血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析

1、血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析 血清轉(zhuǎn)氨酶共有數(shù)十種 ，尤以門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ast)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alt)活性最強(qiáng)。測(cè)定其在血清中的活性是反映肝細(xì)胞變性壞死的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。一、 轉(zhuǎn)氨酶升高的常見(jiàn)病因 健康情況下 alt 以肝細(xì)胞含量最多 ，心肌細(xì)胞次之。肝臟內(nèi) alt含量約為血清中的 100 倍 ，濃度比血清中高 10005000倍。 當(dāng)肝細(xì)胞膜通透性增大時(shí) ，即使沒(méi)有肝細(xì)胞壞死，肝內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶也可由于巨大的濃度梯度而漏入血中 ，因此血清alt活力是肝細(xì)胞損害相當(dāng)敏感的指標(biāo)。 各種類型的肝病、梗阻性黃疸、心力衰竭、傳染性單核細(xì)胞增多癥、瘧疾和傷寒等均是 alt升高的常見(jiàn)病因。

2、 ast在人體各組織細(xì)胞中的含量由高到低依次為心、 肝、骨骼肌、 腎臟和胰腺等。 ast升高的常見(jiàn)病因除了肝病外尚包括：心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、低氧血癥、腎炎、胰腺炎、肺炎、再生障礙性貧血和各種肌病等。 對(duì)于反映肝細(xì)胞損害而言，alt 比 ast 更具特異性。肝源性 ast 升高常伴有alt升高，而單純性或與 alt不相稱的 ast升高應(yīng)積極尋找肝外原因，特別應(yīng)注意有無(wú)心肌或骨胳肌損傷。二、 肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高程度與相應(yīng)病因 不同病因的肝損傷所致轉(zhuǎn)氨酶升高程度各異 ,同時(shí)也應(yīng)注意到轉(zhuǎn)氨酶的升高與肝組織學(xué)損害程度并不完全平行。 重型肝炎時(shí)盡管病情兇險(xiǎn) ，但轉(zhuǎn)氨酶僅有輕度上升或處于正常水平 ，血

3、清總膽紅素則進(jìn)行性升高 ，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(此即 “膽酶分離”現(xiàn)象) ，預(yù)后極差。 輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(低于正常值5倍)幾乎見(jiàn)于各種肝臟疾病。 脂肪肝是其常見(jiàn)病因 ，主要是肝細(xì)胞膜通透性增加所致。 中度轉(zhuǎn)氨酶升高(正常值520倍，2501000 iu)主要病因?yàn)樗幬镄愿螕p傷和病毒性肝炎。 自身免疫性肝炎、wilson病等也常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶中度升高。 藥物性肝損傷所致轉(zhuǎn)氨酶升高常是一過(guò)性的。 病毒性肝炎如果轉(zhuǎn)氨酶活力持續(xù)數(shù)月或半年不降 ，提示病情轉(zhuǎn)為慢性。 除了肝炎病毒外 ，可使轉(zhuǎn)氨酶升高的病毒還有 eb 病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒等 ，而tt病毒和庚型肝炎病毒的致病性尚未確定。轉(zhuǎn)氨酶顯著升高(

4、超過(guò)正常值20倍 ， 1000iu)對(duì)疾病診斷的特異性高于轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。 急性心力衰竭、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭、急性低血壓、大面積燒傷和腦血管意外等疾病可使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺血/缺氧(或稱之為 “缺血性肝炎”) ，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高并伴隨膽紅素及堿性磷酸酶輕度升高 ，偶有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò) 3s ，另外可有乳酸脫氫酶(ldh)顯著升高( 5000iu) 。 藥物和毒物的接觸史是診斷藥物/毒物性肝損傷的重要依據(jù)。事實(shí)上很多藥物可導(dǎo)致肝損傷，所以應(yīng)時(shí)刻警惕藥物性肝損傷的可能。 對(duì)乙酰氨基酚是引起轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的常見(jiàn)藥物之一。在普通成人其劑量達(dá)到 1012g 時(shí)即可引起肝損傷。而對(duì)酒精性肝病患

5、者的致病劑量則要小得多。 其他引起轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的藥物或毒物還有異煙肼、 氟烷和四氯化碳等。同時(shí)需警惕中草藥對(duì)肝臟的損害，已有小柴胡湯引起黃疸伴轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的個(gè)案報(bào)道。 病毒性肝炎也是轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的病因之一。除非急性肝炎，其升高程度不及毒物/藥物性和缺血/缺氧性肝損傷 ，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 另有少數(shù)膽道梗阻患者轉(zhuǎn)氨酶顯著升高 ，往往伴隨右上腹疼痛及惡心嘔吐 ，血清堿性磷酸酶和膽紅素可升高。梗阻解除后轉(zhuǎn)氨酶活力大幅度下降 ，多在12周內(nèi)恢復(fù)正常 ，有助于與病毒性肝炎的鑒別。 自身免疫性肝炎也可有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高 ，可能與肝臟炎癥浸潤(rùn)和缺乏有效治療有關(guān) ，預(yù)后較差。三、 無(wú)癥狀人群中轉(zhuǎn)氨酶升高的常

6、見(jiàn)原因 許多無(wú)癥狀的患者常在體檢和志愿供血篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高 ,往往難以做出明確的病因診斷。 eriednan 等對(duì)100例alt升高的無(wú)癥狀供血員進(jìn)行研究 ，認(rèn)為67%與酒精和肥胖有關(guān) ，而 22%的病人難以做出判斷。delle 等在2166名供血員中發(fā)現(xiàn) ，10.8 % alt升高 ，病因?yàn)檫^(guò)度飲酒(17%)、肥胖(25%)和血脂異常(38%) ，其余沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確病因。 mathiesen等對(duì)150例轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高( 6個(gè)月)而無(wú)明顯癥狀者進(jìn)行肝活檢和血液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純性脂肪肝60例，酒精性肝病12例，非酒精性脂肪性肝炎(nash) 3 例，丙型肝炎 23例，自身免疫性肝炎 2

7、 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化 2 例，12抗胰蛋白酶缺乏癥1例，肝纖維化5例，隱源性肝硬化1例；36例為不明原因性慢性肝炎，另有 5 例為正常肝組織。由此可見(jiàn)，脂肪性肝疾患是無(wú)癥狀人群轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因。 肝組織學(xué)正常者轉(zhuǎn)氨酶升高的可能原因 由于個(gè)體差異在正常值范圍之外 ,實(shí)際上肝臟正常。少數(shù)健康人群的血清 ast可與免疫球蛋白結(jié)合使 ast水平持續(xù)增高。 非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高。bardella 等曾發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高可能由隱匿性乳糜瀉引起。 現(xiàn)有手段尚無(wú)法確定的肝臟疾病。 此外，還需注意環(huán)境等因素的影響 cotrim等對(duì)1500 例無(wú)癥狀的石化產(chǎn)業(yè)工人進(jìn)行健康調(diào)查，有 112 例轉(zhuǎn)氨酶

8、升高，其中 32 例做肝臟活檢，20 例為nash，6 例為病毒性肝炎，5 例為酒精性肝病，1 例為門靜脈血栓形成。將 10 例 nash患者調(diào)離原工作環(huán)境后轉(zhuǎn)氨酶水平和肝組織檢查逐漸恢復(fù)正常。四、 ast/ alt比值在病因及預(yù)后 判斷中的作用 ast/ alt比值有助于判斷肝細(xì)胞損傷的程度及其病因。alt為胞漿酶 ，而 ast除見(jiàn)于細(xì)胞漿(asts)外 ，主要存在于線粒體(astm) 。當(dāng)肝細(xì)胞病變輕微 ，僅有細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，胞漿 ast和 alt釋放入血 ，而線粒體內(nèi) ast依然保存。病變嚴(yán)重時(shí) ，線粒體 ast 也釋放入血，以致血清 ast 升高幅度較alt為大。 兩者正常比值約為

9、 1. 15。大多數(shù)急性肝臟疾病ast/ alt1。若急性肝炎患者 ast 持續(xù)顯著上升而 ast/alt 1 時(shí) ，應(yīng)該考慮到廣泛肝細(xì)胞壞死的存在，提示預(yù)后不良。酒精對(duì)肝細(xì)胞線粒體有特殊損害作用 ，酒精性肝炎時(shí)該比值常大于 2。 1. 慢性酒精中毒患者多有維生素 b6 缺乏 ,而所有轉(zhuǎn)氨酶的輔酶都是維生素 b6 的磷酸酯(磷酸吡哆醛) ，且對(duì)ast更有親和性 ，通過(guò)補(bǔ)充維生素 b6 可使該比值降低到 1左右。2. 慢性病毒性肝炎患者 ast/ alt 多數(shù) 1 常提示并發(fā)肝硬化。3. 肝癌時(shí) ast/ alt 比值明顯增加 ,曾有學(xué)者報(bào)道 50 %肝癌患者 3. 0 ,肝硬化時(shí) 3. 0僅占

10、 12 % ,并且肝癌病程越長(zhǎng) ,比值越高。 ast/ al t比值升高亦見(jiàn)于急性 wilson病。wilson病時(shí) ast/ alt 4 ，高度提示暴發(fā)性 wilson肝炎。 心肌梗死時(shí)血清 ast升高 ,alt多數(shù)正常 ，ast/ al t 1。若合并 alt 明顯升高 ，應(yīng)考慮存在缺血性肝炎。 ast/ alt 1 還見(jiàn)于阻塞性黃疸、 膽道炎癥和各種肌病等。 對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶顯著增高的患者 ，ast/alt 比值對(duì)判斷疾病的預(yù)后有較高的價(jià)值。 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì) 58 例轉(zhuǎn)氨酶顯著增高者進(jìn)行疾病預(yù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn) ast/ alt 1 則達(dá) 91. 30 %。五、 影響轉(zhuǎn)氨酶水平的因素 1.血清轉(zhuǎn)氨酶活力的測(cè)定常用分光光度計(jì)測(cè)定法及光電比色計(jì)測(cè)定法 ,兩者結(jié)果相近。2.操作過(guò)程、個(gè)體差異和生活習(xí)慣也會(huì)影響轉(zhuǎn)氨酶水平。3.健康成年男性轉(zhuǎn)氨酶水平略高于女性；年齡的影響則相對(duì)較小。 al t 與肥胖有密切關(guān)系 ，ramesh 等按體重指數(shù)(bmi)將 1028 名健康人群分為4 組( 20 ,20. 125 ,25. 130 , 30) ,各組平均 al t水平分別為 19. 35 ，27. 63 ，40. 79 和54. 41。 過(guò)度飲酒者轉(zhuǎn)氨酶可升高 ,而經(jīng)常喝咖啡則能降低 al t水平。 過(guò)度疲勞、 劇烈運(yùn)動(dòng)等亦可致轉(zhuǎn)