病歷書寫基本規(guī)范-概論及入院記錄

1、病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范概論及入院記錄概論及入院記錄鐘寶林鐘寶林2015-6-內(nèi)容v一、概論：一、概論： 1、病歷的定義、分類、組成 2、病歷書寫規(guī)范的重要性。 3、病歷書寫的基本要求。 4、與既往要求不同之處v二、入院記錄：二、入院記錄：1、入院記錄2、再次入院記錄3、多次入院記錄4、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄5、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病歷的定義v病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，分類v按種類： 1、門診病歷 2、急診病歷 3、住院病歷v按時(shí)間： 1、運(yùn)行病歷 2、出院病歷（歸檔病歷）病歷組成v門（急）診病歷：門（急）診病歷：1、病歷首頁(yè)2、

2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料病歷組成v住院病歷：1、住院病歷首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄4、知情同意書5、醫(yī)囑單6、體溫單7、輔助檢查報(bào)告概論病歷書寫規(guī)范的重要性。v1、病人：健康檔案，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸。v2、醫(yī)務(wù)人員：反應(yīng)醫(yī)療工作的實(shí)際情況，業(yè)務(wù)水平、行為是非、提高技術(shù)水平、提供法律依據(jù)、保護(hù)自己及醫(yī)療單位。v3、教學(xué)科研v4、張孝騫：“寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之！”病歷書寫基本要求v

3、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范v應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。v病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫基本要求v病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)v病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。v上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫基本要求v實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。v進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)

4、際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫基本要求v日期和時(shí)間：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄。病歷書寫基本要求v知情同意書： 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本要求v因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。v患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。與既往要求區(qū)別v一、基本要求方面：1、書寫原則：

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2、書寫病歷的用筆顏色：病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆；復(fù)寫：藍(lán)或黑色 圓珠筆；醫(yī)囑取消：紅色墨水筆標(biāo)注“取消”并取消。門（急）診禁止使用圓珠筆3、日期、時(shí)間：使用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用am、與既往要求區(qū)別v二、格式與內(nèi)容：1、入院記錄：原為住院志2、手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)清點(diǎn)記錄3、急診留觀病人：書寫急診留觀記錄4、擴(kuò)大了病程記錄的范圍5、入院記錄的變化6、首次病程記錄的變化7、介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄。與既往要求區(qū)別8、病情穩(wěn)定的日常病程記錄至少3天一次。9、會(huì)診及時(shí)限要求，會(huì)診記錄及時(shí)完成，外院會(huì)診需注明會(huì)診醫(yī)師所在的單位名稱。10、病例討論記錄要有記錄人和主持人簽

6、名。11、術(shù)前小結(jié)中增加手術(shù)者查看患者的相關(guān)記錄。12、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必需有手術(shù)者簽名。一臺(tái)手術(shù)多個(gè)科室完成，每科書寫本科的手術(shù)記錄。與既往要求區(qū)別13、取消一般護(hù)理記錄病重患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”14、增加了打印病歷的內(nèi)容和要求。與既往要求區(qū)別15、知情同意書： 規(guī)定了醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容，包括手術(shù)前、麻醉前、輸血、特殊檢查及治療、病危病重。 知情同意書醫(yī)方患方簽名資格和順序，不但簽名還要簽署意見，手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。 明確輸血病危通知書具體內(nèi)容入院記錄v入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記

7、錄。入院記錄分類v1、入院記錄v2、再次或多次入院記錄v3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄v4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。v都要求在24小時(shí)內(nèi)完成（一）一般情況v患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴v 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 v 圍繞主要疾病描寫，簡(jiǎn)練，不超過(guò)20個(gè)字，能倒出第一診斷。v 一般使用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但特殊情況如“白血病1年，入院第4次化療”。（二）主訴v 一些無(wú)癥狀（體征）的臨床試驗(yàn)室、影像學(xué)檢查異常結(jié)果可作為主訴：v查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音5天v發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月

8、v 主訴癥狀多余一項(xiàng)，按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)，v發(fā)熱5天，皮疹1天v 描述時(shí)間要盡量明確，v 急性起病短時(shí)間內(nèi)入院的，時(shí)限應(yīng)以小時(shí)分鐘計(jì)算（三）現(xiàn)病史v 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。v 包括：v 1、發(fā)病情況v 2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況v 3、伴隨癥狀v 4、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果v 5、一般情況的變化v 6、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料v 7、與本次疾病無(wú)關(guān)，但仍需治療的其他疾病（另起一段）（三）現(xiàn)病史v1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（三）現(xiàn)病史v2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

9、：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（三）現(xiàn)病史v3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（三）現(xiàn)病史v4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（三）現(xiàn)病史v5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（三）現(xiàn)病史v6、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 現(xiàn)病史注意事項(xiàng)v1、描寫內(nèi)容與主訴要一致。v2、層次清晰，盡可能

10、反映疾病的發(fā)展和演變情況。v3、與本次疾病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)也應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史v 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。v 內(nèi)容包括：v 1、既往一般健康狀況v 2、疾病史v 3、傳染病史v 4、預(yù)防接種史v 5、手術(shù)外傷史v 6、輸血史v 7、食物或藥物過(guò)敏史等。既往史注意事項(xiàng)v1、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、且無(wú)需治療的疾病情況，應(yīng)該記錄在既往史中。v2、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物等需加引號(hào)（“”）。v3、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷的日期、部位程度、診療及結(jié)果。v4、食物藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)

11、史，家族史。v1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史，家族史。v2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 （五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史，家族史。v3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡，如系遺傳性疾病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家族圖譜表示。（六）體格檢

12、查v應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。v內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 體格檢查注意事項(xiàng)v1、全面，心界及某些陽(yáng)性體征必要時(shí)可用圖表示，如肝脾大、腹部巨大包塊。v2、肛門直腸、外生殖器，必要時(shí)檢查。v3、與主訴、現(xiàn)病史有關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，以及與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目。v4、不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體征的描述，如“胸骨后進(jìn)食后疼痛明顯”v5、記錄正確，用詞不可模棱兩可，如“肝脾觸及不滿意”“心濁音界擴(kuò)大不明顯”等（七）專科情況v?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專

13、科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查v輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。v應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（八）輔助檢查v包括：v血、尿、糞常規(guī)v檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目：X線、CT、磁共振、心電圖、B超、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、核素掃描。v時(shí)間、外院機(jī)構(gòu)名稱、檢查編號(hào)、結(jié)果初步診斷v初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。v住院醫(yī)師：初步診斷v主治醫(yī)師以上：入院診斷初步診斷v第一診斷：主要的、急性的、原發(fā)的、本科的v其次：次要的、慢性

14、的、繼發(fā)的，其他科的v并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后v伴發(fā)癥排列在最后初步診斷v診斷包括： 病因診斷 病理解剖部位 病理生理診斷 疾病分型和分期 并發(fā)癥 伴發(fā)癥初步診斷v難以明確診斷的，可以主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷。v待查的最好要列出可能性最大的前兩種疾病。簽名v書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 入院病歷v俗稱大病歷v由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等書寫v由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并加簽名。v詢問病史和體格檢查應(yīng)該在臨床帶教老師、指導(dǎo)老師指導(dǎo)下進(jìn)行。v內(nèi)容與順序與入院記錄相同，增加了既往史的系統(tǒng)回顧、病歷摘要。v不能代替入院記錄，不歸入病歷。再次或多次入院記錄v再次或多次入院記

15、錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。v要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再次或多次入院記錄v既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚約史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，并注明“參閱前病歷”。v如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。v第？次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄v患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。v內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。v如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。v入院超