糖尿病病歷模板.doc

1、*住院號（ 2327）姓名： *出生地址：湖南長沙性 別：女民 族：漢年齡：5 6歲職 業(yè)：無婚 姻：已婚住址： *入院日期： 2010-11-6聯(lián)系電話： 1*記錄日期： 2010-11-6聯(lián) 系 人：本人院病歷記錄（ 首 頁 ）病史申述者：患者本人主訴：乏力、雙下肢酸脹 2 月?，F(xiàn)病史：患者自訴近 2 月來出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀，曾診斷為“糖 尿病”，未作系統(tǒng)治療，遂來我院住院，今日由門診收治入院。起病以來，患者 精神食欲睡眠一般，無明顯口渴，尿多，消瘦，無胸悶胸痛，無心悸氣促，無耳 鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否認“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳

2、染病史及密切接觸史，否認重大精神創(chuàng)傷史，無重大手術、創(chuàng)傷及輸血史，否認 藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，平時生活起居規(guī)律，家庭條 件可，無其他特殊嗜好。月經(jīng)史： 14 歲/4-5 天/28-30 天 /50 歲。白帶正常，無異味?；橛罚?24 歲結(jié)婚，生育 2子女，愛人及子女均體健。家族史：父母均體健，家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。體 格 檢 查T36.5 C P72 次/ 分 R22 次/ 分 Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自 動體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點及皮

3、疹。全身淺表 淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫，眼球運動自病室：4如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛， 無鼻翼煽動，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無 抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，呼吸自如， 雙側(cè)呼吸運動度對稱，語顫雙側(cè)對稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及 明顯羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm, 未觸及震顫，心界不大，心率72次/分，心音可，律齊，無雜音。腹平軟，無腹 壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性

4、濁音 陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢無畸形， 雙下肢無浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（一）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院診斷：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II級歐陽浪波病室：4首次病程記錄2010 年 11 月 6 日 11:00一、病歷特點：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸脹。3、既往有“糖尿病

5、，冠心病”病史4、體格檢查：體溫36.5 C,脈搏72次/分，血壓110/80mmHg呼吸22次/分, 發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無啰音，心率72次/分, 律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。5、輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（一）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、初步診斷：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II級三、診斷依據(jù)：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點：乏力、雙下肢

6、酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、體格檢查：體溫36.5 C，脈搏72次/分，血壓110/80mmHg呼吸22次/分, 發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無 啰音，心率72次/ 分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。病室：45、血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L , N67, L33 ,HB141G/L。尿常規(guī)“尿糖 2+,黃清， 鏡檢 （一）。 血糖： 14.5mmol/L 。 血 脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L四、擬診討論：患者病情復雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部

7、切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn)血糖增高，可結(jié)合病史、原發(fā)病的癥狀及相關檢查鑒別。五、病例分型：C型六、診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，陪護。2、完善入院相關檢查。3、積極予以預防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。* 寸由病室：4 姓名：*性別：女年齡：56歲病床：152010-11-7 10:00 *副教授查房記錄今隨同*教授一天查看病人，患者訴有全身乏力感，偶感上肢遠端麻木，無 肢體活動障礙、疼痛感，無畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正 常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P 88次/分，BP120/80mmHg神情合作， 自動體位，雙肺呼吸音清，無

8、啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛， 雙下肢不腫。*教授查看病人，依臨床癥狀及實驗室檢查支持入院診斷，囑完 善各項相關檢查，治療上繼續(xù)予以預防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質(zhì) 平衡等對癥支持治療。囑其控制飲食，適當運動。以上已遵照執(zhí)行，繼觀病情。2010-11-810:30今日查看病人，患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，精神，食欲可， 無畏寒，發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP120/80 mmHg P 64次/分,神情合作，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛， 雙下肢不腫。今實驗室回報：BS9.3MMOL/L偏高，但較前明顯下降，說明治療室

9、有效，得力的，腎功能，肝功能+2對E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖 尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復查血糖，注意追查結(jié)果，繼觀病情變 化。*2010-11-911:00今日查看病人，患者一般情況可，無頭昏、乏力感，無明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP140/80mmHg P68次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復查血糖示10.8mmol/L，較前有所偏高，囑患者按時服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴冠，護心，且加用“肺力咳膠囊、復方巖白菜片”止咳化痰及支持治療

10、。病歷記錄（6）頁碼：6病室：4姓名：彭季芳性別:女年齡:56歲病床：152010-11-10 10:00今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無頭痛、頭昏，無明顯 腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便 正常。體查：BP 140/80mmHg P68次/分，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無啰音， 心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉(zhuǎn), 予停病重改二級護理，并囑其加量服用二甲雙胍片以降糖，繼觀。2010-11-13 8:30今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無肢體麻木，無心悸、 胸悶，無畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當

11、控制飲食，二便正常。體查：BP110/80mmHg,P78分，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹軟，無壓 痛。今接實驗室回報：空腹血糖 9.4mmol/L，提示升高，但較前有所下降，說明 治療有效。今患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，請示上級醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑：避受 涼、感冒，適當運動，糖尿病飲食，出院后定期復查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖 藥物劑量，不適隨診。出院記錄姓名*性別：女年齡：55歲入院日期2010年11月6日出院日期：2010年11月13日門診診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級入院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級岀院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級入

12、院時主要癥狀及體征患者因“之力、雙下肢酸脹2月”入院。體格檢查：T 36.5 C, P 72次/分，BP 110/80mmHgR 22次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可， 神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無 啰音，心率72次/分，律齊， 無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。主要化驗結(jié)果血、大小便常規(guī)均正常；BUN Cr，E4A CO2cp勻正常；肝功能+2對半：抗-HBC陽性?？崭寡鞘?9.3mmol/L。特殊檢查及重要會診無。病程與治療結(jié)果（注明手術日期及術式輸血量及搶救情況）完善入院相關檢查，積極予以預防感染、擴冠，護心、降糖、 維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，復查空腹血糖較前下降，患 者病情穩(wěn)疋予以出院。合