成人營養(yǎng)素需求量指引精

1、中國臨床營養(yǎng)雜志CH I N ESE JOURNAL OF CL I N I CAL NUTR ITI O N10 February, 2007?指南與規(guī)范？成人營養(yǎng)素需求量指南陶曄璇1,蔡威1,1,2（1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，2,是營養(yǎng)支持的基本要求。本文以中國居民膳食推薦指南為基礎(chǔ)編寫而 成。正常人群膳食營養(yǎng)素參考攝入量 （daily refere neein takes, DR Is是制定營養(yǎng)支持營養(yǎng)素需要量的依 據(jù)。DR Is包括4項內(nèi)容：平均需要量（esti m ated av 2erage requirements, EAR 推 薦 需要 量（reeommen 2ded

2、n utrie nts in takes, RN I、適宜攝入量（adequate in takes, A I 和可耐受最高 攝入量（tolerable upper in take levels, UL。制定DR Is的依據(jù)包括：人群研究、臨床隨機對照研究、人體代謝研究和動物實驗 研究等。其中RN I是個 體營養(yǎng)素需要量（除能量以 外,個體的能量攝入需要量參考值均以EAR為標(biāo) 準(zhǔn)的攝入水平,是以EAR為基礎(chǔ)產(chǎn)生的,計算公 式為EAR +2S D或112 EAR;當(dāng) 機體攝入營養(yǎng)素的 量能長期達到RN I時，機體對該營養(yǎng)素的需要量可 得到滿足， 能保持身體健康，并維持組織中有適當(dāng)儲備。只有在人群

3、資料足夠的情況下，才能 得到營養(yǎng)素的EAR ,并計算出相應(yīng)的RN I值。并不是每一個營養(yǎng)素都具有RN I,A I即是在缺乏RN I的情況下采用的營養(yǎng)素參考攝入指標(biāo)。也就是說，RN I的證 據(jù)力度最高。UL也具有重要意義，它是平均每日攝 入營養(yǎng)素的最高限量，這個量 對一般人群的幾乎所 有個體都不至于損害健康，營養(yǎng)素攝入量超過UL時，損害 健康的危險性隨之增大1。制定DR Is的目的是使機體能夠維持適宜營養(yǎng)狀況”處于并能維持良好的健康狀態(tài)，不會 發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)性疾病，是一定時期內(nèi)機體必須平均每天吸收該營養(yǎng)素的最低量，即是生理需要量”，受年齡、性別、生理特,具有個體差異性20疾病狀況是影響機體營養(yǎng)素需

4、要量的最主要因素之一。攝入不足、體重下降可導(dǎo)致能量消耗代償 性下降。臥床同樣使能量消耗降低。嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗 血癥可引 起能量消耗增加。此外，一般人群攝入的 營養(yǎng)素來源于各種天然食物，在制定一般 人群的每日膳食需要量時，均考慮了食物的儲存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的 影響因素，因此，推薦量往往 高于人體最終的實際攝入量，尤其是維生素和微量 礦 物質(zhì)1,3而特殊營養(yǎng)支持制劑不存在烹調(diào)加工過程,營養(yǎng)素可完全被人體吸收，尤其是腸外營養(yǎng)，缺乏人體自身的調(diào)節(jié)過程， 因此，營養(yǎng)支持營養(yǎng)素 給予量不當(dāng)時，很可能造成營養(yǎng)素過量或過少，導(dǎo)致營養(yǎng)狀 況的進一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和營養(yǎng) 配方組成提供的營養(yǎng)素在體內(nèi)的代

5、謝過 程完全不同，導(dǎo)致營養(yǎng)素的不同生物效應(yīng)，因此喂養(yǎng)途徑和營養(yǎng) 配方組成對營養(yǎng)素 需要量的影響也很大?？傊瑺I養(yǎng)狀況、疾病情況、機體組織器官功 能、藥物及各種治療措施、病 程持續(xù)時間等，均是影響營養(yǎng)素需要量的重要因素。個體化營養(yǎng)評估對 于決定營 養(yǎng)素供給量最有價值。但是，迄今為止,有關(guān)營養(yǎng)素需要量的研究較少，且多數(shù)是 基于生理學(xué)變化的研究，缺乏臨床結(jié)局終點指標(biāo)。證 據(jù)討論能量需要量,需考慮總能量攝入（提供多少千卡或焦耳。WHO 1985年的 報告建議以Scho 2field公式計算基礎(chǔ)代謝值（basal metabolic rate, BMR。經(jīng)國內(nèi)有限 的研 究資料驗證，我國人群的BMR約為

6、Schofield公式計算值的95%1。但個體間BMR存在顯著性差異。決定能量供給量的最直接方1992007成人營養(yǎng)素需求量指南Vol 115No 1111法是直接或間接能量測定1。但是，臨床上能夠常 規(guī)進行個體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀察具 有重要意義。對于接受營養(yǎng)支持的患者來說，補充能量的目的是維持體重，而 不是增加體重；供給量過高可能因過度喂養(yǎng)（over feeding增加臟器負(fù)荷4。從目前有關(guān)臨床患者能量代謝的文獻報告看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或極嚴(yán)重的 敗血癥患者的能量消耗（會增加20%40%4展?fàn)I期 靜脈高營養(yǎng)，

7、性并發(fā)癥。2005臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（提出，即使是 腸痿、燒傷等患者,每天能量攝入量通常不超過 8368kJ （2000kcal 4。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同（參見相應(yīng)適應(yīng)證部分。此外，5個高質(zhì) 量隨機對照研究的系統(tǒng)評價結(jié)果提示圍手術(shù)期相對低熱量攝入6217683168kJ （1520kcal? kg -1? d -1能夠減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間5O討論能量需要量，同時需考慮3大營養(yǎng)素的供 能比例。商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑配方固定，3大營養(yǎng)素的供能比例固定。有關(guān)不同配方的營養(yǎng)制劑適用 于不同 人群的內(nèi)容將在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑章節(jié)中討論 ，本文不予詳述。葡萄糖是血液循環(huán)中重 要的碳水化合物

8、能源，可被機體大部分細(xì)胞利用。葡萄糖是目前唯一在腸 外營養(yǎng)中應(yīng)用的碳水化合物。雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄 糖的轉(zhuǎn) 換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例 增加。大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致過度喂 養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽 汁淤積4, 6。因此，腸外營養(yǎng)必須強調(diào)雙能量來源，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡的 30%50%4。除了供能,脂肪乳劑的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在DR Is中，必需脂肪 酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分 別為總能量的015%110%和310%510%1。每100m l濃度為20%的長鏈脂肪乳劑中，亞麻酸與亞油酸含量分別為10

9、14g (52%和116g (8%。為了保證必需脂肪酸的攝入，完全 禁食患者的脂肪乳 劑供給量應(yīng)不低于012g ? kg -1? d -1中長鏈混合脂肪乳劑的供給量應(yīng)加倍蛋白質(zhì)（氨基酸不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物 質(zhì)的重要底物。因此，每天必須補充一定量的蛋白質(zhì)（氨基酸。成人的氨基酸最 低攝入量為0175g ? kg -1? d-1,我國的蛋白質(zhì)膳食推薦量約11211? kg -1? d -1,高1,因此,需要更高的蛋白質(zhì)1。腸外營養(yǎng)提供018110g kg-1? d -1蛋白質(zhì)可能即可，但個體蛋白質(zhì)需要量的差異大,有些患者需達到210g ? kg -1d-14水和電解

10、質(zhì)生理需要量 是維持生命所必需的。體內(nèi)的水有兩個來源，大部 分是直接由食物提供的 水（包括液態(tài)水和食物所含的水分，另有一小部分 為內(nèi)生 水，即體內(nèi)營養(yǎng)物代謝后產(chǎn)生的水分。根據(jù) 人體每日的水消耗與內(nèi)生水差值，可估 算出成人水 生理需要量約為20002500m I。電解質(zhì)生理需要量 可參考DR Is。由 于臨床患者有導(dǎo)致水和電解質(zhì)額外丟失的各種因素，因此，除考慮生理需要量外， 對接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的患者，都需要監(jiān)測出入 液量、水腫或脫水癥狀體 征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補液量，根據(jù)病情選擇腸內(nèi)或腸外途徑補 充水 和電解質(zhì)。需要指出的是，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑是依據(jù)每日攝入約2000m I營養(yǎng)

11、 制劑可滿足機體營養(yǎng)素需要量來配比礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素含量的。如果 營養(yǎng)支持只能提供機體需要量的 50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入 量就會不足4。維生素與微量元素是人體必需的營養(yǎng)素，參與機體多項代謝與功能，且人體無 法自身合成，需要外源性補充。目前維生素與微量元素的DR Is主要來源于對普 通人群的研究資料，大多維生素與微量元 素均有RN I值（證據(jù)未達到制定RN I值 強度時，則采用A I值。目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方、腸外營養(yǎng)復(fù)合維生素與微量 元素制劑中各組分的含量主要參 照正常人的RN I值。此外，很多維生素與微量元 素有UL值,攝入超過UL值，發(fā)生維生素與微量元素 中毒的

12、危險性顯著上升。在患者出現(xiàn)微量營養(yǎng)素嚴(yán)重缺乏的臨床表現(xiàn)之 前，機體已經(jīng)歷了一系列生化或 生理改變，即所謂亞臨床狀態(tài)需要營養(yǎng)支持的患者幾乎均存在亞臨1994-2007Journal Electronic Publi&liing Hounr中國臨床營養(yǎng)雜志12 February, 2007床狀態(tài)。一方面由于疾病因素導(dǎo)致微量營養(yǎng)素攝入 量降低；另一方面疾病導(dǎo) 致微量營養(yǎng)素消耗增加，即使攝入量達到正常需要量，機體同樣存在營養(yǎng)素 相對 不足。危重患者體內(nèi)維生素和微量元素水平下 降,提示危重患者有必要額外補充 微量營養(yǎng)素，尤其是抗氧化營養(yǎng)素7。有研究顯示，即使接受腸內(nèi)營養(yǎng)的ARDS患者,血漿B胡蘿卜素、a

13、2生育酚等抗氧化營養(yǎng)素水平仍顯著下降8養(yǎng)制劑中含有微量營養(yǎng)素，持患者的維生素E 9，但是，提高免疫功能，。若維生素和微量元素補充過多，尤其是經(jīng)腸道外補 充，可能使攝入量達到UL,而發(fā)生相應(yīng)維生素和微量元 素中毒，因此，迄今未明確 制定危重患者額外補充微量營養(yǎng)素的規(guī)范。但需特別指出的是，2003年美國FDA 調(diào)整了腸外營養(yǎng)維生素制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中維生素B1、B6、C和葉酸的標(biāo)準(zhǔn)有所提高，相當(dāng)于膳食推薦量的兩倍，并要求腸外營養(yǎng)維生素制劑 中增加維生素K 的含量10推薦意見(1確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成分組成、生理功能變化等方面進行個體化評估,制定合理化配方。(B(2大部分住院患者

14、實際能量消耗低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。(C(3在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持來獲得正氮平 衡或氮平衡。(C(4允許性低攝入有利于圍手術(shù)期患者的臨床結(jié)局。(A(5水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需的。(A(6無論對接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的患者，都需監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補液量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑 補充水和電解質(zhì)。(A(7重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前尚無確定性結(jié)論。在合理用 藥的前提下，可依據(jù)FDA 推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需要，調(diào)整部分維生素的劑量。(D1M1,200

15、012葛可佑1中國營養(yǎng)科學(xué)全書M1北京：人民衛(wèi)生出版社，200413 中國居民膳食指南專家委員會1中國居民膳食指南文集論中國居民膳食指南的科學(xué)依據(jù)M1北京：中國檢察出版社,199914Sobotka L. Nutritional support in neonatology M/Bas 2ics in clinical nutrition13rd ed 1Prague:Galen, 2004:425243915V innars E, W il m ore D 1Jonathan Roads Sy mposium Pa 2pers 1H istory ofparenteral nutrition

16、J 1JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(3 :225223216American Society for Parenteral and Enteral Nutriti on 1Guideline for the use of pare nteral and en teral nu triti on in a 2dult and pediatric patie nts J 1JPEN J Pare nter Enteral Nutr, 2002, 26(1Supp l :1S A 2138S A 17Schorah CJ, Dow ning C, Pi

17、ri p itsi A, et al 1Total vitam in C, ascorbic acid, and dehydroascorbic acid concentrations in p las ma of critically ill patients J 1Am J Clin Nutr, 1996, 63(5 :760276518Nels on JF, De M ichele SJ, Pacht ER, et al 1Effect of en 2teral feedi ng with eicosapentaenic acid, 丫 2linolenic acid, and anti oxidantson anti oxidant status in patients with acute resp irat ory distress syn drome J 1JPEN J Pare nter En teral Nutr, 2003, 27(2 :98210419Metnitz PG, Bartens C, Fischer M , et al 1Antioxidant sta 2tus in patients with acute resp ir