結(jié)腸破裂手術(shù)治療論文

1、結(jié)腸破裂手術(shù)治療論文 【關(guān)鍵詞】結(jié)腸 結(jié)腸的特點(diǎn)一是內(nèi)容物為含大量細(xì)菌的較干糞便，尤其是左半結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸破裂后會(huì)造成嚴(yán)重的腹膜炎；二是血液循環(huán)和組織愈合能力差，故修補(bǔ)或吻合術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)腸漏。因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，安全的結(jié)腸破裂手術(shù)方式是修補(bǔ)后附加結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便和二期關(guān)閉造口。近年來(lái)，隨著外科診療技術(shù)的提高和抗生素的發(fā)展，一期手術(shù)治療受到越來(lái)越廣泛的運(yùn)用。本院1995年8月至2007年12月收治結(jié)腸破裂病人23例，其中14例（60.87）行一期修補(bǔ)或切除吻合，術(shù)后無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1臨床資料 1.1一般資料 本組14例，其中男9例，女5例，年齡1768歲（平均37.4歲）；

2、外傷11例(鈍挫傷8例，銳器傷3例)，結(jié)腸鏡檢查穿孔2例，自發(fā)性破裂1例（原因不明）。破裂部位和類型：橫結(jié)腸貫通傷1例，橫結(jié)腸斷裂1例，橫結(jié)腸穿孔5例，降結(jié)腸穿孔2例，乙狀結(jié)腸穿孔4例，乙狀結(jié)腸斷裂1例。合并傷：合并小腸損傷（包括小腸系膜損傷）4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折4例，脾破裂1例，胃穿孔1例，失血性休克3例。手術(shù)距結(jié)腸破裂出現(xiàn)癥狀時(shí)間：除1例自發(fā)性破裂者在出現(xiàn)癥狀16h后手術(shù)外，其余病人均在出現(xiàn)癥狀后4h內(nèi)手術(shù)。 1.2手術(shù)方式 進(jìn)腹后首先處理出血，控制明顯的活動(dòng)性出血，然后用腸鉗控制大的結(jié)腸破口(小穿孔直接修補(bǔ)或吻合)，接著清除腹腔污染物，再全面仔細(xì)探查整個(gè)腹腔，大量生理鹽水沖洗后再

3、處理破裂口。腸段切除吻合。2例結(jié)腸鏡檢查穿孔（分別為乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸近端）病人腹腔污染少，腸道空虛，直接作修補(bǔ)術(shù)；1例乙狀結(jié)腸穿孔雖已16h，腹腔污染不嚴(yán)重，切除穿孔至直腸上段腸曲，作腹膜外吻合（相當(dāng)于Dixon手術(shù)）；3例乙狀結(jié)腸破裂和1例降結(jié)腸破裂病人術(shù)中作結(jié)腸灌洗后吻合或修補(bǔ)；橫結(jié)腸破裂7例均未作腸道灌洗直接修補(bǔ)或吻合。14例均未做預(yù)防性造口。關(guān)腹前再用大量生理鹽水、甲硝唑溶液、碘伏溶液沖洗腹腔。吻合口旁和盆底常規(guī)置放引流管。圍手術(shù)期用藥：1998年以后收治的病例采用術(shù)前0.5h內(nèi)給予第三代頭孢菌素；所有病例術(shù)后均給予第三代頭孢菌素加甲硝唑抗感染，停藥指癥為體溫與血象正常；禁食期間予腸外

4、營(yíng)養(yǎng)。 2結(jié)果 全組無(wú)死亡病例。術(shù)后并發(fā)切口感染3例，肺部感染1例。未發(fā)生腹腔內(nèi)感染及結(jié)腸漏。 3討論 3.1病例選擇 通過(guò)對(duì)結(jié)腸破裂14例的一期手術(shù)治療，作者認(rèn)為，合理選擇病例是一期手術(shù)成功的關(guān)鍵。(1)結(jié)腸（包括腸系膜）損傷程度：根據(jù)Moore提出的結(jié)腸損傷簡(jiǎn)明分級(jí)，級(jí)：不影響血供的挫傷或血腫，未穿孔的腸壁部分撕裂；級(jí)：全層撕裂小于周徑1/2；級(jí)：全層撕裂大于周徑1/2，但未橫斷；級(jí)：橫斷；級(jí)：橫斷伴組織缺損，系膜血管損傷致腸管血供障礙。作者主張，級(jí)損傷應(yīng)該積極爭(zhēng)取一期手術(shù)，級(jí)損傷需結(jié)合綜合傷情包括污染程度、合并傷、休克等考慮，選擇性進(jìn)行一期手術(shù)，級(jí)損傷一般不宜一期手術(shù)。(2)腹腔污染程度

5、：LGeorge將糞便污染分為三度：輕度指糞便僅污染損傷局部；中度指較多糞便污染，但局限于腹部的一個(gè)象限；重度指大量糞便污染超過(guò)一個(gè)象限。中重度污染術(shù)后感染并發(fā)癥如腹腔膿腫等發(fā)生率比較高，但經(jīng)Burch等對(duì)一期手術(shù)病例中不同腹腔污染程度導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的比較來(lái)看，中重度糞便污染并非一期手術(shù)禁忌證。在本組中，中度污染者6例（42.86），重度污染2例（14.29），經(jīng)過(guò)反復(fù)腹腔沖洗，均取得良好手術(shù)效果。(3)合并傷的嚴(yán)重程度：通常合并傷越嚴(yán)重，休克越嚴(yán)重且較難糾正，不適合行一期手術(shù)，但是如果合并傷處理比較簡(jiǎn)單快捷，休克也能在短時(shí)間內(nèi)糾正，仍可行一期手術(shù)，對(duì)術(shù)中持續(xù)休克者，手術(shù)方式應(yīng)本著簡(jiǎn)單有效的

6、原則，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以造口更為確切。本組中10例雖合并其他臟器損傷且其中有失血性休克3例，但傷情并不太重，休克也在擴(kuò)容后糾正，均順利度過(guò)圍手術(shù)期。(4)結(jié)腸破裂后時(shí)間：結(jié)腸破裂后到接受手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)，腹腔污染越重，一般觀點(diǎn)認(rèn)為68h內(nèi)適合一期手術(shù)，但仍應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，當(dāng)結(jié)腸穿孔不大而腸內(nèi)為成型糞便時(shí)，即使時(shí)間較長(zhǎng)，污染仍可能為輕度。本組14例中有13例均在4h內(nèi)，另1例乙狀結(jié)腸自發(fā)穿孔雖于16h后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸內(nèi)糞便干結(jié)，污染并不嚴(yán)重，選擇Dixon手術(shù)，直腸在腹膜外并無(wú)炎癥，吻合口在腹膜外即使漏也很局限，經(jīng)沖洗引流治愈。本組無(wú)升結(jié)腸損傷病例，如為升結(jié)腸損傷，采用右半結(jié)腸切除吻合

7、，腸漏發(fā)生的機(jī)會(huì)更少。 3.2術(shù)中結(jié)腸灌洗的選擇 本組7例橫結(jié)腸破裂病人均未行術(shù)中結(jié)腸灌洗；2例結(jié)腸鏡檢查穿孔的病人因術(shù)前已作過(guò)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中見(jiàn)腹腔污染輕、腸道內(nèi)容少，故也未作結(jié)腸灌洗直接修補(bǔ)；另5例左半結(jié)腸破裂均經(jīng)闌尾殘端置管灌洗后再修補(bǔ)或吻合。 3.3結(jié)腸損傷部位的處理 結(jié)腸破口邊緣常有挫傷與炎癥水腫，用剪刀（并非電刀）修剪少許邊緣組織再縫合有利于愈合。對(duì)于結(jié)腸漿肌層挫傷的部分，在確定黏膜完整的情況下，用帶蒂大網(wǎng)膜包裹粘帖于損傷處。本組1例自發(fā)性破裂病人取邊緣組織作病理檢查，排除了腫瘤或潰瘍穿孔的可能。 總之，結(jié)腸破裂只要選擇好病例，同時(shí)在圍手術(shù)期尤其是術(shù)中采取一些必要的措施，相對(duì)于左半結(jié)

8、腸癌存在梗阻情況下的一期吻合，創(chuàng)傷性破裂作一期修補(bǔ)或吻合還是比較安全的，但對(duì)一些較復(fù)雜的重危病人，仍應(yīng)掌握損傷控制性復(fù)蘇的原則,以腸造瘺為妥。 【參考文獻(xiàn)】 1MooreEE,CogbilTH,MalangoniMA,aninjurescaling:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma,1990,30（12）:1427. 2GerogeSM.Primaryrepairofcolonwounds.Aprospectivetrialinnonselectedpatients.AnnSurg,1989,209(6):728734. 3BurchJ,GevirtzmanL,JordanG,etal.Theinjuredcolon.AnnSurg,1986,203(6):701. 4任培土，魯葆春，阮新賢，等.大網(wǎng)膜粘帖治療結(jié)腸漿肌層嚴(yán)重?fù)p傷的療效評(píng)價(jià).中華創(chuàng)傷雜志，200