腹腔鏡疝修補術(shù)tapp or tepPPT學習教案

1、會計學1腹腔鏡疝修補術(shù)腹腔鏡疝修補術(shù)tapp or tep腹腔鏡疝修補術(shù)到目前還是有爭議的，但爭議的腹腔鏡疝修補術(shù)到目前還是有爭議的，但爭議的聲音好像越來越小。越來越多的顯示腹腔鏡疝修聲音好像越來越小。越來越多的顯示腹腔鏡疝修補術(shù)和開放式疝修補術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復補術(shù)和開放式疝修補術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復，更低的復發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有，更低的復發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點。點?！巴饪漆t(yī)生對于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它外科醫(yī)生對于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外隱藏在醫(yī)生的

2、視野之外” 概述概述第1頁/共30頁概述概述經(jīng)腹腔途徑腹膜前補片置入術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)第2頁/共30頁 概述概述第3頁/共30頁 腹股溝管后壁解剖腹股溝管后壁解剖第4頁/共30頁第5頁/共30頁第6頁/共30頁第7頁/共30頁第8頁/共30頁TAPP手術(shù)步驟手術(shù)步驟第9頁/共30頁第10頁/共30頁n疝囊的分離：疝囊的分離：斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂肪組織或肪組織或“脂肪瘤脂肪瘤”，較大的，較大的“脂肪瘤脂肪瘤”應予應予切除，否則切除，否則“脂肪瘤脂肪瘤”會滑入腹股

3、溝管，引起會滑入腹股溝管，引起類似滑疝的復發(fā)。斜疝疝囊應盡可能剝離，殘類似滑疝的復發(fā)。斜疝疝囊應盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強行剝離會引起術(shù)后陰致密的大疝囊宜橫斷，強行剝離會引起術(shù)后陰囊血腫。腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分囊血腫。腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁盆壁化化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離血管及輸精管充分游離68cm，這一步驟非，這一步驟非常重要，否則補片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝常重要，否則補片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復發(fā)。同時要注意的

4、是，男性患者疝囊的內(nèi)的復發(fā)。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導致?lián)p傷。囊時勿粗暴分離而導致?lián)p傷。第11頁/共30頁n直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊假性疝囊”，不要誤認，不要誤認為是疝囊而強行剝離。為是疝囊而強行剝離。股疝疝囊位于股環(huán)

5、內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。第12頁/共30頁n腹膜前間隙的分離腹膜前間隙的分離:腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索，外下方至精索“盆壁盆壁化化”68cm，以保證能植入，以保證能植入10cm15cm的補片。的補片。第13頁/共30

6、頁第14頁/共30頁n腹膜的關閉腹膜的關閉:可用釘合或縫合的方法來關可用釘合或縫合的方法來關閉腹膜。腹膜應充分關閉，閉腹膜。腹膜應充分關閉，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。甚至腸漏。第15頁/共30頁TEP手術(shù)步驟手術(shù)步驟第16頁/共30頁第17頁/共30頁第18頁/共30頁第19頁/共30頁第20頁/共30頁第21頁/共30頁第22頁/共30頁第23頁/共30頁固定補片時不是釘子越多越好。固定補片時不是釘子越多越好。很多剛開始做很多剛開始做TAPP的醫(yī)生唯恐補片固定的不好而造成的醫(yī)生唯恐補片固定的不好而造成補片移位

7、和疝復發(fā)，所以就拼命用釘槍固定，甚至在疼補片移位和疝復發(fā)，所以就拼命用釘槍固定，甚至在疼痛三角區(qū)域進行釘合。要將一張平片的固定不移位，所痛三角區(qū)域進行釘合。要將一張平片的固定不移位，所以至少要有三枚釘，一枚釘在以至少要有三枚釘，一枚釘在Cooper韌帶上，確保補韌帶上，確保補片可以嵌在恥骨后腹膜前間隙，另兩枚釘在內(nèi)環(huán)口上方片可以嵌在恥骨后腹膜前間隙，另兩枚釘在內(nèi)環(huán)口上方23cm處腹壁筋肉層，來固定補片的上方，確保補片處腹壁筋肉層，來固定補片的上方，確保補片不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)和大范圍的折疊。而在臨床實踐中，我們不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)和大范圍的折疊。而在臨床實踐中，我們往往要根據(jù)患者的情況（特別是直疝）釘合往往要根據(jù)患者的情況（特別是直疝）釘合35枚釘子。枚釘子。TAPP時往往需要時往往需要5枚釘子，枚釘子，3枚在補片上部的左、中、枚