低血壓臨床路徑

1、低血壓臨床路徑一、低血壓臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。第一診斷為體位性低血壓（ ICD-10 ：I95.101 ）、直立 性低血壓（ ICD-10 ： I95.102 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ESC2009年暈厥診治指南1.臨床表現(xiàn)：低血壓引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征，包 括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感、視覺模糊，最嚴 重導致暈厥?；颊呤欠裼邪Y狀取決于血壓下降的程度和速度。2.診斷：直立性低血壓（Orthostatic hypotension , OH 是一 種常見的心血管功能紊亂，合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng) 退行性變。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然 起立時血壓明顯下

2、降，收縮壓 / 舒張壓持續(xù)下降超過 20/10 mmHg 等條件。一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性，考慮病理生理過程，可分 為原發(fā)神經(jīng)源性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂性：（ 1） 原 發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓 ：見于原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎 縮、帕金森疾病、 自身免疫自主神經(jīng)結(jié)病、 特發(fā)性等。（2）繼發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性直立性低血壓：見于 醫(yī)源性（藥物相關(guān)）、糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、腎 功能衰竭、酒精性神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、副癌綜合 征、腦血管病等。OH的診斷應(yīng)該基于這樣的原則：直立、突然站立或者 人體直立實驗過程中血壓持續(xù)顯著下降。人體直立實驗需在 有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行。人

3、體直立實驗通常在疑診0H的情況下進行，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但 是人群中很多 0H患者并無癥狀。0H的患病率和年齡強烈 相關(guān)，70歲以上患者可達 1/3。這個年齡段的患者我們建 議常規(guī)行人體直立實驗。而 70歲以下的患者應(yīng)該在有強烈 證據(jù)表明0H的情況下行人體直立實驗。最好是心血管專家 和神經(jīng)病學專家共同參與診治。仍不能確診是應(yīng)請教其他領(lǐng) 域比如內(nèi)分泌方面的專家。3.分級：對于有癥狀的患者，應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導下至少行人體直立實驗和動態(tài)血壓監(jiān)測。0H患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴重程度和發(fā)作頻率來管理。 我么可以利用一些工具來幫助我們對癥狀進行分級，具體見 表1。I

4、 I級大多數(shù)無癥狀偶有癥狀或者罕見事件（小于1 1件/ /年），比如暈厥前期、暈厥、難以解釋的跌倒主要由檢查診斷IIII級正常情況下癥狀零星出現(xiàn)（每月發(fā)生大于1 1次）極端情況下出現(xiàn)不尋常癥狀輕中度限制日?；顒訒炟士赡苁荗HOH的首發(fā)癥狀，可發(fā)生于極端條件下IIIIII級正常狀態(tài)下經(jīng)常出現(xiàn)癥狀，極端情況下能夠誘發(fā)重復癥狀 明顯限制日?；顒?；可能會出現(xiàn)暈厥；治療可減少發(fā)作頻率IVIV級日常持續(xù)發(fā)作，癥狀嚴重，暈厥頻率高（二）進入路徑標準第一診斷為體位性低血壓（ICD-10 : 195.101 ）、直立 性低血壓（ICD-10 : I95.102 ）。（四）標準住院日 7-14天。（五）住院期間的

5、檢查項目。1.必需的檢查項目（1） 基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2） 常規(guī)生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、 甲狀腺功能、凝血系列。（3） 胸片、心電圖、心臟超聲。（4）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1） 人體直立試驗；（2） 頸動脈竇按摩；（3） 神經(jīng)內(nèi)分泌評估：臥位/立位腎上腺素和去甲 腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；（4）長程心電圖監(jiān)測5） 心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（ PET）（六）治療方案的選擇。1. 患者的宣教：患者理解直立過程中可能出現(xiàn)的問題是 非常重要的，這樣可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。直立過 程需緩慢， 必要時借助攙扶物。

6、保證每天充足的液體攝入量。2. 彈力襪或者腹部繃帶：患者癥狀（ III-IV 級）顯著 時，患者宣教和藥物治療已經(jīng)對病情沒有什么改善，尤其當 直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著，這時 候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓30-50 mmHg ，腹部加壓 20-30 mmHg 。退步加壓不如腹部加壓效果明顯， 因為靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴重的多。3.藥物相關(guān)性低血壓，需調(diào)整長期服用藥物的劑量及 類型。4.藥物治療：（ 1）屈昔多巴：能夠改善神經(jīng)源性O(shè)H ，對癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。（

7、 2）米多君：對輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直 立不耐受，且沒有用明顯副反應(yīng)。（3）氟氫可的松：可以增加 a受體敏感性，可以和血 管收縮劑聯(lián)用。4）吡啶斯的明：抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經(jīng)源性O(shè)H,使用后血壓上升幅度小。七）出院標準。癥狀緩解。八）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2. 繼發(fā)性直立性低血壓。、低血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為體位性低血壓(ICD-10ICD-10 : : 195.101195.101 )、直立性低血壓(ICD-10ICD-10 : : 195.102195.102 )患者姓名 _性別 _年齡_門診號_住院號 _住院日期 _年_月_日 出院日期 _

8、年_月_日 標準住院日7-147-14 天時間住院第1天住院第2天住院第3天監(jiān)測血壓、心率、呼監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命體征吸生命體征監(jiān)測血壓、心率、心電監(jiān)測呼吸生命體征心電監(jiān)測進一步心臟和自主實驗室檢杳心電監(jiān)測神經(jīng)、內(nèi)分泌功能評進一步心臟和自主價診心臟評估療神經(jīng)功能評估直立性低血壓相關(guān)工神經(jīng)系統(tǒng)評估上級醫(yī)師查房：病疾病的排杳件上級醫(yī)師杳房：病情情分析，制訂下一心臟病學專家、神經(jīng)分析，制訂下一步診步診療方案病學、內(nèi)分泌病學、療萬案完成上級醫(yī)師查房耳鼻喉科專家咨詢完成病歷及上級醫(yī)記錄建議帥杳房記錄改善直立性低血壓的藥物治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：體位性低血壓護理體位性低血壓護理體位性低血壓護

9、理常規(guī)常規(guī)常規(guī) 一級護理 一級護理 一級護理普食普食普食持續(xù)心電、血壓和血持續(xù)心電、血壓和持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測氧飽和度監(jiān)測重臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：屈昔多巴或米君多點 醫(yī) 根據(jù)病情：根據(jù)病情：巴囑血紅蛋白、電解質(zhì)、臥位/ /立位腎上腺必要時可加用氟氫血糖、肌酐、促甲狀素和去甲腎上腺可的松腺激素素、腎素、內(nèi)皮素-1-1、血管加壓素、原發(fā)疾病的治療心電圖、遠程或2424小時動態(tài)心電圖、心利鈉肽；臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情臟超聲、運動平板試人體直立試驗驗、必要時冠狀動脈造影心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（PETPET生活與心理護理生活與心理護理生活與心理護理護理患者教育患者教育患者教育工作指導患者配合檢查指導患者配合檢查指導患者配合檢查治療治療治療變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-74-7天住院第7-147-14天（出院日）診 療 工 作監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命 體征停止心電監(jiān)測（根據(jù)病情）進一步排杳直立性低血壓 相關(guān)疾病，明確病因根據(jù)檢查結(jié)果請相關(guān)科室 會診，必要時轉(zhuǎn)科進一步治 療直立性低血壓的藥物治療原發(fā)疾病治療住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血 壓，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填 寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意 事項，預約復診時間如果患者不能出院，在病程記 錄中說明原因和繼續(xù)治療的方 案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)