抗痙攣的康復(fù)處理

1、 肌肉：人體最主要的運(yùn)動器官,骨骼肌是機(jī)體賴以完成隨意運(yùn)動的效應(yīng)器官分類：伸肌與屈肌/內(nèi)收肌與外展肌；原動肌與拮抗肌 伸肌：在直立姿勢中起特殊作用，主要是使機(jī)體各部分抵抗重力作用，生理學(xué)上稱之為伸肌，如腓腸肌和指總伸肌 屈肌：與伸肌在相反方向上作用于關(guān)節(jié)的肌肉，如上肢的肱二頭肌和下肢的腘繩肌 概念：醫(yī)生被動運(yùn)動被檢查者的肢體時所感覺到的阻力 一定的肌肉張力是人們進(jìn)行正常運(yùn)動、完成日常生活活動功能所必需的基本條件之一 分類： 正常 過低 過高軟癱軟癱張力低下張力低下僵硬僵硬正常肌肉張力正常肌肉張力范圍范圍肌張力增肌張力增高高 一種肌肉張力超出正常的狀態(tài) 運(yùn)動障礙 速度依賴性張力性牽張反射增高 牽

2、張反射興奮性增高 夸張的肌腱反應(yīng)（Exaggerated tendon jerks） 上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)之一改變了的運(yùn)動單位對感覺和中樞指令信號的反應(yīng)性活動，導(dǎo)致同步收縮、集團(tuán)運(yùn)動和異常的姿勢控制 (Wiesendanger, 1991)Lance 1980 a motor disorder velocity dependent increase in muscle tone exaggerated tendon reflexes a positive component of the UMN syndrome 運(yùn)動障礙 速度依賴性的肌張力增高， 腱反射亢進(jìn) 上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征的陽性表現(xiàn)P

3、andyan et al, 2004 Disordered sensori-motor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles.感覺運(yùn)動控制障礙上運(yùn)動神經(jīng)元損害所致呈現(xiàn)間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活 美國：500,000 痙攣患者 中風(fēng)CVA: 35% 腦外傷TBI: 50% 腦癱CP: 90% 多發(fā)性硬化MS :37-78% 脊髓損傷SCI: 40% 其它*傳導(dǎo)到運(yùn)動神經(jīng)元的興

4、奮與抑制沖動不平衡-由于缺少下行性抑制傳入，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增高*下行通路影響位于前角的Renshaw 細(xì)胞，后者抑制運(yùn)動神經(jīng)元的反復(fù)放電-損傷使得 Renshaw細(xì)胞的活動下降 抑制活動下降 -這導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元在主動或被動牽伸肌肉時的牽張反射中快速反復(fù)放電. *下行通路還抑制Golgi腱器官 -由于損傷導(dǎo)致GTO 抑制缺乏 牽張反射興奮陽性癥狀陽性癥狀 肌張力增高肌張力增高 腱反射亢進(jìn)腱反射亢進(jìn) 陣攣陣攣 屈肌反射釋放：屈肌反射釋放：Babinski, 整體協(xié)同運(yùn)整體協(xié)同運(yùn)動模式動模式陰性癥狀陰性癥狀 癱瘓癱瘓 精細(xì)控制精細(xì)控制 靈巧性靈巧性 疲勞疲勞 早期肌肉張力低下早期肌肉張力低下(

5、Young, 1989; Young, 1997)肌張力障礙（Dystonia）:Abnormal posturing, twisting,or repetitive movements舞蹈癥（Chorea）: Irregular dance-like movements多動（Athetosis）:Writhing, distal movements舞蹈樣多動（Choreoathetosis）: Combination both chorea and athetosis共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）: Flailing movements, wide-based gait 肌肉收縮的動態(tài)力肌肉收縮的

6、動態(tài)力 軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和神經(jīng)的彈力成分肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和神經(jīng)的彈力成分 陣攣 協(xié)同模式 屈肌和伸肌痙攣 痙攣性張力異常 緩慢用力活動模式 不協(xié)調(diào)運(yùn)動屈肌伸肌痙攣或攣縮的屈肌伸肌 肌肉痙攣的繼發(fā)改變 肌肉攣縮 肌肉僵硬 其它軟組織僵硬 (皮膚、血管等) 關(guān)節(jié)活動障礙 關(guān)節(jié)囊僵硬 其它：肌肉纖維化、疼痛等UMN損傷肌活動亢進(jìn)無力動態(tài)動態(tài)痙攣同步收縮陣攣聯(lián)帶反應(yīng)屈肌回縮靜態(tài)靜態(tài)痙攣痙攣性肌 張力異常肌長度縮短且不運(yùn)動生物力學(xué)改變僵硬攣縮姿勢異常肌張力ROM功能受損保持肌肉的質(zhì)量痙攣可使肌肉對靜脈起唧筒作用而減少深部靜脈血栓

7、（DVT）的危險可幫助維持姿勢即使不負(fù)重與廢用，痙攣能維持骨的礦化有助于ADL活動（如下肢伸肌痙攣有助于站立與行走）可使癱瘓肢體的下墜性水腫減輕 陣攣、髖內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致的剪刀樣狀態(tài)與屈肌痙攣影響站立平衡 伸肌痙攣與陣攣影響步行的邁步期 痙攣狀態(tài)使隨意運(yùn)動減慢（即速度依賴性張力增高） 屈肌與伸肌痙攣影響床上與輪椅上的體位，使皮膚破損 張力性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣有發(fā)生攣縮的危險 自發(fā)性痙攣影響睡眠 髖屈肌與內(nèi)收肌痙攣影響會陰部衛(wèi)生與性功能活動 痙攣或陣攣妨礙ADL，如進(jìn)食、駕車 雖然多數(shù)張力增高不痛，但連續(xù)屈肌痙攣引起疼痛上肢上肢 肩內(nèi)收、內(nèi)旋 屈肘屈肘 前臂旋前 屈腕 握拳握拳 拇指在拳內(nèi)拇指

8、在拳內(nèi)下肢下肢 屈髖 大腿內(nèi)收大腿內(nèi)收 屈膝 膝僵硬 足下垂足下垂/足內(nèi)翻足內(nèi)翻 大拇趾背伸大拇趾背伸 肩內(nèi)收肩內(nèi)收屈肘屈肘前臂旋前前臂旋前屈腕屈腕握拳握拳拇指向掌心拇指向掌心馬蹄內(nèi)翻足馬蹄內(nèi)翻足屈趾屈趾伸膝伸膝股內(nèi)收股內(nèi)收屈髖屈髖股內(nèi)收股內(nèi)收:痙攣的內(nèi)收肌導(dǎo)致出現(xiàn)痙攣的內(nèi)收肌導(dǎo)致出現(xiàn)“剪剪刀樣刀樣步態(tài)步態(tài)”，它使得，它使得行走時行走時足掌的支足掌的支撐面變狹小。撐面變狹小。. 膝僵直：可見膝部呈持續(xù)伸直膝僵直：可見膝部呈持續(xù)伸直狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內(nèi)翻足狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內(nèi)翻足注意！患肢足跟沒有接觸到輪注意！患肢足跟沒有接觸到輪椅的踏板。椅的踏板。雙側(cè)雙側(cè)單側(cè)單側(cè) 動態(tài)因素“放松” 痙攣肌

9、肉痙攣肌肉 靜態(tài)因素糾正靜態(tài)糾正靜態(tài)畸形 相關(guān)癥狀被動功能障礙個人生活料理體位主動功能障礙肢體活動運(yùn)動 疼痛 僵硬 陣攣* 屈肌和伸肌痙攣 外觀異常 動作費(fèi)力、遲緩、 不協(xié)調(diào)* 體位: 進(jìn)食 坐睡 上肢 取 抓 移動 放開 足下垂/內(nèi)翻使足外側(cè)緣承重，導(dǎo)致疼痛 溶解神經(jīng)治療(neurolysis)后癥狀改善(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦卒中 肌痙攣病人肌痙攣病人多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致)評估病人評估病人肌痙攣是否明顯的影響了肌痙攣是否明顯的影響了功能（步態(tài)、日常生活能功能（步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧）或是否力、舒適、照顧）或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形導(dǎo)致肌肉骨骼畸形沒有治療必要沒有治療必要否

10、否是是功能性目標(biāo)功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活能力、改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛輕疼痛技術(shù)性目標(biāo)技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動范圍善關(guān)節(jié)位置及其活動范圍啟動綜合性的肌痙攣處理方案（治療痙攣的七階梯方案 ）第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激; 2.健 康教育 第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位 擺放、坐姿，關(guān)節(jié)被動運(yùn)動和牽 伸技術(shù) 第三階梯：1. 治療性的主動運(yùn)動訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用第四階梯：1.以Baclofen 為代表的口服抗

11、痙攣藥物的使用； 2. 以BTX-A為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。第六階梯：1.肌腱延長、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；2.周圍神經(jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。 病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo) 確定病人和照顧者的目標(biāo)確定病人和照顧者的目標(biāo) 評估和教育患者 指導(dǎo)患者制定目標(biāo) 提供康復(fù)干預(yù): 減輕陽性體征的影響 改善陰性體征 對痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢 痙攣評定的目的： 了解痙攣程度 了解痙攣對患者的影響 有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素 確定治療措施 治療方法的效果監(jiān)測 臨床評定方法:

12、測量關(guān)節(jié)運(yùn)動阻力 Ashworth量表 鐘擺試驗(yàn) 肢體變速角度位移時扭力測量 電生理學(xué)方法了解痙攣程度:臨床評定方法: Ashworth方法方法（0-4級）0 無肌張力的增加 肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現(xiàn)最小 的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放+ 肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)較小的阻力 肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動 肌張力嚴(yán)重增高：被動運(yùn)動困難 僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動神經(jīng)生理學(xué)評定：H反射、F波 肌電圖分析 肌肉放電頻率低于下運(yùn)動神經(jīng)元受損的

13、患者 在表面EMG檢查中，?？梢娀颊哌M(jìn)行原動肌激活時有拮抗肌的突發(fā)性活動 肌肉活動時機(jī)異常 F波 為運(yùn)動神經(jīng)元池被逆向激活時的回返放電 反映運(yùn)動神經(jīng)元池興奮性 明顯痙攣的慢性患者，F(xiàn)波出現(xiàn)率和波幅均增高，F(xiàn)波與M波的最大波幅之比也上升 波形復(fù)雜化 了解痙攣對患者的影響: ADLs BI FIM 步態(tài) 疼痛 照料/護(hù)理難度 有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素 關(guān)節(jié)攣縮 壓瘡 小便潴留、泌尿系感染 便秘、痔瘡 骨折、關(guān)節(jié)脫位等 精神情緒緊張等 體位不良、衣著過緊 DVT 治療目標(biāo)： 緩解癥狀,如疼痛 改善 改善肢體使用和運(yùn)動 改善個人料理和體位 改善生活質(zhì)量 美觀 延緩或避免手術(shù)痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)痙攣治療

14、應(yīng)達(dá)到的目標(biāo) 改善功能改善功能容易照料容易照料 活動（行走，正常的步態(tài)模式）活動（行走，正常的步態(tài)模式） 進(jìn)食進(jìn)食 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 穿衣穿衣 坐起及體位坐起及體位 個人衛(wèi)生及洗澡個人衛(wèi)生及洗澡 平衡平衡 床或椅上體位擺放床或椅上體位擺放 輪椅使用及靈活性輪椅使用及靈活性減輕減輕疼痛疼痛, ,增加舒適度增加舒適度 性功能性功能 疼痛減少疼痛減少減少減少并發(fā)癥的危險并發(fā)癥的危險 睡眠改善睡眠改善 預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥 矯形支具舒適性的改善矯形支具舒適性的改善 延遲或預(yù)防攣縮延遲或預(yù)防攣縮改善形象改善形象 防止半脫位防止半脫位 修飾修飾 減少壓瘡減少壓瘡改善改善QOL 防止痙攣

15、防止痙攣避免手術(shù)避免手術(shù)過度治療陽性的痙攣癥狀，有可能使陰性癥狀過度暴露，所以痙攣的治療應(yīng)該緩慢、逐漸地進(jìn)行，目標(biāo)是取得陰陽平衡以達(dá)到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治 療） 即便當(dāng)痙攣似乎是導(dǎo)致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無力和缺乏自主運(yùn)動。這在痙攣的治療過程中必須作為一個重要的概念，貫穿始終。治療方法合適否治療方法合適否誘發(fā)因素去除否誘發(fā)因素去除否患患 者者鞘內(nèi)巴氯芬治療口服藥物康復(fù)治療骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)藥物注射治療 治療中需考慮的因素： 病程 (Duration of spasticity) 嚴(yán)重程度 (Severity)

16、 分布 (Distribution) 損傷部位 (Locus of injury) 合并情況 (Co-morbidities) 攣縮 認(rèn)知 抑郁 早期干預(yù) Early intervention 綜合治療 Combination therapy 小組治療 Team effort 積極治療原發(fā)病 針對痙攣的一般治療消除抑郁和焦慮狀態(tài)預(yù)防傷害性刺激病員和家屬教育正確的體位與姿勢、增大支撐面日常ROM和牽張訓(xùn)練問題問題局灶性（Focal）多灶性（Multi- focal）區(qū)域性（Regional）全身性（Generalized）干預(yù)干預(yù)對靶肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/ 物理治療對選擇的肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療鞘內(nèi)藥物注射/后索刺激器全身用藥 藥物治療 口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene) 局部阻滯：苯酚、肉毒毒素 物理治療運(yùn)動療法：主、被動運(yùn)動；Bobath、Rood、PNF電療：神經(jīng)肌肉電刺激、電體操、直腸電刺激熱療、冷療、水療、超聲充氣夾板 傳統(tǒng)療法 (針灸、按摩) 手術(shù)治療 選擇性脊神經(jīng)后根切斷、肌腱切斷、神經(jīng)切斷 功能訓(xùn)練（ADL）優(yōu)點(diǎn) 非侵入性