最新重癥哮喘的治療

1、重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制 張夢(mèng)晨重癥哮喘的治療重癥哮喘重癥哮喘概念概念1診斷診斷2鑒別診斷鑒別診斷3治療治療4重癥哮喘的治療引言引言l隨著全球工業(yè)化的進(jìn)程和人類居住環(huán)境的改變，過(guò)敏性疾病正在不斷的增長(zhǎng)；其中過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘等疾病嚴(yán)重困擾著世界各國(guó)不同年齡與不同種族的人們，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。為了應(yīng)對(duì)這種嚴(yán)峻形勢(shì)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心、肺、血液研究所與世界衛(wèi)生組織（WHO）從1993年起成立了“全球哮喘防治創(chuàng)議”（GINA）組織，對(duì)哮喘進(jìn)行深入研討并發(fā)布了哮喘管理和預(yù)防的全球策略。對(duì)哮喘的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、管理等做了全面闡述，重癥哮喘的

2、治療哮喘病的危害哮喘病的危害l反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭 如音樂(lè)大師貝多芬l引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘） 如著名歌星鄧麗君重癥哮喘的治療哮喘病人的控制情況不容樂(lè)觀：哮喘病人的控制情況不容樂(lè)觀： 在一年內(nèi)，有三成以上的病人要看急診在一年內(nèi)，有三成以上的病人要看急診 一成六的病人曾住院一成六的病人曾住院 五分之一的病人有缺勤、缺課現(xiàn)象五分之一的病人有缺勤、缺課現(xiàn)象 百分之四十二的病人從未作過(guò)肺功能檢測(cè)百分之四十二的病人從未作過(guò)肺功能檢測(cè)全球哮喘創(chuàng)議組織提供的最新資料則稱：全球哮喘創(chuàng)議組織提供的最新資料則稱： 全球約三億人患有哮喘，全

3、球約三億人患有哮喘， 每二百五十個(gè)死者中就有一個(gè)死于哮喘病每二百五十個(gè)死者中就有一個(gè)死于哮喘病 而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日每年每年5月第二周的星期二月第二周的星期二 正規(guī)治療的病人僅占全國(guó)病人的百分之一。正規(guī)治療的病人僅占全國(guó)病人的百分之一。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療 重癥哮喘的治療哮喘的定義哮喘的定義l哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶

4、和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限（GINA2015）。重癥哮喘的治療哮喘的發(fā)病機(jī)理哮喘的發(fā)病機(jī)理重癥哮喘的治療l變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；l2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和或抗炎治療不充分；l脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；l突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因重癥哮喘的治療l情緒過(guò)分緊張；l有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎功能衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因重癥哮喘的治療螨蟲是室內(nèi)的主要過(guò)螨蟲是室內(nèi)的主要過(guò)敏原，大量敏原，大量存存在于床在于床上、沙發(fā)、地毯中，上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死其活體、分

5、泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。性。重癥哮喘的治療 雜草花雜草花 槭樹(shù)花粉槭樹(shù)花粉 豚草花粉豚草花粉 櫟樹(shù)花粉櫟樹(shù)花粉重癥哮喘的治療平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出重癥哮喘的治療平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脫落上皮脫落粘液栓粘液栓血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張粘膜水腫粘粘膜水腫粘膜下嗜酸性膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘時(shí)支氣管病理改變哮喘時(shí)支氣管病理改變重癥哮喘的治療 癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞氣道阻塞氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌（粘液分泌 水腫水腫

6、血漿滲出）血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔重癥哮喘的治療氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀重癥哮喘的治療v發(fā)作性喘息和呼吸困難（發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodic wheeze and episodic wheeze and breathlessnessbreathlessness）：呼氣性，有哮鳴音。）：呼氣性，有哮鳴音。v特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，可逆性特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，可逆性, ,可有誘因?？捎姓T因。v咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰v胸悶胸悶（chest tightness）和胸痛和胸痛v粘膜過(guò)敏癥狀粘膜過(guò)敏癥

7、狀哮喘的癥狀重癥哮喘的治療v一般體征一般體征v呼氣延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音（呼氣延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音（wheezing）v肺過(guò)度膨脹體征（肺過(guò)度膨脹體征（hyperinflation）v呼吸肌疲勞表現(xiàn)呼吸肌疲勞表現(xiàn)v重癥哮喘的體征重癥哮喘的體征哮喘的體征重癥哮喘的治療v血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高v痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）、粘液栓（Curschmann 螺旋體）、哮喘珠（laennec珠）v過(guò)敏原檢查：IgE 、痰液IgE 、ECP 、過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性輔助檢查輔助檢查重癥哮喘的治療輔助檢查輔助檢查重癥哮喘的治療肺功能常用指標(biāo)肺功能常用指標(biāo)1.呼氣流速峰值（PE

8、FR） 是指用力肺活量（FVC）測(cè)定過(guò)程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無(wú)阻塞 PEFR24h變異率=（PEFmax-PEFmin）/PEFmax100% 初步使用解痙劑后如PEFR測(cè)定值低于預(yù)計(jì)值50%，晝夜變異率30%，則為急性重癥哮喘發(fā)作2.第一秒用力呼氣量（FEV1） 最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積 急性重癥哮喘FEV1測(cè)定值低于30%預(yù)計(jì)值重癥哮喘的治療v反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上

9、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。v發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。呼氣相延長(zhǎng)。v上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）重癥哮喘的治療癥狀不典型者癥狀不典型者: : 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EVFEV1 1增加增加1515以上，以上， 且且FEVFEV1 1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200ml200ml；(3(3）

10、最大呼氣流量（）最大呼氣流量（PEFPEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率2020。 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）重癥哮喘的治療l概念：哮喘持續(xù)狀態(tài)（status asthmatics）:哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)不緩解,現(xiàn)稱重癥哮喘發(fā)作。l分類：急性嚴(yán)重哮喘 急性窒息性哮喘急性重癥哮喘急性重癥哮喘重癥哮喘的治療重癥哮喘診斷的依據(jù)是：哮喘嚴(yán)重持續(xù)，發(fā)作頻繁；頻繁的夜間哮喘癥狀；因哮喘體力活動(dòng)受限，言語(yǔ)不流利；PEF或PEV160%預(yù)計(jì)值，變異率30%。符合其中一項(xiàng)即可診斷。重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥哮喘的治療鑒別診斷鑒別

11、診斷1、過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）是機(jī)體對(duì)曲霉抗原的過(guò)敏反應(yīng)，為過(guò)敏性支氣管真菌病中最常見(jiàn)和最具特征性的一種疾病急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛血清總IgE升高（1000ng/m1），曲霉沉淀素抗體陽(yáng)性，血清特異性IgE和IgG抗體升高，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加重癥哮喘的治療2、嗜酸性肉芽腫血管炎（EGPA）是以過(guò)敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的自身免疫性疾病，過(guò)去曾稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Churg-Strauss綜合征其病理特點(diǎn)為壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成。病變可累及全身多個(gè)系統(tǒng)及器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但缺乏特異

12、性，易被漏診或誤診為其他疾病。典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：呼吸道過(guò)敏：有過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等；血嗜酸粒細(xì)胞增多；組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)：表現(xiàn)為一過(guò)性肺浸潤(rùn)及胃腸炎。重癥哮喘的治療鑒別診斷鑒別診斷3、聲帶功能紊亂（VCD）發(fā)病機(jī)制不清，發(fā)病率較低是在多種因素的誘發(fā)下，在吸氣及呼氣聲門應(yīng)該打開(kāi)時(shí)卻緊閉，而出現(xiàn)呼吸窘迫、明顯喉鳴嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)CO2潴留，需要行氣管插管或切開(kāi)，以皮質(zhì)激素、聲帶功能訓(xùn)練和鎮(zhèn)靜藥物等綜合治療為主重癥哮喘的治療鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)好發(fā)于年輕女性l表現(xiàn)極似哮喘而需與哮喘鑒別，有時(shí)與哮喘并發(fā)l喉鏡示聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)-診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)lVCD只要及時(shí)診斷合理治療，預(yù)后良好重癥哮喘的治療鑒別診

13、斷鑒別診斷4、喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中老年人有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音重癥哮喘的治療鑒別診斷鑒別診斷5、心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟超聲和心功能檢查有助于鑒別若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。重癥哮喘的治療鑒別診斷鑒別診斷6、支氣管肺癌中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄，或伴有感染或類癌綜合征是，可出現(xiàn)哮鳴音或哮喘樣呼吸

14、困難，肺部可聞及喘鳴音肺癌呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重常無(wú)誘因咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷重癥哮喘的治療哮喘治療的目的l獲得良好癥狀控制，維持正常的活動(dòng)水平。l減少未來(lái)急性發(fā)作、氣流受限持續(xù)存在和治療副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。重癥哮喘的治療全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物短效茶堿糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法重癥哮喘的治療q抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程q抑制過(guò)敏反應(yīng)

15、，介質(zhì)釋放抑制過(guò)敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放q提高提高 2 2受體功能受體功能q降低血管通透性降低血管通透性q抑制抑制M M受體功能受體功能q其它其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理糖皮質(zhì)激素的平喘藥理重癥哮喘的治療哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原抗原病毒?腺苷運(yùn)動(dòng)粉/煙霧肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺(jué)神經(jīng)激活LABA病毒病毒?氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞吸入激素吸入激素Barnes Nice 2001重癥哮喘的治療皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力和肺部受體的親和力氫化考的松氫化考的松100強(qiáng)的松強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍220甲潑尼龍甲潑尼龍1190氟羥強(qiáng)的松龍氟羥

16、強(qiáng)的松龍190倍他米松倍他米松710地塞米松地塞米松540糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較重癥哮喘的治療0102030405060708002.557.51012.515強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug甲潑尼龍甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 ) ：肺部濃度高肺部濃度高治療濃度的甲強(qiáng)龍治療濃度的甲強(qiáng)龍 ，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍倍 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 受體親和力高受體親和力高 親脂性高親脂性高重癥哮喘的治療糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和

17、起效時(shí)間起效時(shí)間比較比較藥物藥物達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間 (分分)1,3肺部檢測(cè)到時(shí)間肺部檢測(cè)到時(shí)間 (分分) 3起效時(shí)間起效時(shí)間 (小時(shí)小時(shí)) 1,2氫化可的松氫化可的松6甲潑尼龍甲潑尼龍5201地塞米松地塞米松180Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)重癥哮喘的治療激素激素血漿半衰期血漿半衰期

18、( (分分) )生物半衰期生物半衰期(h)(h)短效短效(8-12 h)可的松可的松氫化可的松氫化可的松30908-128-12中效中效(12-36 h)潑尼松潑尼松潑尼松龍潑尼松龍 甲潑尼龍甲潑尼龍6020018012-3612-3612-36長(zhǎng)效長(zhǎng)效(36-54h)地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期糖皮質(zhì)激素的半衰期 重癥哮喘的治療糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）糖代謝（比值）氫化可的松氫化可的松1潑尼松潑尼松3.5潑尼松龍潑尼松龍4甲潑尼龍甲潑尼龍5倍他米松倍他米松3035地

19、塞米松地塞米松30地塞米松對(duì)地塞米松對(duì)糖代謝的影響糖代謝的影響是甲潑尼龍的是甲潑尼龍的6 6倍倍人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)藥理學(xué)第五版第五版 P.289重癥哮喘的治療常用藥物：常用藥物：q口服：甲潑尼龍口服：甲潑尼龍( (美卓樂(lè)美卓樂(lè) ) )、潑尼松、潑尼松龍、潑尼松、潑尼松龍q靜脈：甲潑尼龍靜脈：甲潑尼龍( (甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 ) ) 、琥珀酸氫化可的松、琥珀酸氫化可的松q盡量不用盡量不用/ /少用地塞米松少用地塞米松糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療- -如何選擇如何選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 2003，26（3）132

20、-138重癥哮喘的治療根據(jù)病情輕重選擇長(zhǎng)期藥物治療方根據(jù)病情輕重選擇長(zhǎng)期藥物治療方案案階梯治療方案階梯治療方案（stepwise approach to asthma therapy）重癥哮喘的治療按需按需吸入吸入短效短效2受體激動(dòng)受體激動(dòng)劑劑（SABA） 經(jīng)常低劑量經(jīng)常低劑量ICS加按需加按需SABA 聯(lián)合低劑量ICS / LABA維持治療加按需SABA聯(lián)合中劑量ICS / LABA加上按需SABA考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療 重癥哮喘的治療可以在步驟可以在步驟5被考慮的治療選擇：被考慮的治療選擇：l噻托溴銨噻托溴銨：對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能

21、并減少嚴(yán)重惡化的時(shí)間（證據(jù)B），它不包括18歲的兒童。l抗免疫球蛋白抗免疫球蛋白E E（抗（抗IgEIgE）處理（奧馬珠單抗）處理（奧馬珠單抗）：這是建議中度或重度過(guò)敏性哮喘的在第4步治療難以控制的患者（A級(jí)證據(jù)）。l痰引導(dǎo)治療痰引導(dǎo)治療：盡管應(yīng)用了高劑量ICS或ICS / LABA，癥狀仍持續(xù)和/或病情加重的患者，治療可基于誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（3）。在重度哮喘，這策略會(huì)導(dǎo)致減少病情加重和/或更低劑量ICS（A級(jí)證據(jù)）。l支氣管熱成形術(shù)支氣管熱成形術(shù)：可考慮一些重癥哮喘成人患者（證據(jù)B）。證據(jù)是有限的，在選擇的患者。長(zhǎng)期影響尚不清楚。l附加低劑量口服糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于附加低劑量口服糖皮質(zhì)激

22、素（相當(dāng)于7.5mg/7.5mg/天的潑尼松）天的潑尼松）：對(duì)于一些嚴(yán)重哮喘的成人可能有效（證據(jù)D）；但往往伴有大量的副作用（證據(jù)B）。他們應(yīng)該算是成年人差控制癥狀和/或頻繁發(fā)作，盡管不錯(cuò)的吸入器技術(shù)和遵守第4步治療，并排除其他促成因素之后?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。他們應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥，以及那些預(yù)期要被處理為3個(gè)月應(yīng)與提供有關(guān)生活方式的輔導(dǎo)和治療處方預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（如適用）。重癥哮喘的治療完全控制后完全控制后下階梯下階梯每一級(jí)中病人教育都十分重要病情穩(wěn)定控制至少3個(gè)月才可下階梯應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情上階梯上階梯如控制不理想(檢查吸入技術(shù)及病人依從性后)重癥哮

23、喘的治療急性發(fā)作的處理急性發(fā)作的處理取決于嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反應(yīng)。目的：盡快緩解癥狀、解除氣流受限、改善低氧血癥，制定長(zhǎng)期治療方案，預(yù)防再次急性發(fā)作。增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素：l因哮喘急性發(fā)作需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的病史 l在過(guò)去幾年間曾有過(guò)因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理的情況 l近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者 l目前沒(méi)有使用吸入糖皮質(zhì)激素 l過(guò)量應(yīng)用2受體激動(dòng)劑患者，尤其是舒喘靈每月應(yīng)用超過(guò)1瓶的患者 l 精神疾病或心理問(wèn)題的歷史 l 哮喘藥物治療依從性差及哮喘診療依從性差 l具有食物過(guò)敏史的哮喘患者 重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療急診室內(nèi)緊急處理措施急診室內(nèi)緊急

24、處理措施為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。l吸氧吸氧 ：應(yīng)采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈血飽和度在 93% 95% 之間（ 611 歲兒童維持在 94% 98% ）。 控制性低流量吸氧較純療更能有效改善血飽和度在 93 %95% 之間（ B級(jí)）l吸入短效吸入短效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：急性哮喘發(fā)作患者可以反復(fù)應(yīng)用 SABA 吸入治療。最為實(shí)用的裝置是定量霧化器和儲(chǔ)灌（ A級(jí)）l腎上腺素腎上腺素 （過(guò)敏患者）（過(guò)敏患者）：肌注腎上腺素除了速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘外，不常規(guī)推薦用于急性發(fā)作治療。l全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加速急性哮喘改善的度，以

25、預(yù)防復(fù)發(fā)除成人、 青少年611 歲 兒童輕癥哮喘急性發(fā)作外均應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素。l吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素：在急診室，哮喘性發(fā)作的第 在急診室，哮喘性發(fā)作的第 1小時(shí)內(nèi)高劑量的吸入糖皮質(zhì)激素可以降低無(wú)全身應(yīng)用患 者住院的風(fēng)險(xiǎn)（ 者住院的風(fēng)險(xiǎn)（ A級(jí)）。重癥哮喘的治療急診室內(nèi)緊急處理措施急診室內(nèi)緊急處理措施其他治療措施l異丙托溴銨異丙托溴銨 ：異丙托溴銨是一種副交感神經(jīng)拮抗劑，成人及兒童中重度哮喘患者聯(lián)合SABA及異丙托溴銨較單獨(dú)應(yīng)用SABA治療可以減少患者住院率，在患者PEF及FEV1中也有明顯改善。l氨茶堿和茶堿氨茶堿和茶堿：相比SABA 高效及安全相比，氨茶堿類藥物較差的療效及安全因素

26、考慮，在哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)該常規(guī)用。尤其是已經(jīng)應(yīng)用茶堿緩釋片的患者，靜脈應(yīng)用氨茶堿可以導(dǎo)致嚴(yán)重、甚至致命的副作用 。在成人重癥哮喘急性發(fā)作患者中，相比單獨(dú)應(yīng)SABA 治療加用茶堿并不能改變患者預(yù)后。l鎂劑：鎂劑：靜脈應(yīng)用硫酸鎂不作為哮喘治療的常規(guī)，但對(duì)于 FEV 125% 30% 預(yù)計(jì)值的患者，成人和兒童對(duì)于 預(yù)計(jì)值的患者，成人和兒童對(duì)于初始治療失敗，持續(xù)低氧血癥，兒童1小時(shí)治療后 FEV 1仍 60% 患者，在 20 分鐘內(nèi)輸注 2g 硫酸鎂可以減 少一部分患者入院率（ A級(jí)）l氦氧療法：氦氧療法：一項(xiàng)系統(tǒng)研究比較證實(shí)吸 氦氧與吸入空氧在哮喘常規(guī)治療中無(wú)效（ B級(jí)），但對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的患 者或許會(huì)有效，但其可行性費(fèi)用及吸入裝置等因素受限。l白三烯受體拮抗劑：白三烯受體拮抗劑：有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對(duì)急性哮喘是效，少量研究還證實(shí)肺功能改 善，但此類藥物的臨床療效還需要更多研究。重癥哮喘的治療急診室內(nèi)緊急處