兒科麻疹(第7版)

1、麻麻 疹疹(Measles) 麻疹是一種由麻疹病毒引起的急性呼麻疹是一種由麻疹病毒引起的急性呼 吸道傳染病。以發(fā)熱、上呼吸道炎吸道傳染病。以發(fā)熱、上呼吸道炎,結(jié)膜結(jié)膜炎、麻疹粘膜斑炎、麻疹粘膜斑(Kopliks spots）、皮）、皮膚特殊性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)。膚特殊性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)。病因病因 屬于副粘病毒科屬于副粘病毒科. 麻疹病毒只有一個血清型麻疹病毒只有一個血清型,抗原性穩(wěn)定抗原性穩(wěn)定. 在低溫下生存較久在低溫下生存較久,-15C至至- 70 C可保存可保存數(shù)月至數(shù)年數(shù)月至數(shù)年,0 C時約時約1月月,4 C冰箱常用于冰箱常用于短期保存麻疹減毒活疫苗短期保存麻疹減毒活疫苗,室溫易失

2、效室溫易失效. 病毒不耐熱病毒不耐熱,日光和福爾日光和福爾 馬林等消毒劑均敏感馬林等消毒劑均敏感 。 流行病學(xué)流行病學(xué)1.傳染源和傳播途徑傳染源和傳播途徑 傳染源傳染源:急性期患者、亞臨床型帶病毒者。急性期患者、亞臨床型帶病毒者。 傳染期傳染期:自出疹前自出疹前5天至出疹后天至出疹后5天天,如合如合 并肺炎則延長至出疹后并肺炎則延長至出疹后10天。天。 傳播途徑傳播途徑:主要通過呼吸道飛沫傳播。主要通過呼吸道飛沫傳播。 （噴嚏、咳嗽、說話）（噴嚏、咳嗽、說話） 密切接觸者亦可經(jīng)污染病毒的密切接觸者亦可經(jīng)污染病毒的 手傳播手傳播麻疹疫苗普種前后麻疹的流行特征麻疹疫苗普種前后麻疹的流行特征輕型麻疹

3、增多輕型麻疹增多并發(fā)癥少并發(fā)癥少病死率極低病死率極低典型麻疹為主典型麻疹為主重型麻疹多重型麻疹多并發(fā)癥多并發(fā)癥多病死率高病死率高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡前傾、后移發(fā)病年齡前傾、后移小嬰兒病例增多小嬰兒病例增多6 6個月個月5 5歲歲1010歲（歲（98%98%）發(fā)病年齡發(fā)病年齡流行周期消失流行周期消失散發(fā)病例為主散發(fā)病例為主2 23 3年大流行一次年大流行一次流行周期流行周期全年散發(fā)全年散發(fā)冬春季節(jié)為主冬春季節(jié)為主流行季節(jié)流行季節(jié)無大流行發(fā)生無大流行發(fā)生9.5/109.5/10萬（萬（19901990年）年）流行年流行年5005001000/101000/10萬萬非流行年非流行年400/104

4、00/10萬萬發(fā)發(fā) 病病 率率普普 種種 后后普普 種種 前前發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)受抑制免疫反應(yīng)受抑制 抵抗力下降抵抗力下降 繼發(fā)感染繼發(fā)感染:鼻竇、中耳炎、肺炎鼻竇、中耳炎、肺炎 PPD試驗陽轉(zhuǎn)陰試驗陽轉(zhuǎn)陰 結(jié)核病復(fù)燃結(jié)核病復(fù)燃 機(jī)體反應(yīng)明顯降低機(jī)體反應(yīng)明顯降低,可使腎病綜合癥、濕疹、哮喘暫時緩解可使腎病綜合癥、濕疹、哮喘暫時緩解 亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎 （subacute sclerosing panencephalitis,SSPE) 在麻疹之后若干年發(fā)生在麻疹之后若干年發(fā)生,（711年）最近研究發(fā)現(xiàn)年）最近研究發(fā)現(xiàn)SSPE病人系腦細(xì)胞的病人系腦細(xì)胞的M蛋白蛋白(mat

5、rix)合成過程中翻譯合成過程中翻譯受阻所造成。由于此蛋白是病毒裝配所必需受阻所造成。由于此蛋白是病毒裝配所必需,M 蛋白的蛋白的缺乏使不完整的麻疹病毒聚集缺乏使不完整的麻疹病毒聚集,它不能被抗體或免疫細(xì)它不能被抗體或免疫細(xì)胞清除胞清除,從而導(dǎo)致本病。從而導(dǎo)致本病。1. 全身淋巴系統(tǒng)不同程度增生全身淋巴系統(tǒng)不同程度增生 病病 理理 2.淋巴結(jié)、扁桃體、呼吸道、腸道等處淋巴結(jié)、扁桃體、呼吸道、腸道等處可見多核巨細(xì)胞可見多核巨細(xì)胞“華華-佛細(xì)胞佛細(xì)胞”3. 頰粘膜下層的微小分泌腺發(fā)炎頰粘膜下層的微小分泌腺發(fā)炎,其病變內(nèi)有漿液性滲出及其病變內(nèi)有漿液性滲出及 內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成Kopli

6、k斑斑4. 麻疹引起的間質(zhì)性肺炎為麻疹引起的間質(zhì)性肺炎為Hecht巨細(xì)胞性肺炎巨細(xì)胞性肺炎多核巨細(xì)胞多核巨細(xì)胞(multinucleated giant cell) 5. 真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、通透性增加真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、通透性增加,血血 漿滲出漿滲出,紅細(xì)胞相對增多紅細(xì)胞相對增多,麻疹淡紅色斑丘疹。麻疹淡紅色斑丘疹。6. 表皮細(xì)胞壞死、角化（脫屑）。表皮細(xì)胞壞死、角化（脫屑）。7. 紅細(xì)胞裂解紅細(xì)胞裂解,皮疹退后棕色色素。皮疹退后棕色色素。 SSPE患者有皮質(zhì)和白質(zhì)變性患者有皮質(zhì)和白質(zhì)變性 細(xì)胞核及細(xì)胞漿內(nèi)均可見包涵體細(xì)胞核及細(xì)胞漿內(nèi)均可見包涵體 （一）典型麻疹（一）典型麻疹 潛

7、伏期潛伏期:平均平均10 14天天,6-18天天,潛伏期末可有低熱、潛伏期末可有低熱、全身不適全身不適 。 (1) 前驅(qū)期前驅(qū)期: 3 4天天 從發(fā)熱到開始出皮疹從發(fā)熱到開始出皮疹 1)發(fā)熱發(fā)熱:首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀;熱型不定熱型不定,多逐漸升高多逐漸升高 2)呼吸道卡它癥狀呼吸道卡它癥狀 上呼吸道炎上呼吸道炎:流涕、噴嚏、咳嗽流涕、噴嚏、咳嗽 眼結(jié)合膜炎眼結(jié)合膜炎:畏光、流淚、分泌畏光、流淚、分泌 物多、眼瞼紅腫、結(jié)合膜充血物多、眼瞼紅腫、結(jié)合膜充血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3) 麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑（kopliks spots） 形態(tài)形態(tài):多個針尖大小的白色斑點(diǎn)多個針尖大小的白色斑點(diǎn),斑點(diǎn)周圍有紅暈斑

8、點(diǎn)周圍有紅暈 部位部位:第一磨牙所對應(yīng)的頰黏膜第一磨牙所對應(yīng)的頰黏膜 可延及唇的內(nèi)側(cè)、牙齦或可延及唇的內(nèi)側(cè)、牙齦或/和上腭黏膜和上腭黏膜 持續(xù)時間持續(xù)時間:發(fā)熱后的發(fā)熱后的23天持續(xù)到出疹后的天持續(xù)到出疹后的12天天 意義意義:有助于麻疹的早期診斷有助于麻疹的早期診斷4)其他其他:神萎、納差神萎、納差,嘔吐、腹瀉等嘔吐、腹瀉等（2）.出疹期出疹期: 發(fā)熱后發(fā)熱后34天出天出, 持續(xù)持續(xù)35天。體溫驟天。體溫驟升（升（40 oc-40.5o c）,全身毒血癥狀加重全身毒血癥狀加重,嗜嗜睡、煩躁、譫睡、煩躁、譫 妄、抽妄、抽搐?？人约又卮ぁ？人约又?皮疹特點(diǎn)皮疹特點(diǎn):玫瑰色斑丘疹玫瑰色斑丘疹,大小

9、不等大小不等,高出高出皮皮 面面,壓之褪色壓之褪色,繼而暗紅色繼而暗紅色 可融合可融合,疹間皮膚正常疹間皮膚正常,不伴癢感。不伴癢感。 出疹順序出疹順序:自上而下。自上而下。 耳后發(fā)際處耳后發(fā)際處面部面部頸部頸部軀干軀干四肢四肢掌心足底。掌心足底。 此期肺部可有濕性啰音此期肺部可有濕性啰音,X線線 示肺紋理示肺紋理增多或輕重不等的彌漫性肺部浸潤增多或輕重不等的彌漫性肺部浸潤麻疹面容麻疹皮疹在手掌、腳掌的分布(3) 恢復(fù)期 35天1)發(fā)熱及全身癥狀逐漸減輕、消失2)皮疹 按出疹順序消退 脫屑 棕色色素沉著斑:持續(xù)23周, 具有回顧性診斷價值臨床表現(xiàn)麻疹恢復(fù)期棕色色素沉著斑（二）其他類型（二）其他

10、類型1.輕型麻疹輕型麻疹:多見于潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或多見于潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或 成人血注射者。成人血注射者。 8個月的體內(nèi)尚有個月的體內(nèi)尚有 母親抗體的嬰兒。母親抗體的嬰兒。 2.重型麻疹重型麻疹:發(fā)熱高達(dá)發(fā)熱高達(dá)400C以上以上,中毒癥狀重中毒癥狀重,伴伴 驚厥、昏迷。見于身體虛弱或原患其驚厥、昏迷。見于身體虛弱或原患其他他 疾病者疾病者3. 無皮疹型麻疹無皮疹型麻疹:無皮疹無皮疹,有時可見麻疹粘膜斑。有時可見麻疹粘膜斑。 見見 于于:患白血病等疾病患白血病等疾病,抑制了正常反應(yīng)抑制了正常反應(yīng) 注射過減毒活疫苗者注射過減毒活疫苗者 潛伏期內(nèi)接受過被動免疫而形成極輕的感染潛伏期內(nèi)接

11、受過被動免疫而形成極輕的感染4.異型麻疹異型麻疹:為接種滅活疫苗后引起。為接種滅活疫苗后引起。并發(fā)癥并發(fā)癥（一）肺炎（一）肺炎 最常見的并發(fā)癥。多見于最常見的并發(fā)癥。多見于5歲以下小歲以下小 兒。兒。 麻疹病毒引起（原發(fā)性）巨細(xì)胞性肺炎麻疹病毒引起（原發(fā)性）巨細(xì)胞性肺炎:多隨多隨 其他癥狀消退而消散。其他癥狀消退而消散。 細(xì)菌性肺炎（繼發(fā)性）細(xì)菌性肺炎（繼發(fā)性）:多見于免疫功能缺陷多見于免疫功能缺陷的小兒的小兒 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn):皮疹輕皮疹輕,肺炎癥狀較重肺炎癥狀較重,體征明顯體征明顯,預(yù)預(yù)后差后差 常見菌常見菌:金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等 易并發(fā)膿胸和膿氣胸易并發(fā)膿

12、胸和膿氣胸 （二）喉炎（二）喉炎:（三）心肌炎（三）心肌炎: （四）神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng) 1. 麻疹腦炎麻疹腦炎: 多發(fā)生在出疹后多發(fā)生在出疹后2-6天。天。 臨床表現(xiàn)及腦脊液改變似病腦。臨床表現(xiàn)及腦脊液改變似病腦。 腦炎輕重與麻疹輕重?zé)o關(guān)。腦炎輕重與麻疹輕重?zé)o關(guān)。 2. 亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎:發(fā)病率百萬分之一發(fā)病率百萬分之一,男多于女。男多于女。特特 點(diǎn)點(diǎn):v 主要見于患過麻疹的年長兒主要見于患過麻疹的年長兒,偶見接種過麻疹減偶見接種過麻疹減毒活疫苗者。毒活疫苗者。v癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史,并完全恢復(fù)并完全恢復(fù)v 發(fā)病后先有數(shù)月的進(jìn)行性癡呆

13、發(fā)病后先有數(shù)月的進(jìn)行性癡呆,腦炎進(jìn)行性惡化腦炎進(jìn)行性惡化,出現(xiàn)肌陣攣等表現(xiàn)出現(xiàn)肌陣攣等表現(xiàn)v 典型的腦電圖改變典型的腦電圖改變v最終昏迷、去大腦強(qiáng)直、死亡。最終昏迷、去大腦強(qiáng)直、死亡。（五）結(jié)核病惡化（五）結(jié)核病惡化（六）營養(yǎng)不良與維生素（六）營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥缺乏癥實驗室檢查1.一般檢查:血常規(guī)2.血清學(xué)檢查 抗體檢測:ELISA IgM、 IgG 敏感性、特異性好 IgM:出疹后3天至4周陽性率高 抗原檢測:用免疫熒光法檢測鼻咽部脫 落細(xì)胞內(nèi)的麻疹病毒抗原是 一種早期快速的診斷方法。3.病毒分離: 感染早期進(jìn)行.診斷與鑒別診斷1. 診斷 (1) 流行病學(xué)資料:年齡、季節(jié)、接觸史、 預(yù)

14、防接種史(2) 臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期 麻疹黏膜斑 出疹期 出疹時間、皮疹形態(tài)、 順序及與發(fā)熱的關(guān)系 恢復(fù)期 脫屑及色素沉著(3) 實驗室檢查 特異檢查特異檢查:前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨細(xì)胞及尿中檢測包涵體細(xì)胞對早期診斷細(xì)胞及尿中檢測包涵體細(xì)胞對早期診斷有幫助。有幫助。 在出疹在出疹12天時用天時用ELISA法測出麻疹抗體法測出麻疹抗體可確診?？纱_診。鑒別診斷鑒別診斷（1）風(fēng)疹）風(fēng)疹:風(fēng)疹的皮疹出現(xiàn)較早風(fēng)疹的皮疹出現(xiàn)較早,在鑒別在鑒別 較重風(fēng)疹和輕型麻疹時較重風(fēng)疹和輕型麻疹時,應(yīng)重視流行應(yīng)重視流行 病史及其他鑒別點(diǎn)。病史及其他鑒別點(diǎn)。（2）幼兒急疹）幼兒急疹:幼兒急疹的皮

15、疹出現(xiàn)于退幼兒急疹的皮疹出現(xiàn)于退 熱之后。熱之后。（3）腸道病毒感染）腸道病毒感染:（4）猩紅熱）猩紅熱（5）血清病、藥疹或敗血癥）血清病、藥疹或敗血癥 病病 毒毒 全身癥狀及其他特征全身癥狀及其他特征 皮疹特點(diǎn)皮疹特點(diǎn) 發(fā)熱與皮疹關(guān)發(fā)熱與皮疹關(guān)系系麻疹麻疹 麻疹病毒麻疹病毒 呼吸道卡他性炎癥呼吸道卡他性炎癥,結(jié)膜炎結(jié)膜炎, 紅色斑丘疹紅色斑丘疹,自頭自頭 發(fā)熱發(fā)熱3-4天天,出疹期熱出疹期熱 發(fā)熱第發(fā)熱第2-3天口腔粘膜斑天口腔粘膜斑 面部、頸部、軀干、面部、頸部、軀干、 四肢四肢, 更高更高 退疹后有色素沉著退疹后有色素沉著 及細(xì)小脫屑及細(xì)小脫屑風(fēng)疹風(fēng)疹 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒 全身癥狀輕全身癥

16、狀輕,耳后、頸后耳后、頸后 、 面部、軀干、四肢面部、軀干、四肢, 發(fā)熱后半天至發(fā)熱后半天至1天出疹天出疹 枕后淋巴結(jié)腫大并觸痛枕后淋巴結(jié)腫大并觸痛 斑丘疹斑丘疹,退疹后無退疹后無 色素及脫屑色素及脫屑幼兒幼兒 人皰疹病人皰疹病 一般情況好一般情況好,高熱時可有高熱時可有 紅色斑丘疹紅色斑丘疹,頸及頸及 高熱高熱3-5天天,熱退疹出熱退疹出急疹急疹 毒毒 6型型 驚厥驚厥,耳后、枕后淋巴結(jié)耳后、枕后淋巴結(jié) 軀干部多見軀干部多見,1天天 腫大腫大 出齊出齊,次日消退次日消退猩紅熱猩紅熱 乙型溶血乙型溶血 高熱高熱,中毒癥狀重中毒癥狀重,咽峽咽峽 皮膚彌漫充血皮膚彌漫充血,上有上有 發(fā)熱發(fā)熱1-2

17、天出疹天出疹,出疹出疹 性鏈球菌性鏈球菌 炎炎,楊梅舌楊梅舌,環(huán)口蒼白圈環(huán)口蒼白圈, 密集針尖大小丘疹密集針尖大小丘疹, 時高熱時高熱 扁桃體炎扁桃體炎 持續(xù)持續(xù)3-5天退疹天退疹,1周周 后全身大片脫皮后全身大片脫皮腸道病腸道病 埃可、?？?、 柯柯 發(fā)熱發(fā)熱,咽痛咽痛,流涕流涕,結(jié)膜炎結(jié)膜炎, 斑疹或斑丘疹斑疹或斑丘疹,散在散在, 發(fā)熱時或熱退后出疹發(fā)熱時或熱退后出疹毒感染毒感染 薩基病毒薩基病毒 腹瀉腹瀉,全身或頸、枕后淋巴結(jié)全身或頸、枕后淋巴結(jié) 很少很少 融合融合,1-3天消天消 腫大腫大 退退,不脫屑不脫屑,有時可有時可 呈紫癜樣或水皰樣皮疹呈紫癜樣或水皰樣皮疹藥物疹藥物疹 原發(fā)病癥狀

18、原發(fā)病癥狀 皮疹癢感皮疹癢感,摩擦及受壓摩擦及受壓 發(fā)熱、服藥史發(fā)熱、服藥史 部位多部位多 ,與服藥有關(guān)與服藥有關(guān) , 斑丘疹、皰疹、猩紅熱斑丘疹、皰疹、猩紅熱 樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹、蕁麻疹 小兒出疹性疾病的鑒別診斷小兒出疹性疾病的鑒別診斷治療治療（一）一般治療（一）一般治療（二）對癥治療（二）對癥治療 1、降溫、降溫 2、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜 3、止咳袪痰、止咳袪痰 4、抗感染、抗感染 5、補(bǔ)充維生素、補(bǔ)充維生素A:麻疹患兒對麻疹患兒對VitA的的 需要量大需要量大,WHO推薦在推薦在VitA缺乏地區(qū)的缺乏地區(qū)的 麻疹患兒應(yīng)補(bǔ)充麻疹患兒應(yīng)補(bǔ)充VitA（三）治療并發(fā)癥（三）治療并發(fā)癥 預(yù)預(yù) 防防 1.控

19、制傳染源控制傳染源:早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早 治療。治療。 隔離期隔離期:至出疹后至出疹后5天天,合并肺炎者至合并肺炎者至 出疹后出疹后10天。天。 檢疫期檢疫期:接觸麻疹的易感者臨床檢疫接觸麻疹的易感者臨床檢疫3周周 并給予被動免疫并給予被動免疫2.切斷傳播途徑:消毒 流行季節(jié)易感兒盡量少去 公共場所3.保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群（一）被動免疫（一）被動免疫 （1）在接觸麻疹后）在接觸麻疹后5天內(nèi)立即給予免疫血清球天內(nèi)立即給予免疫血清球 蛋白蛋白0.25ml/kg,可預(yù)防麻疹可預(yù)防麻疹; （2）如用量不足或接觸麻疹后）如用量不足或接觸麻疹后5-9天使用天使用,僅僅

20、能減輕癥狀。能減輕癥狀。 （3）被動免疫只能維持）被動免疫只能維持3-8周。周。 （4） 使用過被動免疫的患者使用過被動免疫的患者,對接觸者對接觸者,仍仍 有潛在傳染性有潛在傳染性（二）主動免疫（二）主動免疫: 預(yù)防麻疹的關(guān)鍵措施是對易感者接種麻預(yù)防麻疹的關(guān)鍵措施是對易感者接種麻 疹疫苗。疹疫苗。 接種麻疹減毒活疫苗接種麻疹減毒活疫苗:初種年齡為初種年齡為 8個個 月月,7歲復(fù)種。歲復(fù)種。 易感者在接觸病人后易感者在接觸病人后2天內(nèi)接種疫苗天內(nèi)接種疫苗,仍仍 有可能預(yù)防發(fā)病或減輕病情。有可能預(yù)防發(fā)病或減輕病情。 預(yù)防效果達(dá)預(yù)防效果達(dá)90%。生后。生后6個月嬰兒體內(nèi)母傳抗體滴個月嬰兒體內(nèi)母傳抗體滴度已達(dá)不到保護(hù)作用度已達(dá)不到保護(hù)作用,但如果疫苗應(yīng)用過早則存留但如果疫苗應(yīng)用過早則存留在嬰兒體內(nèi)的母親抗體將中和疫苗的免疫作用在嬰兒體內(nèi)的母親抗體將中和疫苗的免疫作用,（母傳抗體至生后母傳抗體至生后9個月個月,多數(shù)已測不出多數(shù)已測不出,但部分小兒但部分小兒可長達(dá)可長達(dá)15個月）個月）,國外研究用麻疹病毒糖蛋白國外研究用麻疹病毒糖蛋白抗原決定簇上的肽類分子設(shè)計合成抗原決定簇上的肽類分子設(shè)計合成“前疫苗前疫苗”（Pre-vaccine）,該該“前疫苗前疫苗”不受嬰兒體內(nèi)母傳抗體的影不受嬰兒體內(nèi)母傳抗體的影響誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體響誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保