新十八項(xiàng)核心制度

1、一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)查房制度三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 十四、危急值報(bào)告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束 前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2保障

2、患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4. 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法 定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患 者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制 度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房 制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主 任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明

3、確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房 1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī) 師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 3次。術(shù) 者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)查房。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱(chēng)為會(huì)診制度。（二）基本要求1. 按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。2. 按病情緊急程度，會(huì)診分為

4、急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng) 當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，明確各類(lèi) 會(huì)診的具體流程。4. 原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記 錄。5. 前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。四、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者 進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和 護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2. 原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)

5、護(hù)理、二級(jí)護(hù) 理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。3. 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng) 態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4. 患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患 者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī) 技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職 責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī) 院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T 需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資 質(zhì)和人數(shù)。值班表

6、應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診 療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4. 當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī) 構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息 時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5. 各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6. 四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7. 值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8. 交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共 同簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑 難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但 不限于出現(xiàn)以下情形

7、的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確 定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃 再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功 能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2. 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討 論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科 室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論 內(nèi)容應(yīng)專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入 病歷。4參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2人具有主治及以 上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶 救流程進(jìn)行規(guī)

8、范的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括 但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存 在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并 有惡化傾向等。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確 保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危 重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危 重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的 醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶 救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí) 間應(yīng)具體到分鐘，

9、主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí) 施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效 果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者 手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2. 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū) 內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù) 術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主 任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科 室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相

10、關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3. 術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同 意書(shū)。4. 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升 診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、 死亡診斷、 診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2. 死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持， 必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。3. 死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行 專(zhuān)冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討

11、論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入 病歷。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提 出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。十、查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行 為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療 行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2. 每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種 身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者 進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)， 仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3. 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān) 規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查

12、制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者 身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患 者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易 程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1. 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體 要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管 理目錄。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)

13、管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī) 師技術(shù)檔案。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估 結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的 醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范 管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、 經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用 清單并定期更新。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技 術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理 委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床

14、應(yīng)用。4. 新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安 全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè) 人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制 度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報(bào)告制度（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù) 核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具 體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信

15、息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信 息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn) 結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3. 出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前， 應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核 對(duì)。4. 外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值 報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。5臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、 復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記

16、專(zhuān)冊(cè)和模 板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要 素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追 溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī) 療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制 度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷 質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、 完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3. 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、 記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸

17、、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理 制度。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改 信息可追溯。5. 鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因 素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因 素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三 級(jí)。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分 級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家 庫(kù)，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機(jī)

18、構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥 物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度 和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和 環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有 關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液 預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等 管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改 進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。2臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同 意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和 輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床 合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流 程。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救 治療需要。十八、信息安全管