(qū)的老年人健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機(jī)抽查已管理的老年人，核查真實(shí)性。 2. 調(diào)查人員核實(shí)訪談對象姓名后，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“”，并將選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中 3. 調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談?dòng)涗浐蜋n案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)的真實(shí)性。 4. 調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談?dòng)涗浐蜋n案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)以及相應(yīng)的表單是否符合國家規(guī)范要求。 1基礎(chǔ) 資料 丁訪彳談寸對象類型 II.I 產(chǎn)婦06歲兒童家長高血壓糖尿病65歲及以上老年人 1.2 檔案編號(hào): 1

2、3 檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案 1.4 1.5 性別:男女 1.6 居住地.縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 1.7 聯(lián)系方式（電話）：面對面核查電話核查（電話：） 1.8 實(shí)足年齡（歲）： 1.9 戶口是否在本縣區(qū)是否 2 訪談?dòng)涗?2.1聯(lián)系 ；結(jié)果 聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 未聯(lián)系上（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）未聯(lián)系上，電話錯(cuò)號(hào)/電話不存在/地址錯(cuò)誤（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 2.2 請問您是（被訪者名字）本人嗎？ 本人家屬（含保姆）其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 2.3 去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過健康體檢嗎？ 體檢過沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到 3

3、.1）記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 2.4 您還記得體檢的時(shí)候，給您做了下列哪幾項(xiàng)檢查？（除以外，其他選項(xiàng)可多選） 測量血壓聽診心肺抽血測心電圖記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 2.5 去年的體檢結(jié)果通知您了嗎？ 沒有通知通知了，是口頭告知通知了，有體檢報(bào)告（電子報(bào)告或紙版報(bào)告） 3 訪談基礎(chǔ)情況 3.1 訪談基礎(chǔ)情況不失訪失訪（結(jié)束問卷）失訪，電話錯(cuò)號(hào)/電話不存在（結(jié)束問卷） 4 真實(shí)性核查（不真實(shí)同時(shí)判定為不規(guī)范） 4.1 是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實(shí)不符的信息、冒充被訪談人員等情況？ （在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）

4、有（為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到4.3）沒有 2根據(jù)訪 談?dòng)涗?，與健康檔案記錄進(jìn)行比較（訪談情況與健康檔案不符，為不真實(shí)） 訪談情況與健康檔案相符：有體檢、查體（血壓、心、肺）和輔助檢查記錄 訪談情況與健康檔案不符：未做健康體檢，有體檢記錄 4.3 是否真實(shí)：真實(shí)不真實(shí)（跳轉(zhuǎn)到5.5） 5 規(guī)范性核查 5.1 2017年健康體檢表中的健康評價(jià)記錄為： 體檢有異常體檢無異常 5.2 根據(jù)訪談?dòng)涗洠窗捶?wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有 （除以外，其他選項(xiàng)可多選；有一項(xiàng)服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5） 血壓心肺檢杳抽血（包括體檢近期在其他醫(yī)院抽過血）心電圖 告知體檢結(jié)果（根據(jù)體檢記錄，如體檢結(jié)果為無異常，可不告知體

5、檢結(jié)果，不判斷為不規(guī)范）上述服務(wù)均提供 5.3 健康體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目 （除（15）以外，其他選項(xiàng)可多選；出現(xiàn)3項(xiàng)及以上，或血壓、空腹血糖任 項(xiàng)未填，均為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5 ） 癥狀血壓老年人?；钭岳砟芰υu估（有評估表）?；罘绞揭暳?、聽力 運(yùn)動(dòng)功能血常規(guī)尿常規(guī)空腹血糖 心電圖（11）肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）（12）腎功能（血清肌酐、血尿素氮） （13）血脂圍危險(xiǎn)因素控制（無危險(xiǎn)因素可空項(xiàng)）5無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng) 5.4 健康體檢記錄中，是否有血常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功能輔助檢查結(jié)果的報(bào)告單（原件、復(fù)印件或電子化驗(yàn)單均可） （除以外，其他選項(xiàng)可多選；缺少任意一項(xiàng)輔助檢查結(jié)果報(bào)告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5 ） 有缺少血常規(guī)結(jié)果報(bào)告單缺少空腹血糖結(jié)果 r . x t 、 t r 一 八 z/一、 r