老年人營(yíng)養(yǎng)不良

1、老年人的營(yíng)養(yǎng)支持黃靜上海市第六人民醫(yī)院老年科提綱n老年人生理特點(diǎn)n肌肉衰減綜合征n老年人能量需求n老年人營(yíng)養(yǎng)不良概況n營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法n營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇老年人的生理特點(diǎn)機(jī)體組成改變機(jī)體組成改變器官功能改變器官功能改變代謝改變代謝改變老年人隨年齡變化肌肉衰減特點(diǎn)研究陳敏，孫建琴等.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志,2012,(19)5：263-266瘦體組織去脂體重老年人內(nèi)臟脂肪逐漸增多陳敏，孫建琴等.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志,2012,(19)5：263-266內(nèi)臟脂肪脂肪百分比體脂肪幾個(gè)概念n去脂體重FFM：體重（W）-脂肪重量(f)，即痩體組織+骨礦含量n痩體組織SLM：肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)、血管n肌肉衰減

2、性肥胖：老年人肌肉組織隨增齡流失，常伴發(fā)脂肪組織的蓄積或增加，將顯著增加代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。肌肉衰減綜合征sarcopenian肌肉衰減綜合征是一種常被忽視的骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌力量及功能下降為特征的老年性病癥n發(fā)病因素多方面，其中蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和缺失活動(dòng)是兩項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素n目前主要的防治措施是口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)定義與診斷n骨骼肌質(zhì)量下降n骨骼肌質(zhì)量下降n骨骼肌力量下降n骨骼肌質(zhì)量下降n骨骼肌力量下降n性能和功能下降肌肉衰減綜合征流行病學(xué)n老年性肌肉衰減：慢性進(jìn)展性過程n30歲以后每10年骨骼肌量減少3-8%n60歲人群發(fā)生率30%n80歲以上發(fā)生率50%sarcopenia分類n

3、原發(fā)性：除明顯老化，無(wú)其他原因n繼發(fā)性：活動(dòng)相關(guān)性和疾病相關(guān)性n營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性：能量和或蛋白質(zhì)攝入不足行走能力評(píng)價(jià)老年人（65歲）4m步速測(cè)試0.8m/s0.8m/s握力測(cè)試正常排除低下肌肉質(zhì)量測(cè)試低下肌肉衰減癥正常排除歐洲老年人肌肉衰減癥工作組肌肉衰減征診斷流程骨骼肌力量測(cè)定n握力骨骼肌質(zhì)量測(cè)定nDEXA(雙能X線吸收法)nBIA(生物電阻抗吸收法)nCTnMRI結(jié)果判定n相對(duì)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)RSMIn四肢骨骼肌的質(zhì)量ASMnRSMI =ASM（kg）/身高（m）2n低于青年對(duì)照組（20-30歲）2SD或n男性7.23kg/m2；女性5.67kg/m2預(yù)防與治療 肌肉衰減征的防治主要包括以下方面：

4、1、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)目前最主要的防治措施目前最主要的防治措施2、激素補(bǔ)充缺乏定量指標(biāo)，副作用難以界定3、抗阻力運(yùn)動(dòng)最好的非藥物干預(yù)形式，增加老年人受傷的概率，誘發(fā)心腦血管疾病老年人的能量需求蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)（13%-14%）脂肪（脂肪（20%-30%）碳水化合物（碳水化合物（55%-60%）微量營(yíng)養(yǎng)素微量營(yíng)養(yǎng)素水和液體（水和液體（25-30ml/kg）老年人的能量需求n每餐進(jìn)食25-30克蛋白質(zhì)才能最大限度地刺激蛋白質(zhì)的合成，增加并保持肌肉質(zhì)量我國(guó)老年人蛋白質(zhì)攝入現(xiàn)狀n老年男性60歲組，68.3g/d70歲組，60.4g/dn老年女性60歲組，58.1g/d70歲組，50.5g/dn蛋白質(zhì)供能比10.

5、3%-11.8%-2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)我國(guó)老年?duì)I養(yǎng)不良概況n五大城市：北京、上海、廣州、成都、重慶n53家機(jī)構(gòu)：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)n6058名患者：65歲以上n55%發(fā)生率：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)+營(yíng)養(yǎng)不良 中國(guó)五大城市老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 -第二屆營(yíng)養(yǎng)與成功老齡化2012v一項(xiàng)中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)一項(xiàng)中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(CSPEN)(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約心城市的大型醫(yī)院，約20.8%20.8%的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人（如神經(jīng)科的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人（如神經(jīng)科26.5%26.5%），不能得到營(yíng)養(yǎng)支持），不能得到營(yíng)養(yǎng)支持科室科室營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（

6、）（）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 風(fēng)險(xiǎn)（）風(fēng)險(xiǎn)（）營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 （-3-3天）天）營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 （55天）天）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)支持比例（）支持比例（）普通外科普通外科12.4 12.4 50.050.013.2 13.2 26.4 26.4 39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)胸外科胸外科15.1 15.1 42.0 42.0 9.8 9.8 20.1 20.1 29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)呼吸呼吸20.5 20.5 37.9 37.9 5.2 5.2 7.7 7.7 12.9 (-25)12.9 (-25)消化消化27.2 27.2 46.8 46.8

7、10.8 10.8 21.9 21.9 32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)腎科腎科30.0 30.0 43.0 43.0 1.2 1.2 4.6 4.6 5.8 (37.2)5.8 (37.2)神經(jīng)科神經(jīng)科11.3 11.3 37.8 37.8 4.0 4.0 7.3 7.3 11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)平均平均19.419.442.942.97.47.414.7.14.7.22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關(guān)系 營(yíng)養(yǎng)良好病人營(yíng)養(yǎng)良好病人 營(yíng)養(yǎng)不良病人營(yíng)養(yǎng)不良病人 N=2455 N=1557肺部感染肺部感染

8、28 89尿路感染尿路感染 12 34創(chuàng)口感染創(chuàng)口感染 63 142敗血癥敗血癥 8 22腹腔膿腫腹腔膿腫 11 32 切口裂開切口裂開 16 44 吻合口瘺吻合口瘺 8 25肺功能不全肺功能不全 22 50深靜脈血栓深靜脈血栓 4 8總計(jì)總計(jì) 172(7.0%) 446(28.6%)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法人體測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查膳食和代謝性別身高體重理想體重通常體重現(xiàn)實(shí)體重占理想體重百分比現(xiàn)實(shí)體重占通常體重百分比三頭肌皮褶厚度上臂圍上臂肌圍血清白蛋白血紅蛋白血清前白蛋白血漿運(yùn)鐵蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)24 h 尿中尿素氮24 h 尿肌酐肌酐身高指數(shù)遲發(fā)型超敏反應(yīng)每日蛋白質(zhì)攝入量每日能量攝入量氮平衡凈蛋白利用率基

9、礎(chǔ)能量消耗篩查的常用方法n患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法有多種。臨床常用的篩查工具有以下四種：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening2002 NRS2002)主觀全面評(píng)定法（Subjective Global Assessment SGA)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool MUST)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定精法（Short Form Mini Nutritional Assessment MNA_SF)NRS2002:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002n由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)，并為EPSEN推薦，適合于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。該

10、方法建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)便易行，目前已在歐洲開始應(yīng)用，同時(shí)在國(guó)內(nèi)也成為成人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。n包括四個(gè)方面內(nèi)容：人體測(cè)量近期體重變化膳食攝入情況疾病嚴(yán)重程度SGA:主觀全面評(píng)定法n是美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，內(nèi)容包括詳盡的病史和身體評(píng)估參數(shù)。n病史主要強(qiáng)調(diào)5方面內(nèi)容：體重改變進(jìn)食改變現(xiàn)存消化道癥狀活動(dòng)能力改變患者疾病狀態(tài)下代謝需求MUST:營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具n是英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。n主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。包括三方面評(píng)估內(nèi)容BMI體重減輕疾病所致進(jìn)食量減少M(fèi)NA_SF:微型營(yíng)養(yǎng)

11、評(píng)定精法n微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定精法是MNA的精簡(jiǎn)模式，主要用于65歲以上老人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。n包括六個(gè)方面評(píng)估內(nèi)容BMI近三個(gè)月體重丟失近三個(gè)月是否有應(yīng)激或急性疾病活動(dòng)能力神經(jīng)精神疾病近三個(gè)月有無(wú)飲食量減少各種篩查問卷的優(yōu)缺點(diǎn) NRS2002SGAMUSTMNA_SF優(yōu)點(diǎn)1.該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具,信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)研究證實(shí)適用于99%以上的住院患者。3.與其他比較花費(fèi)時(shí)間少，無(wú)需培訓(xùn)。1.不同研究者間一致性信度為81%，敏感度和特異度分別為0.182和0.172。2.通過SGA評(píng)估發(fā)現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不足患者并發(fā)癥發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)良好患者的3

12、4倍。3.針對(duì)不同住院患者的前瞻性研究顯示，SGA能很好預(yù)測(cè)并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者。1.有很好的表面效度和內(nèi)容效度，其預(yù)測(cè)效度也得到證實(shí)。2.適合于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，適合于不同人員使用。3.MUST可預(yù)測(cè)老年住院患者死亡率和住院時(shí)間即使是無(wú)法測(cè)量體重的臥床老年患者。1.用于老年患者的危險(xiǎn)評(píng)估，不僅適用于住院患者，也可用于家庭照顧患者。2.MNA_SF快速、簡(jiǎn)單、易操作，一般需要十分鐘即可完成。3.研究發(fā)現(xiàn)該工具可用于預(yù)測(cè)健康結(jié)局、社會(huì)功能、死亡率就診次數(shù)和住院花費(fèi)。缺點(diǎn)患者臥床無(wú)法測(cè)量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測(cè)量，以及意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問題時(shí)，該工具將受

13、到限制。但是該類問題在現(xiàn)有的所有營(yíng)養(yǎng)篩查問卷中均存在。1.更多反映的是疾病狀況，而非營(yíng)養(yǎng)狀況。2.不宜區(qū)分輕度營(yíng)養(yǎng)不足，更多側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良。3.缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局的證據(jù)支持，不能滿足快速臨床篩查的目的。4.是一個(gè)主觀評(píng)估工具，需專業(yè)人員操作，不適合大醫(yī)院常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查。是新近發(fā)展的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，還有待于更多的臨床干預(yù)研究證實(shí)其預(yù)測(cè)性和有效性。適合用于65歲以上老人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，不適合于住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。n腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 不能耐受或無(wú)法進(jìn)行不能耐受或無(wú)法進(jìn)行 EN 時(shí)選擇時(shí)選擇 PNn腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)TF /ONS營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇老年人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）：途徑選擇途徑選擇飲食量占需要量飲食量占需要量50%經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）飲食量占需要量飲食量占需要量50%管飼（管飼（TF）安全安全經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)符合生理符合生理老年人的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）：制劑選擇制劑選擇 整蛋白型或氨基酸、短肽型？整蛋白型或氨基酸、短肽型？ 根據(jù)胃腸道功能和疾病、病情選擇根據(jù)胃腸道功能和疾病、病情選擇 疾病專用配方（糖尿病、腎病、肝臟疾病等